Механизм повреждения области голеностопного сустава

Студент должен знать механизм переломов области голеностопного сустава. Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, состав­ляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство слу­чаев.

Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две

группы:

- пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукнионно-эверсионноротационные;

- супинационно-аддукциониые, или супинационно аддукционно-иверсионно-ротационные.

Студент должен знать механизм пронационно-абдукционных перело­мов лодыжек, когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнару­жи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома ло­дыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную ло­дыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости. При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и со­ответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (выви­ху) стопы кнаружи - перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторвать­ся, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тя­желых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость мо­жет вклиниться между обеими берцовыми костями, - происходит цент­ральный вывих стопы.

Если происходит эверсия и ротация стопы, т.е. ее чрезмерное выво­рачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малобер­цовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются меж­берцовые связки (перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости тре­угольной формы (перелом Фолькмана). При этом механизме всегда про­исходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих или вывих стоны кнаружи.

Студент должен знать, что если одновременно с эверсией и ротаци­ей стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначитель­ный кусок или значительная часть - треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехглавой мышцы голени может произойти подвывих или вывих стоны кзади.

Студент должен знать механизм супинационно-аддукционных пере­ломов лодыжек, которые происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте се кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подво­рачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыж­ку на уровне голеностопного сустава или ее верхушку. Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направле­ние. При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может от­колоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края боль­шеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большебер­цовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы - кнутри и кзади.

Студент должен знать, что если при пронационно-абдукционном и супипационно-аддукционном механизмах травмы происходит разгиба­ние стопы, тем более резкое, может отломиться передний край больше-берцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обра­щенной кверху; возможно смешение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди.

Студент должен знать, что в 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в ос­тальных случаях встречаются смешение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы.

Классификация повреждений голеностопного сустава

Студент должен знать классификацию переломов и переломо-выви-хов области голеностопного сустава. Они могут быть представлены сле­дующей схемой.

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

3. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков - попе­речные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма пере­лома: пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы.

5. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повре­ждения - пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

6. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм трав­мы - пронация или супинация - определяется по плоскости (линии) пе­релома отломков.

7. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы.

• Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвыви­хом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцо­вого синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих сто­пы. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вы­вих стопы кнутри. Перелом типа Малъгеня. Механизм травмы - супи­нация и аддукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кос­ти, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Дюпюитрена. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Мезоннева. Механизм травмы -пронация и абдукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижцей трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Фолькмана. Механизм травмы -пронация и абдукция стопы.

• Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцо­вой кости, подвывих или вывих стоны кзади, кнаружи и кзади - перелом Потта. Механизм травмы - пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы).

• Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней тре­ти, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцо­вой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади - перелом Десто. Механизм травмы - пронация, абдукция, иверсия и сгибание стопы.

• Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом пе­реднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы - супинация, аддукция и разгибание стопы.

8. Эпифизеолиз дистального конца голени (детский и подростковый возраст).

• Эпифизеолиз "чистый" - отделение эпифиза по линии роста.

• Остеоэпифизеолиз - отделение эпифиза с участком метафиза большеберцовой кости. Эпифиз смешается кзади и латерально. Механизм травмы: прямая травма и непрямая - компрессия в сочетании с прона­цией или супинацией стопы.

Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава

Студент должен знать клинику и симптоматологию переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.

Студент должен помнить, что ни анамнез, ни клинические симптомы, ни данные осмотра и пальпации, исследуемые очень тщательно и очень опытными травматологами, не дают обычно полного представления о тех изменениях в голеностопном суставе, которые произошли во время травмы. Повреждения в этой области могут оказаться и относительно простыми, как перелом наружной лодыжки без смешения, так и очень слож­ными, как переломо-вывихи. Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сус­тава, изолированные переломы лодыжек, переломы лодыжек со сме­щением и переломо-вывихи - очень трудно.

Больные могут жаловаться на боли в области поврежденной лодыж­ки или в голеностопном суставе. Обычно при осмотре отмечается припухлость в области лодыжки или отек области голеностопного сустава, под­кожная гематома в области лодыжек и боковых поверхностей пяточных костей (цвет гематомы может быть багрово-синим), резкая болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе из-за болезненности.

Чем значительнее повреждение связок голеностопного сустава, сме­шение лодыжек и стопы, тем больше гематомы и отек. Окружность ко­нечности на уровне голеностопного сустава может быть значительно уве­личена по сравнению со здоровой стороной, ткани деревянистой плот­ности, из-за значительного отека лодыжка не контурируется.

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но их амплитуда очень маленькая, пассивное отведение и приведение стопы вы­зывает сильную боль, а активные движения вообще невозможны. При пальпации наибольшая болезненность определяется на 1,5-2 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 2-3 см выше верхушки наружной лодыжки. Сильные боли в области лодыжек вызывает сжатие голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети - так называемый "симптом иррадиации".

Студент должен знать клиническую картину различных вариантов переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.