II. Контроль исходного уровня знаний студентов и их самостоятельной подготовки (опрос, программированный контроль)

Переходя к конкретному изложению методики обследования боль­ных, студент должен знать, что она основывается на хороших знаниях пропедевтики с учетом специфических особенностей травматологии и ор­топедии.

Выясняя жалобы больного, студент указывает все жалобы без разде­ления их на основные и второстепенные. Каждую жалобу студент под­робно описывает, описывает также время появления жалоб, с чем связа­но их появление, ухудшение состояния при изменении погоды, времени суток.

При 'анализе жалоб больного студенту следует помнить, что локали­зация боли не всегда соответствует области повреждения (или заболева­ния) опорно-двигательной системы. Например, боли в проекции коленного сустава при патологи в тазобедренном; боли в руке, в проекции сердца при шейном или грудном интервертебральном остеохондрозе и т.п.

Студент должен знать, что для больного с травмой полный анамнез заключается в ответе на следующие вопросы:

1. Что случилось?

2. Где случилось - на работе, дома, на улице, во время занятия спортом?

3. Когда произошла травма - дата, час?

4. Каким образом произошло повреждение, что необходимо для вы­яснения механизма травмы?

5. Характер первой помощи и условия транспортировки в лечебное учреждение.

При ортопедических заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы студент подробно в хронологическом порядке дол­жен выяснить у больного и описать возникновение, течение и развитие болезненного процесса, от его первых проявлений до момента обследо­вания куратором.

При врожденных заболеваниях опорно-двигательной системы необ­ходим подробный опрос для установления наследственного фактора. Дня выяснения происхождения некоторых ортопедических заболеваний студенту нужно знать, как протекала беременность у матери, какая она по счету, были ли самопроизвольные аборты. Необходимо выяснить, была ли асфиксия у плода во время родов, обнаружены ли патологические из­менения у ребенка сразу после рождения или они появились и были об­наружены позже (когда).

При статических деформациях студент должен выяснить время появ­ления первых признаков декомпенсации, ее характер, например быстрая утомляемость. Студент должен осведомиться, как передвигается больной, пользуется ли костылями, в состоянии ли обслуживать себя. При дефор­мации стоп студент должен осмотреть обувь больного, чтобы обратить внимание на ее деформацию - места снашивания, сбивает ли больной подошву или каблук, наружный или внутренний край обуви.

При воспалительных заболеваниях (остеомиелит) студент должен выяснить характер процесса, его начало и течение - острое или посте­пенное, длительное (хроническое), по возможности характер температур­ной кривой, обширность поражения - множественное или одиночное поражение костей, суставов, узнать, какое лечение проводилось.

Преподаватель может напомнить студенту слова P.P. Вредена о том, что "искусство собирания анамнеза заключается в умелом отбрасывании всего ложного, второстепенного и извлечении достоверных сведений, способствующих правильному установлению диагноза".

Приступая к обследованию больного студент должен помнить, что клинический метод исследования больного является основным для уста­новления диагноза. Студент должен знать, что основным правилом осмот­ра больного является его полное обнажение, что предохраняет от неиз­бежных ошибок, таких, как просмотр основного заболевания, и дает воз­можность сравнения со здоровой стороной, изучения влияния основного заболевания на всю статику больного и выявления компенсаторных искривлений.

Студент должен знать, что осмотр должен быть сравнительным -путем сравнения больной части с симметричным здоровым отделом туло­вища и конечностей. Осмотр проводится в положении стоя спереди, сза­ди и в профиль, в движении и в горизонтальном положении (лежа).

При осмотре спереди обращают внимание на положение головы, шеи, уровень надплечий, форму живота, форму грудной клетки, уровень передних подвздошных остей, что может свидетельствовать о наклоне таза и взаимоотношении его с нижними конечностями, симметрию верх­них и нижних конечностей.

Осмотр сзади дает возможность судить о положении лопаток, распо­ложении остистых отростков, о форме грудной клетки, о состоянии треугольников талии - треугольный просвет между внутренней поверх­ностью опушенных рук и туловищем с вершиной на уровне талии, о строении верхних и нижних конечностей сзади, а также о наклоне таза и вза­имоотношении с нижними конечностями.

Осмотр в профиль дает представление о состоянии изгибов позво­ночника, о наклоне таза, о взаимоотношении его с нижними конечностя­ми, о профиле грудной клетки, живота, об углах сгибания в верхних и нижних конечностях.

При общем осмотре больного студент определяет:

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое, состояние шока, терминальное, атональное.

2. Сознание - ясное, сомноленция, сопор, кома.

3. Наличие алкогольного опьянения с описанием клинических при­знаков опьянения.

4. Положение больного - активное, пассивное, вынужденное. Пас­сивное положение характеризуется неподвижностью больного (принима­ющего вид мертвого тела: голова и конечности свешиваются в силу тя­жести - АЛ. Мясников). Пассивное положение может касаться всего те­ла или какой-либо конечности и всегда указывает на тяжесть поврежде­ния - тяжелые ушибы, переломы (при переломе шейки бедра поврежден­ная конечность пассивно ротирована кнаружи), параличи, бессознатель­ное состояние.

Вынужденное положение также может быть у всего туловища или

отдельной конечности:

- при выраженном болевом синдроме - щадящая установка конеч­ности, положение на спине при переломах позвоночника, полусидящее положение при травме груди, анталгические позы при остеохондрозе по­звоночника;

- в результате морфологических изменений в тканях - контракту­ры или анкилозы;

- компенсаторные установки, обычно вдали от пораженного участ­ка.

Студенту необходимо помнить!

Вынужденное положение больной может при определенном уси­лии изменить, из пассивного положения активно вывести конеч­ность или туловище нельзя.

5. Характер телосложения и питания - нормостенический, астени­ческий, гиперстенический, ожирение, кахексия.

6. Осанка - нормальная, плоская спина, круглая спина, сутулая спина.

7. Кожные покровы - цвет (обычный, смуглый, бледность, цианоз, желтушность, землистый, розовый), наличие пигментации и депигментации, их локализация, петехиальные высыпания, их локализация, влаж­ность или сухость кожных покровов.

8. Наличие рубцов на коже, их локализация, размеры, вид рубца, цвет, подвижность, болезненность, келоидпые рубцы, тонная гранулема.

9. Кровоизлияния на коже - локализация, размеры, окраска, коли­чество, характер.

10. Свищи на коже, трофические изменения кожи - окраска, блеск, пигментация, толщина складок, температура, потоотделение, эластич­ность, сухость, наличие язв, пролежни, их локализация, размер.

11. Подкожная клетчатка - умеренное, слабое, чрезмерное развитие.

12. Наличие отеков, их локализация (конечности, лицо), распростра­ненность (общие - анасарка, местные), выраженность (пастозность, уме­ренные или резко выраженные отеки).

13.Лимфатические узлы - локализация пальпируемых узлов, их ве­личина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающей клетчаткой, состояние кожи над ними.

14.Описание органов по системам. Системы органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовая, эндокринная и нервная систе­мы описываются по традиционным схемам обследования, изучаемым сту­дентами на соответствующих кафедрах. Если из анамнеза известно о за­болевании какой-либо системы, она описывается более подробно. При повреждении какой-либо из перечисленных систем ее описание вносится в описание места повреждения - status localis.

Система органов дыхания

Дыхание через нос - свободное, затрудненное с одной или с двух сторон, отделяемое го носа, его характер, носовое кровотечение. Голос – громкий, тихий, чистый, сиплый, афония. Кашель, мокрота, кровохарка­нье, боли в груди, одышка, удушье.

Грудная клетка - форма, симметричность, деформация.

Дыхание - тип (верхнереберный, нижнереберный), асимметричность дыхательных движений, глубина, ритм дыхания, число дыханий в минуту.

Пальпация грудной клетки - резистентность грудной клетки, место и степень болезненности.

Перкуссия - сравнительная и топографическая, верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего края легких, притупление перку­торного звука, тупой легочный звук, тимпанит.

Аускультация - основные дыхательные шумы над симметричными отделами легких, везикулярное дыхание: ослабленное, усиленное, жест­кое, бронхиальное, отсутствие дыхания, побочные дыхательные шумы -хрипы, крепитация, шум трения плевры, их локализация, бронхофония.

Система органов кровообращения

Одышка, удушье, ощущение сердцебиения, перебои в ритме, отеки, боли в области сердца.

Осмотр и пальпация - выпячивание и пульсация в области сердца и крупных сосудов, сердечный и верхушечный толчок, эпигастральная пульсация, дрожание в области сердца.

Перкуссия - границы сердечной тупости.

Аускультация - тоны и шумы сердца.

Исследование пульса на лучевых артериях - частота, наполнение, напряжение.

Артериальное давление (АД) на плечевой артерии в мм рт. ст.

Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конеч­ностей. Уплотнение и болезненность вен.

Система органов пищеварения

Аппетит - сохранен, понижен, повышен, извращен, жажда, жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, боли и другие дискомфортные ощущения в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, геморрой, стул.

Состояние губ, десен, зубов, языка, зева, миндалин, глотки.

Осмотр живота - форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, тонус брюшных мышц, асцит.

Пальпация живота - болезненные области, напряжение мышц брюш­ной стенки, мышечная защита, перитонеальные симптомы, расхождение мышц живота, пальпация желудка, кишечника, печени.

Перкуссия живота - характер перкуторного звука, наличие свобод­ной жидкости, сохранение или отсутствие печеночной тупости.

Исследование печени - верхние и нижние границы, пальпация: со­стояние края, поверхности, болезненность. Исследование селезенки.

Аускультация живота - выслушивание перистальтики кишечника, сосудистые н кишечные шумы.

Пальцевое исследование прямой кишки - состояние сфинктера, на­полнение ампулы пряной кишки, состояние стенок ампулы прямой киш­ки, консистенция каловых масс, наличие крови, слизи; трещины сфинк­тера, геморроидальные узлы.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание днем, ночные дизурические расстройства, боли в области почек, цвет мочи, отеки. Осмотр и пальпация поясничной области - припухлость, сглажен­ность контуров поясничной области, пальпация почек, болезненность при пальпации, симптом Пастернацкого.

Осмотр и пальпация надлобковой области - выбухание надлобковой области, уровень расположения дна мочевого пузыря при его увеличении, болезненность при его пальпации, наличие кровоподтеков на коже промежностей, Мотовка, яички, предстательная железа. Менструации, бели,

Нервная система

Сознание, головная боль, головокружение - при ходьбе, при изме­нении положения головы, в покое.

Состояние психики - работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера - особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, настроение - ровное, спокойное, при­поднятое, подавленное, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория, суицидальные мысли, намерения.

Галлюцинации - слуховые, зрительные, обонятельные.

Исследование черепно-мозговых нервов - острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движения глазных яблок, косоглазие; зрачки - их величина, симметрия, фоторсакция; симметричность носогубных складок, положение языка, расстройство глотания, дисфагии

Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симпто­мы Кернига, Брудз1шского.

Рефлекторная сфера - кожные рефлексы: брюшные, кремастерные, роговичные, глоточный, сухожильные рефлексы с верхней конечности трехглавая. двуглавая и лучевая мыгады, с нижней конечности - собствен­ная связка надколенника, ахиллово сухожилие, подошвенная поверхность.

Двигательная сфера - активные движения головы, туловища, конеч­ностей, наличие параличей, парезов, их локализация, характер (корковые, подкорковые, мозжечковые, корешковые), сила, тонус мышц; характер походки - обычная, атаксия, паретическая; устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга), пальценосовая и коленно-пяточная пробы; судороги тонические и клонические, экстен-зионные судорога - горметония, фибриллярные подергивания, дрожание - тремор.

Чувствительная сфера - нарушение тактильной, болевой чувстви­тельности, глубокое мышечное чувство, парестезии, анестезия, симптомы натяжения.

Патологические рефлексы - симптом Бабинского, Россолимо.

Речь - чистая, смазанная (дизартрия), афазия - моторная, сенсорная.

Зрение, глазное дно, экзофтальм, птоз, миоз, мидриаз, слух.

Исследование места повреждения - slants localis

Клиническое исследование места повреждения (заболевания) вклю­чает.

1. Осмотр.

2. Ощупывание - пальпация.

3. Выслушивание - аускультация.

4. Выстукивание - перкуссия.

5. Изучение периферического кровообращения и неврологических расстройств в конечностях.

6. Определение амплитуды движений в суставах.

7. Измерение длины и окружности конечностей и розничных де­формаций шеи, грудной клетки, спины.

8. Определение мышечной силы.

9. Исследование функций опорно-двигательной системы,

10. Рентгенологическое исследование места повреждения (заболева­ния).

11.Дополнительные методы исследования: биомеханическое иссле­дование, артроскопия. пункция сустава или кости, электрофизиологическое исследование, осциллография, радионуклидная диагностика, а также лабораторные методы исследования крови и мочи.

В процессе обучения студент будет обследовать больных с поврежде­ниями или заболеваниями конечностей, позвоночника, таза, головы, груд­ной клетки, живота, тазовых органов. Каждое повреждение и заболева­ние имеет свои особенности физикального исследования. Поэтому для каждой локализации эти особенности будут методически изложены в со­ответствующем разделе, Переломы длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей

Клинические признаки перелома.

• Боль - возникает сразу после перелома, бывает постоянной и строго локализованной, усиливается при движении и успокаивается при покойном положении, типичным является усиление боли при сгиба­нии кости по оси - боль от сгибания. Боль не всегда является решающим симптомом перелома, так как она бывает и при ушибах, растяжениях, разрывах связок и мыши, что следует учитывать при распознавании пере­лома (относительный симптом). Отсутствие боли не исключает перелом.

• Нарушение функции - больной после травмы не может встать на ногу, не может владеть рукой. Но этот симптом не всегда является ти­пичным симптомом перелома (относительный симптом).

• Деформация конечности или ее сегмента в области перелома – укорочение конечности в результате смешения отломков и увеличение окружности, что связано с наличием травматического отека, кровоизлия­нием в области перелома, смещением костных отломков.

Первичная деформация контуров конечности - укорочение, изгиб под углом, неправильное положение (нарушение продольной оси конеч­ности) - зависит от степени смещения отломков. Однако с течением вре­мени, прошедшего с момента перелома, деформация конечности изменя­ется, так как к первичной деформации присоединяется вторичная дефор­мация, вызванная нарастанием травматического отека, увеличением кро­воизлияния, имбибированием мягких тканей кровью, асептическим вос­палением и резким увеличением окружности сегмента или всей конечно­сти в 1,5-2 раза.

Однако нужно помнить, что деформация может появиться и при по­вреждении мягких тканей вследствие кровоизлияния, травматического отека, воспалительного экссудата (относительный симптом).

- Патологическая подвижность отломков на протяжении кости яв­ляется патогномоничным (абсолютным) признаком перелома. Бывает хо­рошо выражена при диафизарных переломах, менее выражена и может отсутствовать при переломах эпифизов и метафизов.

- Крепитация костных отломков - шум трения костных отломков, что может ощущать и сам больной, является другим патогномоничным (абсолютным) признаком перелома.

Помнить! Специально выявлять симптомы крепитации и пато­логической подвижности не следует, так как больному наносит­ся дополнительная травма, усиливается боль, при этом могут быть повреждены сосуды, нервы, возможно также вторичное смещение костных фрагментов.

- Смешение костных фрагментов представляет собой важный кли­нический симптом при большинстве переломов и позволяет во многих случаях моментально поставить диагноз.

Классическими видами смещения являются:

- смещение под углом или по оси, - ось костей подвергается изги­бу на месте перелома;

- боковые смешения (смещения по ширине) - расхождение отлом­ков кости в стороны в направлении поперечника кости, оси обоих от­ломков располагаются рядом друг с другом;

- смещение по длине, когда один отломок скользит вдоль другого в направлении длинника кости, что может привести к значительному уко­рочению конечности;

- ротационное смещение, или смещение но периферии, когда про­исходит поворот одного отломка, обычно периферического, вокруг своей оси так, что оси вращения двух соседних суставов развернуты в противо­положные стороны.

Осмотр.

При осмотре можно увидеть:

1. Кровоизлияние в мягких тканях - распространенность, окраска, фи перелома конечностей характерны кровоподтеки на коже в виде по­нос - vibices, появляющиеся на дорсальной поверхности конечности, особенно при переломах бедра и голени, через несколько дней после травмы, но мере инфильтрации кровью мягких тканей.

2. Отек мягких тканей - натяжение кожных покровов, их напряже­ние, блеск кожи, эпидермальные пузыри или морщинистость кожи при спадении отека.

3. Рана - локализация ее, размер в сантиметрах, характер (резаная, колотая, ушибленная, рубленая, рваная, укушенная), состояние краев раны (степень воспаления), характер загрязнения раны, повреждение подкожной клетчатки, мышц, кровоснабжение лоскута при скальпиро­ванных ранах.

Раны при открытых переломах:

- первично открытые переломы - целость кожи и подле­жащих мягких -тканей нарушается под влиянием внешней силы, вызвав­шей перелом;

- вторично открытые переломы - образуются вследствие прокола мягких тканей и кожи концом костного отломка изнутри или вследствие постепенно развившегося некроза кожи в зоне закрытого пе­релома и последующего обнажения отломков кости;

- огнестрельный перелом - особый вид открытых перело­мов, характеризующийся специфической патологоанатомической и кли­нической картиной, течением, исходами (изучается в курсе военно-поле­вой хирургии).

При описании ран при открытых переломах длинных трубчатых костей удобно пользоваться классификацией А.В. Каплана и О.Н. Марко­вой, в которой выделены 10 основных типов открытых переломов. Клас­сификация учитывает:

а) размеры раны:

I - точечные или малые - 1,5см,

II - средние - 2-9 см,

III - большие - от 10 см и более,

IV - крайне тяжелые, с нарушением жизнеспособности конеч­ности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов - артерий);

б) характер повреждения кожи, подкожной клетчатки, мышц:

А - легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность тканей не нарушена или мало нарушена, например по­вреждение, возникающее от разрыва или "лопанья";

Б - повреждение мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, обычно это ушибленные или рваные раны;

В - повреждение мягких тканей тяжелое, жизнеспособность их на значительном протяжении нарушена, что имеет место при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.

4. Патологическая установка - конечность больного в вынужденном или пассивном положении, что может быть обусловлено патологическим процессом в суставе (сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедрен­ном суставе, сгибательные контрактуры в коленном, локтевом суставах и т.д.) или переломами костей конечностей (например, наружная ротация нижней конечности).

5. Изменение оси конечности наблюдается при боковых искрив­лениях на протяжении диафиза или в суставах.

В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней ко­нечности проходит через переднюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый палец стопы.

Если эти точки нельзя соединить между собой, имеется искривление конечности во фронтальной плоскости:

- варусное искривление, когда угол открыт кнутри;

- вальгусное искривление, когда угол открыт кнаружи.

6. Нарушение взаимного расположения суставных концов наблюда­ется при вывихах.

7. Втяжение кожи в области перелома.

Пальпация (ощупывание).

Пальпацию проводят всей кистью, концами пальцев или концом П пальца. Пальпация может проводиться одной рукой и бимануально. Пальпацию проводят также надавливанием и постукиванием.

При пальпации определяют:

1. Изменения кожной температуры путем сравнения с этим же сег­ментом здоровой конечности.

2. Местную болезненность - поверхностную и глубокую, разлитую или ограниченную, что может указывать на перелом кости.

3. Состояние кожных покровов - влажность, сухость, бугристость, смещаемость кожи, ее втяжение над областью перелома.

4. Западение, уплотнение мягких тканей.

5. Хруст при движениях в суставах, костная крепитация при дви­жениях отломков сломанной кости, наличие газа в мягких тканях,

6. Подвижность костных отломков на протяжении кости.

Студенту необходимо помнить!

Последние два симптома можно проверять только при крайней необходимости, так как проверка их причиняет дополнительные боли и может нанести дополнительную травму.

7. Определение боли в области перелома при поколачивании по оси конечности - по пяточной кости, по надколеннику, по локтевому от­ростку и др.

Аускультация (выслушивание).

Аускультация при переломах костей применяется сравнительно ред­ко при явной клинической картине перелома. При аускультации к кост­ному выступу одного из отломков прикладывают фонендоскоп, по друго­му костному выступу или кости наносят легкие удары - как при перкуссии. Отсутствие передачи звука указывает на перерыв его проводимости, т.е. на перелом. Восстановление проводимости звука по диафизу кости дает возможность судить о наличии и степени консолидации перелома.

Перкуссия (выстукивание).

В диагностике переломов метод применяется сравнительно редко.

Изучение периферического кровообращения конечности.

Циркуляторные расстройства при переломах встречаются довольно часто и могут быть следствием рефлекторное спазма сосудов, сдавленна сосудов гематомой, контузии артерии и тромбоза со стороны поврежден­ной интимы артерии и (реже) прямого или непрямого ранения артерий и вен костными отломками.

Для нарушения периферического кровообращения характерно:

1. Бледность кожных покровов - резкое нарушение артериального кровоснабжения.

2. Синюшная окраска - недостаточное насыщение кислородом ар­териальной крови, или венозный стаз.

3. Изменение кожной температуры - похолодание конечности.

4. Отсутствие или ослабление периферической пульсации на луче­вой артерии и артериях стопы.

5. Онемение конечности, снижение или исчезновение чувствитель­ности.

6. Ограничение движений или паралич.

Изучение иннервации конечности.

Неврологические расстройства (выпадения) могут возникнуть вслед­ствие перерастяжения нервов, кровоизлияния в них, артериального спаз­ма и ишемии, отека, сдавления гематомой, сдавления между отломками, прямого травматического разрыва.

Могут возникнуть следующие расстройства:

• Нарушения чувствительности в зоне иннервации периферических нервов конечности - лучевого, локтевого, срединного (верхняя конеч­ность), седалищного, малоберцового (нижняя конечность).

• Нарушение двигательной функции. Выпадение двигательных во­локон выражается в утрате функции определенной мышцы, при этом для каждого нерва образуется типичное порочное положение. Лучевой нерв - повисшая кисть, отсутствует разгибание кисти и отведение I пальца. Сре­динный нерв - "кисть молящегося": отсутствие сгибания в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах П-3 пальцев и межфаланговом суставе I пальца; "кисть обезьяны" - паралич мышц большого ладон­ного возвышения ведет к порочному положению I пальца, он остается в той же плоскости, что и остальные пальцы; потеря чувствительности в области трех с половиной пальцев (I-II-IH) по наружной части. Локтевой нерв - "птичья лапа": отсутствует захват между IV-V пальцами. Ма­лоберцовый нерв - стопа в положении эквинуса, шлепающая "петушья походка". Седалищный нерв - паралич всех мышц ниже коленного сус­тава с полной потерей чувствительности.

Исследование функции опорно-двигательной системы.

Опенка функциональных возможностей опорно-двигательной систе­мы производится путем наблюдения над тем, как больной стоит, ходит, садится, встает, надевает обувь, выполняет привычную для него работу. Это исследование не производится при наличии перелома, а осуществля­ется у больных с заболеваниями опорно-двигательной системы или после перенесенной травмы.

При исследовании функции конечности при переломе исследующий должен убедиться, что любая попытка движения конечностью вызывает боль в месте перелома.

Студент должен знать, что ортопедические больные с заболеваниями опорно-двигательной системы или с последствиями ее повреждения при обследовании стоя стоят прямо па выпрямленных ногах, сдвинув пятки вместе, а дистальные отделы стоп отводят кнаружи, свободно опустив руки. При этом студент должен обратить внимание на все линии и кон­туры головы, шеи, туловища, конечностей. Определяется осанка боль­ного.

а. Осанка больного.

Осанка человека определяется положением таза, изгибами позвоноч­ного столба и положением головы по отношению к туловищу.

Норма - три физиологических искривления позвоночного столба в сагиттальной плоскости: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз. Нормальная осанка человеческого тела имеет следующие призна­ки (P.P. Вреден), хорошо определяемые при осмотре больного стоя спе­реди, сбоку и сзади:

- одинаковые симметричные очертания шейно-плечевых линий;

- одинаковый уровень стояния углов лопаток;

- симметричность треугольников талии, образованных боковой по­верхностью туловища и внутренним краем верхних конечностей;

- правильная линия физиологических искривлений позвоночного столба;

- срединное положение линии остистых отростков позвонков. Нарушения осанки (искривление позвоночного столба в сагитталь­ной плоскости) следующие:

- плоская спина - физиологические изгибы позвоночного столба уплощены;

- круглая спина - физиологические изгибы позвоночного столба резко усилены (при двухстороннем врожденном вывихе бедер, сгнбательных контрактурах в тазобедренных суставах);

- сутулая спина (кифоз) - равномерное искривление позвоночного столба в грудном отделе выпуклостью кзади, плечи опушены кпереди, живот выдается вперед (например, при рахите).

Студенту необходимо также знать, что возможно патологическое ис­кривление позвоночного столба во фронтальной плоскости - сколиоз. При осмотре больного стоя студент должен определить ось позвоночного столба па глаз, затем попросить больного пригнуть подбородок к грудной клетке и сделать наклон вперед, обращая внимание на изменение оси позвоночного столба. При сколиозе начальной степени в этом положении выявляется степень искривления того или иного отдела позвоночного столба. Бывает искривление вправо или влево в грудном отделе (грудной сколиоз), в поясничном отделе (поясничный сколиоз), в [рудном и пояс­ничном отделах одновременно - смешанный, грудопоясничный сколиоз, его еще называют S-образным, - позвоночник искривляется в грудном от­деле вправо, а в поясничном отделе влево, или наоборот.

При осмотре больного стоя студент должен определить оси верхних и нижних конечностей, обратив внимание па взаиморасположение сег­ментов конечности (контрактуры), положение таза (наклон вперед, пере­косы во фронтальной плоскости), измерить окружность конечностей, длину их, амплитуду движений в суставах конечностей, силу мышц.

б. Оси конечностей.

Ось верхней конечности проходит через акромиальный конец клю­чицы, центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локте­вой кости: в пронированном положении руки ось падает на второй палец кисти, в супипированном положении - на четвертый палец.

Ось нижней конечности:

- во фронтальной плоскости проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника, первый палец стопы - линия Микулича;

- в сагиттальной плоскости проходит через середину большого вертела к наружной лодыжке - линия Брюкке.

Нарушение оси конечности может быть следствием искривления диафизарных и эпиметафизарных отделов костей, а также изменения пра­вильных взаимоотношений суставных поверхностей. Искривление оси конечности может произойти кнаружи (вальгусная деформация) и кнутри (варусная деформация). Искривление оси конечности в сагиттальной плоскости приводит в образованию угла, открытого кпереди (антекурва-ция), кзади (рекурвация).

в. Длина конечностей {укорочение).

Студент может измерить длину конечности двумя способами: мето­дом сравнения и сантиметровой лентой.

А. Метод сравнения. Верхняя конечность:

* Длина плеча - руки сгибают под прямым углом а локтевых сус­тавах; но положению локтевых суставов при осмотре сзади определяют их соответствие или несоответствие.

* Длина предплечья - оба локтя ставят на стол, придают предпле­чью и кистям положение супинации; по расположению шиловидных от­ростков и концов пальцев определяют соответствие или несоответствие предплечий.

Нижняя конечность:

* Длина бедра - в горизонтальном положении больного на спине его ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и по расположе­нию уровней коленных суставов определяют несоответствие длины правого и левого бедра.

^ Длина голеней - больной садится на край стула, опустив голени вниз, по сопоставлению длины каждой голени можно увидеть соответст­вие длины правой и левой голени.

Б. Измерение сантиметровой лентой.

Приступая к измерению длины конечностей сантиметровой лентой, студент должен знать, что существуют три вида укорочения:

1. Истинное, или анатомическое (абсолютное), укорочение - умень­шение анатомической длины кости, сегмента, что может быть следствием неправильно сросшихся переломов, особенно в случаях смешения по длине и под углом, при разрушении эпифизов с последующим нарушени­ем роста кости в длину.

2. Относительное, или дислокационное, укорочение - происходит при нарушении взаиморасположения между суставной головкой и сустав-вой впадиной (вывихи) и при смешении суставных концов конечностей (перелом проксимального конца бедренной кости).

3. Функциональное, или кажущееся, укорочение - наступает за счет фиксированной патологической установки в одном или нескольких сус­тавах вследствие перенесенной травмы или заболевания (контрактура или анкилоз сустава в порочном положении).

При измерении длины конечностей и туловища сантиметровой лен­той студент должен помнить, что измерение производится при одинако­вом положении исследуемых частей тела, исходными точками для опре­деления длины служат наиболее лето прощупываемые костные выступы, хорошо видимые на глаз. Прижимать сантиметровую ленту следует не очень сильно, чтобы не сместить кожу относительно кости; ленту нужно натягивать равномерно и полностью, не допуская ни малейшего провиса­ния ее.

При измерении длины конечности больного нужно правильно уло­жить: конечности располагаются строго симметрично, па каждой конеч­ности избирают по две симметричные точки, таз не должен быть пере­кошен, а линия, соединяющая обе передне-верхние ости, должна быть перпендикулярна оси тела (средняя линия туловища).

Необходимо ПОМНИТЬ: измерение длины конечности имеет смысл лишь при сравнении больной стороны со здоровой!

Измерение длины верхней конечности:

* Длина руки - от акромиального отростка лопатки до шиловидно­го отростка лучевой кости или до конца III пальца, это относительная длина.

* Длина плеча - от акромиального отростка лопатки до латераль­ного или медиального мыщелка плеча, это анатомическая, посегментная длина.

* Длина предплечья - от наружного или внутреннего мыщелка плеча до гороховидной кости запястья - анатомическая, посегментная длина.

^ Длила кисти и пальцев - от кистевого сустава до конца Ш паль-па - анатомическая, посегментная длина.

^ Длина пальца - соответствует расстоянию от конца пальца до его основания. Возможные укорочения пальцев хорошо выявляются при со­поставлении ладоней.

^ Измерение ширины кисти производится между головками II-V пястных костей.

Измерение длины нижней конечности: > Длина ноги - от передней верхней ости подвздошной кости до конца внутренней или наружной лодыжки, это относительная длина, От­носительную длину нижней конечности можно также измерить от мече­видною отростка грудины или пупка до нижнего конца одной из лоды­жек.

* Длина бедра - от большого вертела до наружного мыщелка бед­ренной кости или до линии суставной щели коленного сустава, если ее удается легко прощупать, или до верхушки надколенника, это анатоми­ческая длина.

* Длина голени - от наружного или внутреннего мыщелка бедрен­ной кости или от суставной щели коленного сустава до нижнего конца одной из лодыжек, это анатомическая длина.

^ Длина стоны - от конца пяточной кости вдоль стопы до конца 1 пальца.

* Высота стопы - в положении больного стоя от тыльной поверх­ности ладьевидной кости (расположенной на поперечный палец дистальнее от сгиба голеностопного сустава) до пола. При этом стопа должна находиться под углом 90" к голени.

Длина шеи:

^ Измеряют расстояние от затылочного бугра или от края большо­го затылочного отверстия до остистого отростка VII шейного позвонка, при этом больной должен держать голову прямо.

Длина туловища;

* Сзади - от остистого отростка VII шейного позвонка до верхуш­ки копчика.

* Спереди - от края вырезки грудины до нижнего края лобкового соединения.

Симметрия туловища определяется по Тэбби следующим образом:

I - верхушка мечевидного отростка грудины;

IID - передняя верхняя ость подвздошной кости справа;

IIS ^- передняя верхняя ос подвздошной кости слева;

IIID - внутренняя лодыжка правой голени;

IIIS - внутренняя лодыжка левой голени.

Соединенные между собой, эти 5 точек образуют пятиугольник. При равенстве 1-Й и I1-III правой и левой стороны точки 1ГО и IIS, HID и IDS лежат на строго горизонтальных линиях, что свидетельствует о полной симметрии туловища и нижних конечностей.

Простая асимметрия - за счет туловища или одной из конеч­ностей.

Перекрестная компенсированная асимметрия - при раз­нице соответствующих расстояний I-IID и I-IIS, Н-ПГО и II-IIIS, расстоя­ния 1-I1ID и I-I1IS равны между собой.

Перекрестная некомпенсированная асимметрия -рас­стояния I-IIID и I-IIIS не равны между собой.

В. Сравнительное измерение окружности тела и конечностей сан­тиметровой лентой.

Проводя это измерение, можно получить данные о величине отека, опухоли, атрофии и т.д. Плечо - верхняя треть на уровне подмышечной впадины;

- средняя треть па уровне выпуклости брюшка двуглавой мыш­цы;

- нижняя треть над мыщелками плечевой кости.

Локтевой сустав - па уровне локтевого отростка. Предплечье - верхняя треть под локтевым отростком;

- нижняя треть над дистальным эпифизом лучевой кости. Лучезапястный сустав - под эпифизом лучевой кости. Кисть - над кожной складкой, идущей от основания I пальца. Бедро - верхняя треть на уровне промежности;

- средняя треть в середине его протяжения;

- нижняя треть над мыщелками бедренной кости. Коленный сустав - над надколенником.

Голень - верхняя треть на уровне эпифиза большеберцовой кости;

- средняя треть на месте наибольшей выпуклости трехглавой мышцы;

- нижняя треть над лодыжками. Голеностопный сустав - над голеностопным сгибом. Стопа - на уровне вершины продольного свода;

- на уровне головок плюснефаланговых суставов. Шея - на высоте перстневидного хряща. Туловище - на уровне подмышечных впадин;

- на уровне сосков;

- под нижним углом лопаток;

- на уровне пупка;

- над лобковым соединением.

<*. Определение амплитуды движений в суставах.

Определяют активные движения в суставе, которые производит сам больной. Определяют пассивные движения в суставах, когда движения производит исследующий. Если амплитуда активных и пассивных движе­нии неодинакова, степень пассивного движения обычно больше и являет­ся показателем истинной амплитуды движений. Активные и пассивные движения измеряют при помощи угломера.

Студент должен знать, что измерение амплитуды движений проводит­ся и сравнении со здоровой конечностью, а также с нормальными сред­ними данными здорового человека этого же пола и возраста.

Измеряют амплитуду (размах) движений в суставах при помощи угло­мера, братии которого устанавливают но оси сегментов конечности, а ось - но оси движения в суставе.

Приступая к исследованию движений в суставах, студент должен знать, что ограниченная подвижность суставов может быть обратимой или постоянной.

Обратимые ограничения обусловлены:

- мышечным напряжением, вызванным страхом или болью (боле­вая контрактура);

- застоем в периартикулярных тканях, исчезающим при повторных движениях;

- внутрисуставным выпотом и синовитом;

- блокадой сустава вследствие наличия свободных внутрисустав­ных тел, из-за нарушения целости менисков;

- гемартрозом сустава;

- спаечным процессом, т.е. разрастанием внутрисуставной и внесуставной волокнистой ткани, теносиновитом, контрактурой мышц, фас­ций и сухожилий.

Постоянное ограничение подвижности сустава может быть вызвано:

- внутрисуставными причинами: фиброзный анкилоз, костный ан­килоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих;

- внесуставными причинами: рубцовые процессы суставной капсу­лы, фасций, сухожилий.

Студент, обследуя больного с заболеваниями или последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата, особенно нижних конечнос­тей, должен знать, что о характере этих заболеваний можно судить, еще не видя самого больного, а только прислушиваясь к его походке и ритму его шагов.

При болях только в одной ноге вместо нормального ритма шагов можно услышать аритмичную походку - осторожное короткое наступание на здоровую ногу и удлиненное акцентуированное наступание на больную ногу ("болевая хромота"). Если длина конечностей разная, но наступание на укороченную ногу безболезненное, походка будет ритмич­ной, но акцентуированной со стороны короткой ноги ("безболевая хро­мота"). При тугоподвижности крупных суставов нижних конечностей, при их парезе походка будет шаркающей.

При обследовании больного ему предлагают пройти несколько ша­гов по комнате. При этом обследующий осматривает больного спереди, сзади и сбоку. Наблюдая походку больного сразу можно получить сведе­ния о характере его моторных способностей, о состоянии и использова­нии мышечных сил, о координации выпавших мышечных групп и сохра­нении равновесия - отдавливание рукой бедра кзади, рекурвация или вы­брасывание вперед коленного сустава и голени, наклон туловища, наклон таза или выбрасывание его, наступание только на пятку стопы, на паль­цы, на наружный idui внутренний край стоны. Обязательно нужно по­смотреть, как больной встает с постели, со стула, как сидит, как опуска­ется или поднимается по лестнице, как выполняет обычные функции пишет, ест. одевается.

Приступая к обследованию суставов, студент должен помнить, что существуют три главных типа суставов:

1) синартроз - неподвижное соединение (кости черепа);

2) амфиартроз - малоподвижное сочленение, когда суставные по­верхности соединены волокнисто-хряшевыми дисками (тела позвонков);

3) диартроз - свободно движущиеся сочленения, суставные концы которых покрыты гиалиновым хрящем. заключены в синовиальную обо­лочку, образуя полость, наполненную синовиальной жидкостью.

Диартрозные суставы - наиболее многочисленные суставы человека, и при обследовании слово "сустав" будет относиться только к этому типу суставов.

Исследование сустава нужно проводить строго методически, что поз­волит быстро и легко получить нужные сведения. Чаше начинают с осмот­ра суставов верхней конечности, переходя на суставы туловища и закан­чивая суставами нижних конечностей. Можно проводить осмотр и в об­ратном порядке. В любом случае обязательно сравнение пораженного сустава со здоровым. Исследование включает осмотр, пальпацию, опреде­ление амплитуды движений в суставе - как активных, так и пассивных. Больного следует уложить как можно удобнее, мышцы должны быть рас­слаблены, что дает возможность пропальпировать суставы.

Нельзя обследовать сустав грубо и насильственно, так как это мо­жет причинить сильную боль, вызвать мышечное напряжение. Если при осмотре сустава его необходимо вывести из нейтрального положения, не­обходимо избегать резких движений, положить конечность в удобное по­ложение, а нередко - объяснить больному цель исследования, что даст возможность получите нужные сведения.

При осмотре и пальпации сустава можно определить или нормаль­ную конфигурацию сустава, что соответствует обычно здоровому суставу, или припухлость его.

Припухлость сустава может быть вызвана:

- внутрисуставным выпотом;

- утолщением синовиальной оболочки;

- утолщением внесуставных мягких тканей (бурсит, тендинит);

- внутрисуставными жировыми утолщениями;

- разрастанием кости в виде деформации суставных концов. Изменение конфигурации сустава может зависеть и от варусной или вальгусной установки сустава, а также рекурвации или антекурвации сус­тава, что видно при его осмотре.

Наличие выпота в суставе (сииовит. гемартроз) обнаруживается при осмотре и уточняется при пальпации, так как жидкость находится в замк­нутой полости и при надавливании на одну часть сустава она переходит в другую часть сустава, способствуя его растяжению, определяется эф­фект баллотирования.

При осмотре и пальпации можно определить:

- температуру и цвет кожи в области сустава путем сражения со здоровой конечностью;

- крепитацию - ощущаемые на слух или на ощупь щелканье или хруст в суставе при движении. Крепитация может возникнуть, когда де­формированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении в суставе или при нажатии рукой на сустав во время исследования. Крепитация может сопровождаться болью в суставе;

- деформацию, что является следствием костного утолщения сус­тавных концов, подвывиха в суставе, контрактуры или анкилоза в пороч­ном положении.

Измерение амплитуды движений в суставах по нейтрально-нулевому методу