Острая почечная недостаточность (опн)

Представляет очень тяжелую форму патологии, нередко приводящую к летальному исходу организма.

Этиология. Среди причин развития ОПН большое значение имеют:

1) выраженные нарушения общего и почечного кровообращения (особенно внезапное падение кровотока в корковом слое почек, приводящее к быстро прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации до 10-1 мл/мин. Это часто возникает при тяжелом геморрагическом и травматическом шоке и др. процессах, приводящих в ишемии почек);

2) быстро возникающие тяжелые повреждения паренхимы почек, вплоть до ее некроза. Это часто выявляется при отравлениях тяжелыми металлами, ядовитыми грибами и др. веществами, в том числе лекарственными средствами, при размозжении большого количества мягких тканей, при инфекциях, сепсисе, токсико-аллергических реакциях и т.д.;

3) быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты и пиелонефриты, а также васкулиты;

4) развитие непроходимости мочевыводящих путей (из-за камней, опухолей, соединительнотканных рубцов и т.д.) и др.

Таким образом, различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН. Большинство случаев ОПН возникает в результате первых двух.

При преренальной опн концентрация натрия в моче снижена в сравнении с нормой, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность повышена.

При ренальной ОПН концентрация натрия в моче повышается, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность снижены.

Патогенез ОПН определяется быстроразвивающейся ишемией и гипоксией коркового вещества, особенно почечных канальцев, а также клубочков, приводящих к активизации дистрофических и некротических процессов не только в них, но и в интерстициальной ткани и стенках капилляров. Первично могут повреждаться как канальцы, так и клубочки.

В клиническом течении ОПН различают несколько стадий:

1) инициальную (начальную), 2) олигоанурии, 3)нормализации диуреза и развития полиурии, 4) восстановления (выздоровления).

Первая, начальная стадия определяется первичным заболеванием, для нее характерно незначительное снижение диуреза.

Во вторую стадию, олигоанурии, обнаруживаются наиболее характерные и значительные расстройства. В эту стадию наряду с резким снижением или отсутствием диуреза развиваются все признаки ОПН (отек головного мозга и легких с явлениями водного и азотистого отравления организма; нарушения функций ЦНС, деятельности сердечно-сосудистой системы: снижение сердечного выброса, аритмии, блокады сердца, сначала артериальная гипотензия, потом

гипертензия; появление дыхания Куссмауля; расстройства метаболических процессов: прогрессирование гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии ацидоза и др.). Больные часто погибают в эту стадию, но при эффективных лечебных мероприятиях возникает третья стадия: - сначала восстановление нормального диуреза (азотемия еще повышена), а затем и развитие полиурии (азотемия нормальная или снижена).

При этом организм теряет значительные количества жидкости и электролитов, что сопровождается снижением ОЦК, гипокалиемией, гипоосмией, ацидозом, дегидратацией организма. Больные могут погибнуть в эту стадию болезни. При благоприятном течении заболевания может развиваться четвертая стадия, характеризующаяся постепенным восстановлением основных гомеостатических функций почек.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)

Возникает в результате неспособности почек выполнять свои гомеостатические функции вследствие прогрессирования патологических процессов во всех структурно-функциональных элементах почек, нарушающих процессы фильтрации, реабсорбции, секреции и метаболизма.

В этиологии ХПН наибольшее значение имеют прогрессирующие воспалительные, сосудистые и метаболические заболевания: хронические гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, системная красная волчанка и склеродермия, поликистоз, гипоплазия почек, гидронефроз, амилоидоз, опухоли почек, гипертоническая болезнь и др.

В патогенезе ХПН важное место принадлежит развитию структурной, метаболической и функциональной неполноценности нефронов в результате прогрессирования фибропластических, склеротических изменений в них, запустевании и атрофии одних и компенсаторной гипертрофии других нефронов. В свою очередь компенсаторная гипертрофия функционирующих нефронов способствует более быстрому их изнашиванию и прогрессированию ХПН. Макроскопически почки уменьшены в размерах и сморщены.

В клиническом течении ХПН выделяют несколько стадий: 1)инициальную (латентную), 2)полиурии, 3)нормализации диуреза и развитии олигурии, 4)терминальную (анурии), сопровождающуюся развитием анурии и приводящей к смерти.

В течении ХПН Е.М.Тареев выделяет две стадии: 1)компенсаторную и 2)терминальную (уремическую), а С.И.Рябов – три стадии: 1) латентную (креатинфосфат, КрФ крови ниже 180 мкмоль/л), 2)азотемическую (КрФ составляет 190-710 мкмоль/л), 3)уремическую (КрФ больше 720 мкмоль/л).

Начальные клинические признаки ХПН возникают при снижении числа функционирующих нефронов (ЧФН) до 50-30% от исходного их количества. Выраженные признаки ХПН развиваются при еще большем их снижении (25-10% от исходного их уровня). Терминальная стадия ХПН в виде уремии появляется при снижении ЧФН и клубочковой фильтрации почек ниже 10% от нормы.

Клиника ХПН значительно более многообразна, чем ОПН.

Однако, основные проявления ХПН обусловлены азотемией (задержкой в крови и тканях мочевины, креатина, креатинина, мочевой кислоты, аминокислот, дипептидов, олигопептидов, особенно молекул средней массы, полипептидов, гуанидинов, полиаминов, пуриновых производных, ФАВ, гормонов, аммиака). Интоксикация организма обуславливает анорексию (отсутствие аппетита), диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), снижение массы тела (из-за активизации катаболическитх процессов), кожный зуд, головную боль, энцефалопатию, прогрессирующие слабость, апатию, расстройства кровообращения, дыхания, систем детоксикации. Развиваются тяжелые перикардиты, миокардиты, плевриты, артриты (из-за накопления флогогенных факторов), анемии (из-за дефицита эритропоэтинаи ускорения распада эритроцитов), гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия. Все это приводит к появлению и прогрессированию судорог и азотемической комы.

Клинические проявления ХПН в большей степени зависят от стадии и выраженности расстройств гомеостаза. Выделяют следующие синдромы ХПН: 1) неврологический, 2) гастроэнтерологический, 3) дистрофический, 4) анемический, 5) ' геморрагический, 6) костно-суставной и др. ХПН всегда сопровождается снижением резистентности организма к действию различных патогенных факторов, как правило, усиливающих ее. Исход ХПН неблагоприятный.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДРУГИХ СИНДРОМОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Наряду с приведенными выше, следует назвать следующие:

1) нефрокальциноз (nephrocalcinosis) - дистрофическое поражение почек, сопровождающееся образованием и отложением в ее паренхиме нерастворимых фосфорно-кальциевых солей и приводящие к нефросклерозу с развитием почечной недостаточности;

2) нефросклероз (nephrosclerosis) - замещение паренхимы почек соединительной тканью, приводящие к их уплотнению, сморщиванию и резкому нарушению гомеостатических функций;

3) нефроптоз (nephroptosis) – патологическое состояние, характеризующееся опущением и значительной подвижностью почки (почек) в--следствие слабости связочного аппарата почки, а также нарушений гемо- и уродинамики,

4) почечно-каменная болезнь (nephrolitiasis) - хроническое заболевание, обусловленное нарушениями обмена веществ, в результате чего образуются конкременты (камни) в чашечках и лоханках почек. Последние приводят к различным патологическим изменениям почек, мочевыводящих путей и количества и состава мочи и обычно сопровождаются почечной коликой;

5) почечная колика - болевой синдром, проявляющийся острыми сильными болями в поясничной области ( обычно в момент движения конкрементов по мочевыводящим путям), которые иррадиируют по ходу мочеточников. Кроме обструкции мочеточников или просвета сфинктера мочевого пузыря к колике приводят поликистоз почек, гидронефроз и др. Провоцирующими факторами почечной колики являются прыжки, бег, длительная ходьба, поднятие тяжести и др.;

6) пиелит (pyelitis) - воспаление слизистой почечной лоханки. Пиелит

обычно переходит в пиелонефрит;

7) цистит (cystitis) - воспаление слизистой мочевого пузыря чаще микробного происхождения. Способствующими факторами являются затруднения оттока мочи из мочевого пузыря, беременность, запоры, воспаление половых органов, уретриты, охлаждение, местные нарушения кровообращения;

8) уретрит (urethritis) - воспаление слизистой мочеиспускательного канала, чаще всего инфекционной природы (гонококки, протей, кишечная палочка, трихомонада и др.). Сопровождается выделениями из мочеиспускательного канала, жжением, зудом, болями при мочеиспускании;

9) опухоли почек (ren), мочеточников (ureter), мочевого пузыря (vesica urinaria), мочеиспускательного канала (urethra). Доброкачественные опухоли почек (фиброма, липомы и др.) встречаются в 5% случаев, злокачественные -95% случаев. Наиболее частой среди последних является аденокарцинома, возникающая в мозговом веществе почки и распространяющаяся на другие структуры почки. Она метастазирует в легкие, кости, печень, головной мозг, лимфатические узлы и др. органы.

[Предупреждать возникновение и эффективно лечить острые и

хронические инфекции (особенно ангины, тонзиллиты, скарлатину,

фарингиты, кариес зубов, риниты, энтероколиты, гепатиты и др.). ДНе допускать до развития хронических очагов воспаления в

органах ротовой полости, дыхательной, пищеварительной,

мочеполовой систем, а также в коже. .«{Уменьшать контакты с инфекционными больными, особенно во

вромя вспышек гриппа, острых респираторных, кишечных

заболеваний и гепатитов.

^Предупреждать возможность развития иммунодефицитов и

аллергических реакций и заболеваний. Повышать иммунитет ну1^^постсис111гогоУзакаливани^ организма

к действию низких температур и влажного воздуха. Не допускать переохлаждения и перегревания организма. ^Тщательно соблюдать

гигиену кожй/^-рта^ пищеварительной и ^дад<игей систему^

своевременно их санировать. И Не допускать задержек мочеиспускания и дефекации. '^Не рекомендуется есть "всухомятку" и ограничивать себя в приеме

жидких блюд (супа, компотов, соков, чая). Принимать не менее 1,5

л качественной жидкости, в том числе воды. (^Питаться регулярно, используя качественную и разнообразную

пищу, ограничивая или исключая прием консервированных

продуктов и специй. ^ Не допускать развития гиподинамии. 01 Вести активный^подвижный образ жизни. Щ Сохранять хорошее психо-эмоциональное состояние (на работе,

дома, в период отдыха). \^[ Не допускать развития длительных интенсивных стрессов,

имеющих отрицательное биологическое и социальное значение.

•^•««/-^ Пршшишл лечения болезней почек

^Лечение наиболее распространенных и тяжело протекающих болезней почек (острых и обострений хронических гломеруло- и пиепонефритов) должно проводится а условиях специализированного стационара.

ДПри лечении ^ййй^заболеваний больные должны соблюдать

постельный и эмоционально-щадящий режим и находиться в

^Лечение разнообразных расстройств при ^|Ии^.?^<^^ой почечной патологии должно включать этиотропный,

патогенетическими симптоматический принципы терапии. ^Этиотропная терапия призвана устранить или снизить патогенное действие причинного фактора и неблагоприятные внешние и внутренние условия, вторично вызвавших как данное почечное

заболевание, так и другие болезни7^мйзнаншие\ почечную патологию или существенно влияющие на нее. Важно тщательное консервативное проведение санации очагов инфекции. ^Патогенетическая терапия призвана разорвать цепь механизмов (основного звена, ведущих^^^^щ^ и второстепенных звеньев) развития данного почечного заболевания. (В частности,

Симптоматическая терапия^ направления» на ликвидацию или

ослабление разно образных^расстройств, вызванных как основным,

так и сопутствующими заболеваниямиУДГчастности, используются средства для борьбы с отеками, анемией, артериальной гипертензией, тромбогеморрагическими расстройствами, рвотой,

поносами, головными болями, а также^для лечения стоматитов, гастритов, энтеритов, колитов, дерматитов и др. синдромов и заболеваний.

(Больные как с острыми, так, особенно, с хроническими болезнями

почек должны, во Ьзь^находится под тщательным систематическим

диспансерным врачебным наблюдением; во 2"хГ вне приступов обострения направляться на санаторно-курортное лечение в места с сухим теплым и. особенно, жарким климатом.

27