120

1.

Психиатрия (от греческого psyche – душа, iatreia – лечение) представляет собой самостоятельную науку, изучающую этиологию, патогенез, клинику, лечение и профилактику психических заболеваний. Как и другие клинические дисциплины, она подразделяется на общую и частную психиатрию. В задачу первой входит описание отдельных признаков (симптомов), синдромов, механизмов их возникновения и развития психических нарушений. Частная психиатрия рассматривает клиническую характеристику, особенности течения, дифференциальную диагностику, механизмы возникновения, лечение и профилактику отдельных нозологических форм психических расстройств.

Психопатология — раздел психиатрии, занимающийся изучением расстройств психики с точки зрения медицины. Основные методы — клиническое наблюдение и беседа.

Разделы

Общая психопатология — изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения.

Частная психопатология — изучает отдельные психические заболевания, их этиологию, патогенез, клинику, закономерности развития, способы лечения и восстановления трудоспособности. Речь при отдельных психических заболеваниях изучается в рамках патопсихолингвистики.

2

Виктор Хрисанфович Кандинский—один из выдающихся русских психиатров второй половины XIX столетия. Наряду с И. М. Балинским, И. П. Мержеевским, С. С. Корсаковым, В. М. Бехтеревым он принадлежит к числу основоположников отечественной психиатрии.

Биография и научное наследие В. X. Кандинского отражают социально-экономические условия, уровень культуры, науку и состояние психиатрии того времени, когда он жил и работал. Видный земский психиатр П. И. Якобий справедливо указывал, что: «Психиатры — сыны своего времени, психиатрические больницы — продукты своей эпохи». Вот почему мы считаем целесообразным прежде всего обратиться к рассмотрению этого периода в социально-историческом, общекультурном и психиатрическом аспектах.

Вторая половина XIX столетия характеризовалась в Царской России быстрым развитием капитализма. В. И. Ленин писал: «… развитие капитализма в России пошло с такой быстротой, что в несколько десятилетий совершались превращения, занявшие в некоторых старых странах Европы целые века».

Потребности растущего промышленного производства и усовершенствования техники делали актуальным развитие точных наук и опытного знания. Для них открылись широкие горизонты и перспективы.

Подтверждались слова Ф. Энгельса: «Если у общества появляется техническая потребность, то это продвигает науку вперед больше, чем десяток университетов…»

Несмотря на господствующую в те годы политическую реакцию, на арену научной и общественной деятельности выдвинулась блестящая плеяда ученых в области естественных наук и медицины. Это был период замечательных успехов русского естествознания, достижения которого приумножали своими трудами А. М. Бутлеров и Д. М. Менделеев, И. М. Сеченов и К. А. Тимирязев, А. О. и В. О. Ковалевские и И. И. Мечников. В медицине тогда громко звучали имена знаменитого хирурга Н. И. Пирогова, выдающегося терапевта С. П. Боткина и многих передовых ученых.

Если в нашей литературе, относящейся к истории психиатрии, жизнь и творчество выдающихся отечественных психиатров второй половины XIX столетия получили достаточное освещение, то общей характеристики развития психиатрии в столь значительный для нее период еще не дано.

Обобщенный анализ русской психиатрии XIX столетия — дело сложное и трудное. Мы не можем в короткой вводной главе дать развернутую, полную характеристику развития психиатрии того времени, но все же должны осветить основные тенденции ее эволюции. Без этого, мы полагаем, будет невозможно надлежащим образом попять и оценить оригинальный научный вклад, внесенный в психиатрию В. X. Кандинским.

Первое, что хотелось бы отметить, это целесообразность рассмотрения состояния отечественной психиатрии второй половины XIX столетия в исторической преемственности с предшествующим ее развитием.

Историю развития научной психиатрии в России можно проследить с конца XVIII века, а в первую половину XIX столетия она уже по праву может гордиться рядом научных достижений. Это отмечено в дореволюционное время Л. А. Прозоровым и в работах ряда советских психиатров: О. В. Кербикова, Д. Д. Федотова, Т. И. Юдина и других авторов.

Творческая деятельность в области психопатологии и клинической психиатрии, организации психиатрической помощи и судебной психиатрии таких выдающихся психиатров первой половины XIX столетия, как В. Ф. Рюль, 3. И. Кибальчич, В. Ф. Саблер, Ф. И. Герцог, П. П. Малиновский, А. Н. Пушкарев, хорошо показана в нашей литературе.

Убедительно также проанализировано влияние и отражение в работах названных психиатров революционно-демократических воззрений В. Г. Белинского и материалистических взглядов И. Е. Дядьковского и М. Я. Муд-рова. Можно согласиться с Т. И. Юдиным «… что уже с 20-х годов XIX столетия в России начинает развиваться психиатрическая мысль, выходит ряд научно-ценных работ, поднимаются вопросы практической психиатрии,, производится перепись психически больных во всей России, строится образцовая психиатрическая больница «Всех скорбящих»…⁵ Важно подчеркнуть, что линия исторической преемственности характеризовала классические труды основоположников отечественной психиатрии. Например, взгляды С. С. Корсакова на социальную этиологию психических заболеваний созвучны с высказываниями П. П. Малиновского, а И. М. Балинский и И. П. Мержеевский в своей деятельности в «Медицинском Совете» являлись преемниками и продолжателями ценных начинаний в области организации психиатрической помощи и судебно-психиатрической экспертизы И. Ф. Рюля и Ф. И. Герцога.

Для правильного понимания и оценки творческого наследия В. X. Кандинского важно также выяснить отношения между отечественной и зарубежной психиатрией, как происходил взаимный обмен научным опытом и какие установились связи между русскими и зарубежными учеными именно в тот исторический период, когда жил и творил В. X. Кандинский.

Можно сказать определенно, что это было время самых интенсивных и тесных связей между отечественной и зарубежной психиатрией, активного взаимного обмена опытом, широких творческих контактов русских и зарубежных психиатров. Именно в эти годы был осуществлен перевод на русский язык ведущих учебных руководств и монографий, авторами которых являлись такие выдающиеся зарубежные психиатры, как В. Гризингер, Г. Шюле, Р. Крафт-Эбинг, Т. Мейнерт, Г. Модели, С. Клоустон. Переведены также книги по вопросам детской и судебной психиатрии (В. Айрленд, Р. Крафт-Эбинг, Г. Модели). Широко практиковались длительные заграничные командировки русских ученых для ознакомления с состоянием психиатрии за рубежом, для участия в международных конгрессах. Проводились совместные научные работы. Установилась тесная дружба ряда выдающихся отечественных ученых с учеными разных стран.

Интенсивность и различные организационные формы связей отечественной психиатрии того периода с зарубежной психиатрией имели своей содержательной стороной не только взаимное ознакомление с клинико-эмпирическими данными и результатами исследования патогенеза психических заболеваний. Сближение и взаимное обогащение отечественной и зарубежной психиатрии базировалось еще на известной общности теоретических воззрений передовых психиатров под влиянием выдающихся достижений и прогресса естествознания, в особенности биологии и физиологии.

Общность теоретических воззрений получила свое наглядное выражение в следующем:

1. В признании материалистических основ психических расстройств, рассмотрение последних как проявлений патологии мозга, нарушений его структуры или функциональной деятельности.

2. В решительной поддержке и активной борьбе за утверждение учения Ч. Дарвина о происхождении видов и эволюции органического мира с распространением идеи развития и единства организма и среды на психическую деятельность.

3. В укреплении связи психиатрии с соматической медициной, рассмотрении психиатрии как неотъемлемой части медицины. Важным моментом в таком подходе является заимствование психиатрией из соматической медицины ряда клинических принципов и понятий, в частности нозологического принципа с подразделением на его основе клинических форм психических расстройств.

Однако, кроме общих материалистических тенденций отечественной и прогрессивной зарубежной психиатрии анализируемого нами исторического периода, следует отметить и ряд различий. Они выражались прежде всего в большей последовательности и более воинствующем характере естественно-исторического материализма основоположников отечественной психиатрии по сравнению с естественно историческим материализмом прогрессивных зарубежных психиатров.

Отмечались также существенные различия взглядов отечественных и зарубежных психиатров в отношении современной им психологии и происходящей в ней идеологической борьбе. Близкая к психиатрии научная дисциплина — психология имеет для нее важное значение, поскольку знание закономерностей нормальной психической деятельности необходимо для установления проявлений психической патологии и выяснения механизмов ее возникновения. Поэтому отнюдь не безразлично, что зарубежные психиатры того периода опирались в основном на эмпирическую психологию, ведущее положение в развитии которой занимала Англия, или на психологию с ее физиологическими обоснованиями Вильгельма Вундта, не преодолевая идеалистических ее уклонов.

Отечественная психиатрия опиралась на материалистическую сеченовскую психологию с рефлекторной концепцией психики. И. М. Сеченов оказал огромное влияние на отечественную психиатрию. Он в определенной мере зарядил ведущих отечественных психиатров свойственным ему воинствующим духом, что и в рамках естественно-исторического материализма больше приблизило их к последовательному материализму Маркса — Энгельса — Ленина.

«У главных направлений передовой общественной мысли России,— писал В. И. Ленин в своей знаменитой статье «О значении воинствующего материализма»,— имеется, к счастью, солидная материалистическая традиция.. от которой… отступали назад нередко в погоне за модными реакционными философскими учениями, поддаваясь мишуре якобы «последнего слова» европейской науки и не умея разобрать под этой мишурой той или иной разновидности прислужничества буржуазии, ее предрассудкам и буржуазной реакционности». В этом высказывании В. И. Ленина существуют в единстве два положения: о наличии в русской общественной мысли «солидной материалистической традиции» и «нередких отступлений от нее».

Оба эти положения имеют прямое отношение к нашей отечественной психиатрии второй половины XIX столетия. Они глубоко отражают жизнь русских психиатров того времени. Можно полностью согласиться с Т. И. Юдиным, когда он пишет: «В условиях разрастающейся борьбы реакционной, идеалистической философии с философией материалистической развивалась русская научная психиатрия во вновь созданных центрах науки — клиниках, и во всех ее работах — и теоретических, и практических — ясно видны элементы этой борьбы материализма с реакционным идеализмом, либеральным соглашательством, виден и нажим на науку полицейско-бюрократических правящих кругов».

Мы привели некоторые общие данные об организационных формах и идеологических отношениях отечественной и зарубежной психиатрии второй половины XIX столетия, потому что они должны помочь нам лучше понять конкретные факты, относящиеся по этому вопросу непосредственно к В. X. Кандинскому. Как мы увидим в дальнейшем в ряде глав книги, посвященных творческой деятельности В. X. Кандинского, он, с одной стороны, сыграл огромную роль в приобщении русских психиатров копыту прогрессивной зарубежной психиатрии, а с другой, — имел неоценимые заслуги в обогащении мировой психиатрии своими оригинальными психопатологическими концепциями. Он содействовал признанию авторитета и приоритета русской психиатрической науки на международной арене.

Характеризуя состояние отечественной психиатрии в тот период, когда развертывалась творческая деятельность В. X. Кандинского, необходимо указать, что это было время формирования психиатрии в самостоятельную медицинскую дисциплину. Показатели этого формирования разные.

Один из них, весьма важный — организация кафедр в университетах и в других высших учебных заведениях.

Как отдельный предмет преподавания психиатрия была включена в учебные планы русских университетов еще в первую половину XIX столетия, но самостоятельные кафедры открыты только во вторую половину XIX столетия.

Создание кафедр психиатрии, т. н. университетской психиатрии, имело значение не только для подготовки врачей психиатров и преподавателей во все расширяющейся сети высших медицинских учебных заведений. Оно сыграло полезную роль и в улучшении организации психиатрической помощи, которая в 1864 году с переходом психиатрических учреждений из Приказа общественного призрения в земства, переживала период реорганизации и обновления. Кафедры психиатрии оказывали действенную помощь земствам в разработке проектов строительства психиатрических больниц, консультациями по построению внутреннего их режима и т. д. Следует отметить, что для того времени было весьма характерно тесное содружество кафедр психиатрии и крупных больниц, многие из которых представляли собой не только учреждения, ведущие практическую лечебную работу, но и являлись еще с первой половины XIX века также центрами плодотворных научных исследований. Можно согласиться с А. В. Снежневским в том, что: «Отечественная научная психиатрия создавалась не только в клиниках и научно-исследовательских институтах, — не менее ценные исследования, определившие развитие отечественной и мировой психиатрии, были созданы больничными врачами… в обычных психиатрических больницах, где критерий практики беспощаден в отношении всех теорий».

К анализируемому периоду развития отечественной психиатрии относится также появление впервые в России периодической психиатрической печати. Издание специальных регулярно выходящих журналов по психиатрии и примыкающим к ней специальностям нельзя переоценить. Такое издание является показателем того, что психиатрия достигла определенного уровня оформления как медицинская специальность. Оно, в то же время, важный фактор развития психиатрической науки и практики. Ведь журнал несет с собой регулярную и расширенную информацию, обмен опытом с зарубежными странами, является важным средством внедрения в практику достижений науки, организатором ряда ценных начинаний, трибуной обсуждения различных научных концепций и практических мероприятий.

Специальные научные психоневрологические журналы возникли в России в конце XIX столетия. Из них три журнала выходили в 80-х годах, еще при жизни В. X. Кандинского. Первый русский психиатрический журнал «Архив психиатрии, неврологии, судебной психопатологии» издавался в Харькове под редакцией профессора П. И. Ковалевского и просуществовал с 1883 до 1889гг. Второй журнал, начавший выходить в свет немного позже, но в том же 1883 году и издававшийся в Петербурге примерно в те же сроки, был «Вестник клинической и судебной психиатрии и неврологии». Он редактировался Мержеевским. Кроме того, в Петербурге короткое время, с 1885 по 1886 гг. существовал журнал «Медико-педагогический вестник» под редакцией И. В. Маляревского. Остальные журналы были созданы уже после смерти В. X. Кандинского.

Первые два журнала: харьковский — Ковалевского и петербургский — Мержеевского были очень хорошо организованы. В них печатались оригинальные научные статьи, большой реферативный раздел русской и зарубежной литературы, а также иная обширная информация. В петербургском журнале регулярно появлялись протоколы заседаний Петербургского общества психиатров, возглавляемого И. П. Мержеевским.

Характеризуя отечественную психиатрию второй половины XIX столетия, нельзя также обойти молчанием столь важные организационные формы развития науки, как научная общественность. Указанный период был знаменателен созданием и активной деятельностью различных видов психиатрической научной общественности: научных обществ психиатров, 1-го съезда отечественных психиатров, проведением заседаний секции нервно-психических заболеваний на Пироговских съездах.

В 80 – 90-е годы, — годы особенно усилившейся реакции, роль и ответственность медицинской общественности в развитии психиатрической науки и практики чрезвычайно возросли. Необходимо считаться и с тем, что деятельность общественных организаций, даже медицинских, проходила в крайне трудных условиях. Научные общества, съезды и другие научные, общественные организации обеспечивали, кроме столь ценной в научной работе коллективности, выполнение еще ряда других, предъявляемых жизнью требований. Они являлись трибуной для борьбы за право ученых на творчество, за возможность служить народу своими открытиями, быть местом решительного отпора реакции.

Эта борьба политического характера была неразрывно связана с борьбой идеологической, мировоззренческой.

Особенно активную деятельность развернули вновь возрожденное в 1881 году под председательством И. П. Мержеевского Петербургское общество психиатров (4) и организованное в 1890 году Московское общество под председательством А. Я. Кожевникова (при секретаре С. С Корсакове).

Психиатрия является сложной, комплексной дисциплиной. Процесс дифференциации, образование различных ответвлений, использование в недрах ее метода мульти-дисциплинарных исследований является закономерным, необходимым условием прогресса.

Вторая половина XIX столетия в отечественной психиатрии характеризовалась выраженной тенденцией к указанной дифференциации психиатрии, выделением ряда ее областей со специальными целями и методами исследования.

Остановимся на наиболее важных специализированных разделах, имеющих большое теоретическое и практическое значение.

Характер психического расстройства, его клинические проявления определяются различными условиями и влиянием разных факторов. К ним принадлежит и такой важный фактор, как возраст. Ресурсы психики, психическое развитие, характер и личность человека в его взаимоотношениях с окружающей природной и социальной средой различны в разные возрастные периоды. Человек в каждом возрасте имеет свои психические особенности, ему свойственны разные потребности и интересы, он располагает различными возможностями адаптации, защитными средствами и формами своего утверждения в жизни. Поэтому, когда у него возникает то или иное психическое расстройство, возраст накладывает свою печать на проявления этого расстройства, на биологические и социальные последствия, на преодоление и компенсацию и на перспективы лечения и излечения.

Статистика также подчеркивает выраженные различия в возрастном распределении тех или иных форм психической патологии.

Вот почему, отвечая на запросы жизни, возникла психиатрия детского возраста. В России ее основы были заложены опять-таки во второй половине XIX столетия. Сравнительно рано были развернуты научно-исследовательская работа по изучению различных психических аномалий в детском возрасте и обслуживание психиатрами психически больных детей. Этот важный раздел психиатрии с самого начала его возникновения получил столь необходимую дифференциацию. Последняя проводилась по принципу деления детского возраста на более дробные возрастные периоды и путем классификации психических расстройств на три основные группы: врожденную умственную отсталость, различные психозы детского возраста, пограничные состояния.

Представляет интерес, что в сети психоневрологических учреждений для детей, при всей ее ограниченности, также проявлялась тенденция по принципу дифференцированного обслуживания.

Другую специализированную область психиатрии представляет судебно-психиатрическая экспертиза. Вторая половина XIX столетия — важный этап в оформлении судебной психиатрии, разработки ее специальных методов.

Выше мы отмечали, что важным фактором успешного развития психиатрии является применение в ней мульти-дисциплинарного метода исследования, комплексирования с другими науками.

Судебная психиатрия в этом отношении может быть наглядным примером. Она возникла на стыке психиатрии с юридическими науками — правоведением в широком смысле этого слова.

Специфика судебной психиатрии определяется внедрением ее в судопроизводство, в деятельность органов прокуратуры и надзора. В то же время правовые науки включают свою компетенцию и методы в психиатрию, тем самым определяя отличия судебной психиатрии от общей клинической психиатрии. Важным моментом, стимулировавшим развитие судебной психиатрии, в интересующий нас исторический период, является проведенная в 1864 г. судебная реформа, утверждающая гласность суда, вводящая в судебное разбирательство новый институт— присяжных заседателей, улучшающая весь процесс судопроизводства.

Вопросам судебной психиатрической экспертизы в то время психиатры уделяют большое внимание. Всесторонне изучаются и разрабатываются формы и методы проведения экспертизы, отношение клинических, психологических и правовых моментов в экспертных заключениях, уточняются права и обязанности психиатра – судебного эксперта. В связи с мероприятиями правительства по упорядочению законодательства, в частности Уложения о наказаниях, в обществах психиатров и юристов проводится специальное всестороннее совместное обсуждение формулировок статей, относящихся к судебно-психиатрической экспертизе. Следствием этого является определение основной принципиальной линии развития судебной психиатрии, ее отношений с клинической психиатрией. Важным. моментом в развитии судебной психиатрии оказалось проведение судебных экспертиз психиатрами, что остро поставило перед ними задачу уточнения классификации психических расстройств.

Именно судебно-психиатрическая практика определила клиническую разработку учения о пограничных состояниях и, в частности, обусловила выделение как самостоятельной клинической формы в последних — психопатию. С высоко развитым чувством нового, жизненно важного и способностью на него откликаться В. X. Кандинский, как мы увидим ниже, сыграл большую роль в развитии такого важного раздела психиатрии, как судебная психиатрия.

Тот же 1864 год, в который была проведена судебная реформа, явился годом передачи земству в 34 губерниях России психиатрических учреждений, находившихся ранее в ведении Приказа общественного призрения.

Передачу психиатрического обслуживания из ведения государства в руки местных самоуправлений—земств, даже при учете идентичности их сословного состава с правящими кругами Российской империи, не следует рассматривать как формальный или технический акт. Эта перемена в организации и управлении психиатрической помощи населению соответствовала их демократизации. Она открыла собой новую славную страницу в истории отечественной психиатрии, определяемую понятием «земская психиатрия».

Демократизация дела психиатрического обслуживания населения, конечно, не являлась автоматически последствием указанной смены управления. Она только постепенно выявлялась в результате упорной и самоотверженной борьбы демократически настроенных земских врачей-психиатров, с консервативными гласными в земствах. Новая свежая струя в строительстве психиатрических больниц, новые принципы их структуры и режима, новое в системе лечения и ухода за душевнобольными — все это, с одной стороны, требовало от земских врачей-психиатров огромной и упорной организаторской деятельности, пронизанной гуманизмом и человеколюбием, с другой— научной разработки проблем социальной психиатрии и психогигиены. В этом последнем деле «земской психиатрии» была оказана действенная помощь со стороны «университетской психиатрии».

Вопросы тактики психиатрического обслуживания: на кого ориентироваться — на недавно заболевших или хронические контингента больных, как строить психиатрические учреждения, каковы должны быть их структура и режим, как организовать учет, как предупредить рецидивы болезни, накопление «хроников» в населении — все это стало предметом исследования как ведущих психиатров, представителей «университетской психиатрии», так и самих «земцев-психиатров». Из последних вырастали ученые, социальные гигиенисты, применительно к психиатрии, определяемые как психогигиенисты, учитывая ответвления под названием «социальная психиатрия» или «психогигиена». Эти же темы были предметом страстного обсуждения на обществах психиатров Москвы и Петербурга. Важно подчеркнуть, что этот организационный и профилактический раздел психиатрии не может быть отделен от клинической психиатрии, а должен базироваться на ней и во многом определяться ее успехами. Например, проведенный в докторской диссертации И. П. Мержеевского¹ анализ газообмена у маниакально-возбужденных больных показал целесообразность организации при психиатрических больницах «двориков» для прогулок как одного из элементов лечения этих больных. Так протягиваются нити от клинико-лабораторного изучения к организационным формам обслуживания больных и устройству психиатрических больниц.

Некоторые данные этой важной главы психиатрии приведены нами, потому что либерально-демократическая деятельность земских психиатров оказала известное влияние на В. X. Кандинского, проявившего интерес к земской психиатрии уже на раннем этапе своей врачебной деятельности.

Краткая характеристика отечественной психиатрии во второй половине XIX столетия была необходима, чтобы установить, в каких условиях протекала творческая деятельность В. X. Кандинского. Подведем некоторые итоги.

Как указывалось отмеченный важный исторический период экономического и политического развития России определялся бурным ростом капитализма. На этом фоне и в условиях борьбы реакции с растущим революционным движением в то же время наблюдался расцвет духовной культуры: науки, литературы, искусства. Огромные успехи естествознания и медицины в отечественной и зарубежной науке получили отражение и в психиатрии в больших научных и практических достижениях и в оформлении ее в самостоятельную медицинскую дисциплину.

Сохраняя историческую преемственность с научным развитием первой половины XIX столетия и поддерживая тесную связь с прогрессивной зарубежной психиатрией, основоположники русской психиатрии второй половины XIX столетия развивали психиатрию на материалистических основах и в тесных взаимоотношениях с соматической медициной. Перенимая опыт последней, они перестраивали психиатрию на клинико-нозологических основах.

В организации психиатрического обслуживания населения этот период характеризовался ростом и качественными изменениями сети психиатрических учреждений, а также включением в перестройку психиатрической помощи в России прогрессивной «земской психиатрии», которую характеризовали гуманизм и выраженные демократические тенденции.

3.

Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изуча­ющая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая ме­тоды их клинической и лабораторной диагностики, вопросы про­гноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология — раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подрост­ковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симпто­мов и синдромов.

Психопатология детского возраста, цели и задачи.

Психопатология — это раздел психиатрии, цель которого — изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Поскольку общая психопатология является разделом учения о заболеваниях человека, здесь адекватна терминология, используемая в общей медицине: симптом, синдром, смена синдромов.

одной из задач общей психопатологии наряду с изучением структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием различных факторов Основные задачи психопатологии детского возраста – изучить общие закономерности возникновения и развития психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов с учетом возрастного своеобразия.

4.

Этиологические факторы, обусловливающие возникновение психических расстройств, очень разнообразны. Ими могут стать различные хронические интоксикации (алкоголь, наркотические лекарственные препараты, промышленные яды), острые и хронические инфекции (грипп, сепсис, менингоэнцефалиты, ревматизм, тифы), заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринные расстройства и др. Большое значение в развитии психических заболеваний имеют психические и физические травмы мозга, а также наследственная отягощенность. Однако важно установить не только причину заболевания, но и условия, способствующие его возникновению, а также свойства и тяжесть болезненного агента.

Возникновение заболевания зависит от индивидуальных особенностей организма, массивности патогенного фактора, места его воздействия и т. п. Следует отметить, что и тот же агент может быть патогенным для одного организма и безвредным для другого. Более того, реакция одного и того же организма на патогенный агент может изменяться в зависимости от условий внешней среды (температурный фактор, психотравма, интоксикация и др.); один этиологический фактор может вызвать различные по форме психические заболевания (например, при сифилитическом поражении ЦНС может возникнуть прогрессирующий паралич, сифилис мозга, табопаралич и др.). Иначе говоря, болезненные процессы, развивающиеся в головном мозге, весьма изменчивы и затрагивают структуры коры больших полушарий, подкорковых образований, эндокринные механизмы. В частности, при развитии патологических состояний большое значение имеют нарушения функций адаптационной системы гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников.

Клинические наблюдения показывают, что психическая болезнь (травматическая эпилепсия, прогрессирующий паралич и др.) может начать развиваться спустя недели, месяцы и даже годы после воздействия этиологического агента. Причем многие психические болезни полиэтиологичны, и врач на основании комплекса объективных и субъективных данных должен выделить основные причины, т. е. установить этиологию патологического процесса, что позволит правильно выбрать методы терапии и наметить адекватные социореабилитационные мероприятия. Помимо этого необходимо определить механизмы развития процесса, т. е. патогенез. Только при сочетании данных об этиологии и патогенезе заболевания можно более квалифицированно дифференцировать нозологическую принадлежность заболевания.

Мы полагаем, что параноидное предрасположение имеется во всех случаях возникновения бредового сиптомокомплекса и лишь его мобилизующим и патопластически определяющим (по теории Бирнбаума) в одних случаях являются особенности переживаний, «комплексы», в других—различные, чисто физические особенности личности, в третьих, наконец, генетические особенности, существую­щие в структуре личности рядом с параноидным предрасположением. Бирнбаум, и вместе с ним Гаупп, отделяют от вырастаю­щих на настоящем параноидном предрасположении хронических паранойи «бредоподобные образования дегенерантов», острые бредо­вые состояния, встречающиеся наиболее часто в тюрьмах — в осо­бую группу, считая, что в этих случаях дело идет не о бредовых идеях, а о самовнушениях, аналогичных аффективно окрашенным фантазиям истеричных, что в этих случаях не достает стойкости и наклонности к развивающейся систематизации, что здесь в проти­воположность настоящему параноическому характеру имеется подвижность и нестойкость аффекта.

Мы думаем, что группа «бредоподных образований дегенерантов» Бирнбаума является по своему генезу не однообразной. Уже одно то, что как об основе говорится об истерии — этой многоликой и также, по нашему мнению, подлежащей расчленению болезни—свиде­тельствует о многообразии основ этой группы. Во многих случаях роль играет параноидное предрасположение, и лябильность личности в таком случае есть лишь патопластический фактор, зависящий от добавочных генетических ее особенностей; в других, роль играет, действительно, не параноидное, а фантастическое предрасположение 2) и т. п.

Керер, выделяя тюремные паранойи в особую группу, однако же и здесь в 50% нашел однородные параноидные заболевания в семье своих пациентов; ссылаясь на исследования Штерна, он подтвер­ждает, что истерические черты в препсихотической личности таких субъектов очень часты.

Мы думаем, что развитие параноического предрасположения вовсе не обязательно должно идти усиливаясь, как это бывает при настоя­щей паранойе Крепелина, но, в зависимости от окружающих условий и внутренних особенностей личности, кривая развития может идти отдельными вспышками и даже совсем остановиться: являться процессом психологическим (Ясперс), или процессом органическим в зависимости от разных мобилизующих параноидное предрасполо­жение факторов. Однако, все эти факторы имеют лишь патопластическое, а не патогенетическое значение. Существенное же значение играет лишь специальное предрасположение к параноидным реакциям. При описании шизофренической конституции мы уже видели, что на паратипическое выявление шизофренического генного ядра влияют как внешние факторы, так и встречающиеся рядом с ши­зоидными другие особенности генной структуры. Точно также влияют эти факторы и на паратипическую (модификационную) кривую выявления предрасположения к бредовым реакциям. Поста­раемся теперь перечислить эти патопластические факторы, содей­ствующие проявлению параноидного предрасположения.

5.

Дизонтогенез — это нарушение развития организма на каком-либо этапе онтогенеза. Психический дизонтогенез — патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций. В клинической психиатрии термин «дизонтогенез» относят к задержкам и искажениям психического развития. Задержки психического развития следует отличать от приобретенных состояний дефекта личности и интеллектуальной деятельности вследствие. В рамках психического недоразвития различают тяжелые состояния умственной (отсталости и относительно легкие задержки психического развития (пограничные формы задержки развития). В числе основных может быть названа резидуальная органическая церебральная недостаточность, которая наз-ся «минимальной мозговой дисфункции». При конкретизации этих факторов в отношении раннего детского возраста обращают внимание на особенности темперамента, соматическая и органическая церебральная патология, комплекс эмоциональных привязанностей, депривация. Депривация может быть полной и частичной, сенсорной и эмоциональной. Но в любом из вариантов она оказывает большое влияние на психическое развитие ребенка, приводя к его нарушению, т. е. дизонтогенезу. По мнению М. Ш. Вроно, клиническая картина психического дизонтогенеза зависит в первую очередь от возраста ребенка и соответственно от этапа онтогенеза, т. е. автор подчеркивает хроногенный аспект дизонтогенеза.В. В. Ковалев выделяет 4 типа дизонтогенеза: 1) задержанное или искаженное психическое развитие; 2) органический дизонтогенез; 3) дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов или сенсорной депривации; 4) дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации. Т.о., к основным формам дизонтогенеза относятся задержки психического развития и искажения психического развития (акселерация, инфантилизм и др.). Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от таких аномалий развития, как постпроцессуальный дефект, деменция вследствие органического церебрального заболевания. В этих случаях психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов основного заболевания. Асинхронии психического развития—нарушение сроков и темпа полового и психического созревания, при котором нарушается гармония в созревании разных систем и оно становится дисгармоничным: акселерация (ускорение развития), ретардация (замедление развития), а также высвобождение и фиксация ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования по механизмам возрастной дисфункции созревания, основой которых является преходящая физическая незрелость.Акселерация — ускорение физического развитие детей, включающее различные анатомические и физиологические проявления (увеличение веса и роста новорожденных, сокращение сроков полового созревания). Ретардация – задержка физического развития и формирования функциональных систем организма.

6.

Периоды возрастных кризов:2-4,6-8,12-18. Выделены 4 основных возрастных уровня нервно психического реагирования:1сомато вегетативный0-3;2психоматорный4-7;афективный5-10; эмоционально-идеаторный11-17. 1.Невропатия или невропатический синдром (вегетативное возбудимость, наруш. питания, расстройство сна). 2. с.гипервозбудимости, системные неврозы (заикание, тики, мутизм). 3. С.Истрахов, уходы и бродяжнечества. 4. Эмоциональный идеаторный уровень реагирования, ситуационно реакции протеста, мотивации, дисморфофобия, сверхценный с., пахондрический с., нервная или психическая анарксия, с.сверхценных идей. Распространённость. Повысилась заболеваемость со стрессами и психосаматическими расстройствами. Увеличение неврозов, неврозопадобных расстройств, ЗПР, школьный период является уязвивым для монифестации заболевания.

7.

Симптомы, согласно концепции Джексона, подразделяются на негативные и позитивные. К первым относятся симптомы выпадения определенных функций психической деятельности (истощение психической деятельности, психопатизация личности, снижение энергетического потенциала, слабоумие). Позитивные, или продуктивные, симптомы представляют собой результат болезненного возбуждения функциональных систем (иллюзии, галлюцинации, бредовые и навязчивые идеи, маниакальные и депрессивные состояния и др.). Негативная симптоматика (минус-симптомы) по сравнению с продуктивной (плюс-симптомы) нозологически специфичнее. В то же время она инертна, инвариантна и относительно резистентна к терапии. Негативные и позитивные нарушения, несмотря на то что отличаются друг от друга, тесно взаимосвязаны: при изменении одних изменяются и другие. Четкая выраженность негативной симптоматики влечет за собой рудиментарность проявлений позитивной. Медленное, хроническое течение болезни сопровождается превалированием негативных симптомов, острое развитие психоза – выраженными продуктивными нарушениями. Особенно ясно проявляется продуктивная симптоматика при психозах, связанных с расстройством сознания (аментивное, делириозное, онейроидное и др.), а также при других состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением (кататоническим, гебефренным и др.) и острой галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Понятие «негативные» и «позитивные» расстройства, хотя и относятся к числу кардинальных в общей психопатологии, не всегда трактуются однозначно. В частности, негативные расстройства принято считать стойкими, необратимыми, а позитивные – временными, динамичными, переходящими выражениями дефекта психик. Однако клинические исследования последних лет показали, что при проведении интенсивного антипсихотического лечения возможно обратимость и компенсация негативных расстройств. Поэтому следует считать, что негативная симптоматика связана не столько с выпадением психических функций, сколько с временным прекращением функционирования отдельных систем.

8.

Расстройства памяти могут касаться всех ее основных компонентов (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии (повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии (искажение или извращение памяти).

Гипермнезия - кратковременное болезненное усиление непроизвольной репродукции, реже запоминания. Встречается при лихорадочных состояниях, в гипнотическом и маниакальном состояниях.

Гипомнезия - болезненное ослабление запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий. Возникает так называемая "прорешливая память", когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а наиболее сильные и яркие впечатления. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических, психоорганических синдромах, паралитическом и слабоумии.

Амнезия - отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное тем или иным периодом времени, той или иной ситуации.

Выделяют амнезии:

-     по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни (расстройству сознания),

-     по нарушенной функции памяти,

-     по динамике,

-     по объекту амнезии.

К первому варианту амнезии относятся ретроградная - выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни; антероградная - утрата воспоминаний на тот или иной период течения болезни; антероретроградная (тотальная) и конградная - выпадение воспоминаний, полное или частичное, в период нарушенного сознания. Встречаются при травмах мозга, энцефалитах, при количественных и качественных расстройствах сознания различного происхождения.

Амнезии по преимущественно нарушенной функции памяти: фиксационная - резкое ослабление или отсутствие способности запоминания новой информации, текущих событий. Является одним из основных признаков корсаковского амнестического синдрома; анэкфория- неспособность к произвольному воспоминанию без подсказки.

По динамике амнезии делятся на: прогрессирующую - распад памяти в соответствии с законом Рибо, от текущего к все более давнему прошлому; стационарная, регрессирующая - постепенно улучшается усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого:ретардированная - отставленная, запаздывающая, когда события выпадают из памяти не сразу, а спустя некоторое время после патологического состояния,

Варианты амнезии по объекту: аффектогенная (кататимная) амнезия - пробелы памяти после ярко выраженных аффективных неприятных и неприемлемых для личности впечатлений и событий; близко к ней истерическая амнезия - фрагментарное выпадение из памяти только неприемлемые для личности событий; скотомизация, также очень близко к вышеописанным расстройствам, - выпадение участков воспоминаний у лиц без истерической симптоматики. Чаще всего наблюдается при невротических реакциях, истерии и других психогенных заболеваниях.

Систематизированные (системные) амнезии включают нарушения типа афазии, агнозии, апраксии.

Моторная (экспрессивная) афазия характеризуется затруднениями в словесном выражении мыслей. Сенсорная афазия - непонимание устной и письменной речи. Анестическая - забывание нужных слов, например, названий предметов. Семантическая афазияхарактеризуется непониманием сложных фраз из-за неспособности идентифицировать грамматические формы (например, отец брата или брат отца).

Агнозия - нарушение узнавания предметов. Прозопагнозия - неузнавание лиц знакомых людей на фотографиях.

Апраксия - выпадение моторных навыков (действий с предметами, жестов выразительных актов, выполнение действий по предложению извне): моторная (забывается характер действий), идеаторная (страдает план действий), конструктивная (воссоздание из частей целого).

Явления афазии, агнозии, апраксии и другие нарушения корковых функций (алексия, акалькуляция и др.) наблюдаются при локальных повреждениях корковых структур (сосудистые процессы, опухоли и др.). В психиатрической практике они встречаются при атрофических процессах (болезнь Пика-Альцгеймера, сенильная деменция и др.).

Парамнезии - искаженные, извращенные воспоминания.

Псевдореминисценции - перемещение воспоминаний во времени, события, имевшие место в другой период, переносятся на текущий период времени. Чаще всего носят замещающий характер, заполняя пробелы памяти, обусловленные фиксационной амнезией. Входят в состав корсаковского синдрома, частичной и тотальной деменции, псевдодеменции и пуэрилизма.

Криптомнезии - искажение памяти, при котором ослабляются или исчезают различия между событиями личной жизни и событиями общественной жизни, увиденными во сне, прочитанными и т. п.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) - обманы памяти, при которых имевшие место в жизни пациента события, факты, переживания предстают удвоенными, утроенными в воспоминаниях больного, нередко разбросанные во времени.

Конфабуляции - вымыслы, искаженные воспоминания о событиях, которых не было ни в период времени, о котором говорит больной, ни в прошлой его жизни.

Различают замещающие конфабуляции - вымыслы, которые заполняют провалы памяти, преимущественно обусловленные фиксационной амнезией; фантастические конфабуляции - искаженные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном и недавнем прошлом, обусловленные бредовыми переживаниями, конфабулезом; паралитические конфабуляции, связанные также с мегаломаническим бредом в сочетании с нарастающим слабоумием; галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) - искаженные воспоминания, обусловленные галлюцинаторными переживаниями и перенесенные в прошлые переживания пациента; псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания В. X. Кандинского - созданный воображением факт становится сразу же содержанием слуховых или зрительных псевдогаллюцинаций, которые представляют в сознании больного как воспоминания о реальном событии.

9.

Ускоренный темп (тахифрения) – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.

Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей (fuga idiorum). Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.

Ментизм – субъективное ощущение, когда в голове присутствует масса мыслей, не связанных между собой. Это кратковременное состояние. В отличие от ускоренного мышления, крайне тягостное для больного состояние. Симптом характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо.

Замедленный темп (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Субъективно больные описывают, что мысли, появляясь, преодолевают сопротивление, «ворочаются как камни». Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Данный вид расстройства характерен для депрессивного синдрома, органических поражений головного мозга.

Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Часто сочетается с мысленными наплывами, резонерством, наблюдается при ясном сознании.

Соскальзывающее мышление – отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется.

Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Расстройство характерно для отдаленного этапа шизофрении.

Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность. Расстройство возникает при нарушенном сознании. Инкогерентное мышление входит в структуру аментивного синдрома (часто в состоянии агонии, при сепсисе, тяжелой интоксикации, кахексии).

Резонерство – пустые, бесплодные, расплывчатые рассуждения, не наполненные конкретным смыслом. Пустословие. Отмечается при шизофрении.

Аутистическое мышление – рассуждения опираются на субъективные установки больного, его желания, фантазии, заблуждения.

Часто присутствуют неологизмы – слова, придуманные самим больным.

Символическое мышление – больные придают особый смысл случайным предметам, превращая их в особые символы. Содержание их не понятно окружающим.

Паралогическое мышление – рассуждения с «кривой логикой», основывается на сопоставлении случайных фактов и событий. Характерно для параноидного синдрома.

Двойственность (амбивалентность) – больной утверждает и отрицает одновременно один и тот же факт, часто встречается при шизофрении.

Персеверативное мышление – застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы.

Вербигерация – характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием.

Патологическая обстоятельность мышления. В высказы-ваниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется. Характерно для эпилепсии, пара-нойяльного синдрома, психоорганических синдромов, для паранойяльного бреда (особенно заметно, когда обосновывают бредовую систему).

10.

человека к действительности и самому себе. Они представляют собой интегративное выражение тонуса нервно-психических процессов, находящее отражение в изменении параметров нервно-психической деятельности и соматических проявления.

Продуктивные эмоциональны расстройства. Патология чувственного тона включает эмоциональные гиперестезию и гипестезию.

Эмоциональная гиперестезия – нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно обостренной эмоциональной окраской. Эмоциональная гипестезия – это нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональной окраской.

Патология эмоциональных состояний, отношений, реакций состоит из гипотимии, гипертимии, паратимий и нарушений динамики эмоций. Гипотимия. Тоска – эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнетением всех психических процессов. Тревога – эмоциональное состояние или реакция, характеризующаяся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением, локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями, обращенными в будущее. Растерянность – изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности.

Гипертимия. Эйфория – эмоциональное состояние с преобладанием ощущения радости, «лучезарности», «солнечности» бытия, жизненного счастья, с повышенным стремлением к деятельности. Экстаз– эмоциональное состояние с наивысшей приподнятостью, экзальтацией, часто религиозным мистическим оттенком переживаний. Благодушие – эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности. Гневливость – высшая степень раздражительности, злобности, недовольства, окружающим со склонностью к агрессии, разрушительным действиям.

Паратимия. Амбивалентность – одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, объекта, события. Эмоциональная неадекватность – качественное несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу. Симптом «стекла и дерева» - сочетание эмоционального преступления с повышенной ранимостью, чувствительностью, душевной хрупкостью. При этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствует значимости раздражителя.

Нарушения динамики эмоций. Эмоциональная лабильность – быстрая и частая смена полярности эмоций, возникающая без достаточного основания, порой беспричинно.

Тугоподвижность (инертность, ригидность) – протрагирование эмоциональной реакции, проявляющееся длительным застреванием на одной эмоции, повод для которой исчез. Слабодушие – невозможность сдержать внешне, контролируемые волевым усилием, проявления эмоциональных реакций.

Негативные эмоциональные расстройства. Негативные расстройства, оцениваемые по экстенсивности эмоциональных проявлений. Суждение эмоционального резонанса – уменьшение экстенсивности (распространенности) эмоциональных реакции, сужение их спектра, проявляющиеся в уменьшении набора объектов, ситуаций, потребностей, видов деятельности, на которые субъект ранее эмоционально реагировал. Эмоциональная патологическая инверсия – крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонические потребности. Негативные расстройства, оцениваемые по интенсивности эмоциональных проявлений. Эмоциональная нивелировка – исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту. Оно проявляется в уравнивании выраженности эмоциональных реакций на объеты, события, ситуации, потребности, виды деятельности различной значимости. Побледнение эмоций – снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов. Эмоциональная тупость – бесчувственность, безразличие, полная эмоциональная опустошенность («паралич эмоций») с исчезновением адекватных эмоциональных реакций.

11.

Сенсорный образ содержит в себе информацию о месте действия раздражителя и об отдельных модальных свойствах действующего объекта. Перцептивный образ - информацию о локализации в пространстве воспроизводимого объекта, о его форме, величине и модальных характеристиках.

Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый и неосознаваемый характер и влиять на особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что существенным образом отражается на процессах диагностики и лечения.

В области пограничных состояний наибольший интерес представляют исследования расстройств чувствительности у больных неврозами (F40-F48) и неврозоподобными состояниями (F06), возникающими при органическом поражении лимбических систем (Шогам). Семиология расстройств чувствительности у больных неврозами в настоящее время значительно отличается от традиционно описываемой в классической литературе, в том числе и в учебниках. В клинике современных неврозов гомогенные анестезии уступили место фрагментарным вариантам по типу полос, лент, пятен. Часто встречавшееся прежде одновременное нарушение разных видов чувствительности сменилось диссоциированными вариантами с преимущественным изменением болевой чувствительности. Гипальгезии и гипестезии по частоте и выраженности уступили место гиперальгезиям, гиперестезиям.

Изучение особенностей чувствительности у практически здоровых людей показало, что на патоморфозе расстройств чувствительности у больных неврозами сказались сдвиги функционального состояния сенсорных систем, обнаруживаемые и у здоровых (заострение, утончение дискриминативных видов чувствительности, уменьшение диапазона прочности адаптационных механизмов болевой чувствительности) из-за изменения функционального тонуса неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса и других церебральных образований, участвующих в обеспечении общей чувствительности, возможно, под влиянием возрастающего напряжения жизни.

В качестве характеристик общих особенностей расстройств чувствительности при неврозах выступают их нестабильность, отсутствие четкой локализации, незначительная выраженность вегетативных и трофических расстройств, яркость окраски переживаний либо, напротив, отсутствие активных жалоб, когда нарушения чувствительности выявляются лишь при объективном исследовании. Нарушения "схемы тела" у больных неврозами отличаются менее выраженными эмоциональным компонентом и образностью, сопровождаются неуверенностью больного в их существовании. При сравнении психосенсорных нарушений у больных с органической патологией лимбической системы и неврозами у последних выявлена большая тусклость, мягкость, большая степень отчуждения и меньшая интериоризация переживаемых ощущений. При органических заболеваниях головного мозга (F00-F09), сопровождающихся раздражением неспецифических структур межуточного мозга, медиальных и базальных отделов лобных и височных долей, отмечено выраженное заострение контактной чувствительности, которое обозначается как "синдром эпикритической гиперестезии", связанный с гиперактивацией сенсорных систем. Для современной клиники неврозов весьма типичны нарушения болевой чувствительности. Если потеря болевой чувствительности в настоящее время встречается относительно редко, то усиление болевого чувства и так называемые "психогенные" боли часты у больных с различными формами неврозов (F40-F48).

Исследование особенностей нарушений восприятия при неврозах представляет самостоятельный интерес для выяснения их психологических механизмов и имеет общепсихологическое значение, в частности способствуя изучению роли личностного фактора в восприятии (С. Л. Рубинштейн, Мясищев, Зейгарник и др.). При изучении особенностей восприятия больных неврозами учитывалось их личностное отношение к объекту и зависимость восприятия от интеллекта (Гильяшева). Больным предъявлялись изображения предметов, различающихся по степени эмоциональной значимости для испытуемых. Более эмоционально-значимые изображения чередовались с менее значимыми или нейтральными. Время экспозиции начиналось с подпорогового и увеличивалось постепенно до момента правильного узнавания объектов. После эксперимента испытуемого просили перечислить по памяти предъявлявшиеся изображения.

Среднее время узнавания изображений предметов у больных неврозами статистически достоверно превышало соответствующие показатели у здоровых испытуемых. Причем это отличие определялось не столько временем минимальных экспозиций, необходимых для узнавания, сколько возрастанием времени максимальных экспозиций, наблюдавшемся у больных. Анализ увеличения времени узнавания позволил установить у большинства больных его связь с индивидуальной эмоциональной значимостью изображаемых объектов. Эта индивидуальная значимость определялась на основе последующего отчета испытуемого, поведения и высказывании во время опыта. В некоторых случаях она устанавливалась в дополнительных исследованиях с помощью проективных методов (ТАТ), находила подтверждение в сопоставлении с анамнезом жизни и болезни.

Роль эмоционального отношения проявлялась также в содержании ошибок узнавания, когда один объект принимался за другой, индивидуально значимый. Так, больная С. приняла изображение кошелька за подушку (танатофобия, страх задохнуться в постели), больная Р. - птиц за ножи (страх перед хирургической операцией), больная Н. в изображении конверта увидела дом (семейно-бытовой конфликт в связи с отсутствием достаточной жилплощади) и т. д.

Изучались также взаимосвязь процесса зрительного восприятия у больных неврозами с уровнем их интеллекта. Тахистоскопическое исследование времени восприятия относительно простых объектов зависимости его от уровня интеллекта не обнаружило. Однако при восприятии и осмыслении сложных изображений (ТАТ) выявлялась зависимость содержания воспринимаемого от низкого уровня интеллекта испытуемого - недостаток интеллекта при условии эмоционального отношения приводил к более грубым ошибкам восприятия. У больных шизофренией (F20-F29) при наличии общей тенденции к увеличению времени узнавания объектов также наблюдалась, хотя и реже, чем при неврозах (F40-F48), зависимость увеличения времени опознания от эмоционального отношения к объекту. Отклонение времени от средней величины было в этих случаях значительно больше, чем у больных неврозами, что следует учитывать в связи с проблемой так называемой "эмоциональной тупости" больных шизофренией.

В свете приведенных данных, представляют интерес результаты исследований, проведенных Костандовым. При изучении особенностей восприятия эмоционально-значимых слов у людей, совершивших противоправные действия, установлено, что в 2/3 случаев пороги опознания эмоционально-значимых слов оказались выше, а у 1/3 испытуемых ниже, чем пороги опознания эмоционально-нейтральных слов. Объясняя эти результаты, Симонов предлагает оценивать их с учетом мотивации, формирующей эмоциональное напряжение. Преобладание мотивов самосохранения, боязни разоблачения и наказания, возможно, способствует появлению защитных психологических механизмов с характерным повышением порогов восприятия, и, напротив, доминирование чувства раскаяния и вины может сопровождаться понижением порогов восприятия. Нередко сосуществование мотивов первого и второго типов делает вполне возможным колебание порогов восприятия в обе стороны у одного и того же испытуемого на протяжении одного и того же эксперимента.

В связи с приведенным выше необходимо отметить, что в 40-х гг. XX в. в американской психологии были начаты исследования, в которых восприятие рассматривалось как избирательный процесс, определяющийся и объективными качествами внешнего стимула, и мотивационными факторами, прошлым опытом личности. Результатом этих исследований явилось, в частности, понятие "перцептивной защиты" - повышения порогов восприятия применительно к объектам, могущим приводить к нарастанию тревоги, эмоционально-аффективного напряжения. Это направление исследований заслуживает внимания, поскольку свидетельствует о необходимости признания процесса восприятия как активной "пристрастной" деятельности. В то же время в этих исследованиях содержание личностного компонента восприятия нередко суживалось до агрессивных тенденций и чувства тревоги; из психологического анализа выпадала деятельность личности, сформировавшиеся социальные мотивы, их иерархия, содержание и смыслообразующая функция (Зейгарник). Заслуживает внимания, что исследование восприятия у больных неврозами многочисленными методиками, без специального учета личностного фактора, значительных нарушений функции восприятия не выявило.

Исследовались характеристики сенсорной сферы у лиц, страдающих психопатией (F60-F69), и изменения ее в зависимости от степени эмоциональной заинтересованности больных (Иваницкий). Для психопатов возбудимого круга (F60.30) характерной была повышенная лабильность сенсорных факторов перцепции с тенденцией к повышению чувствительности в условиях повышения эмоционального тонуса. Перцептивные характеристики лиц с психопатиями тормозного круга (F60.7), напротив, отличались ригидностью и понижением сенсорной возбудимости при тех же условиях.

При экспериментально-психологическом исследовании реактивной депрессии (F23.8) как наиболее распространенной формы реактивных психозов (F23) изучались особенности нарушения восприятия у больных с различными синдромами, определяющими клиническую картину заболевания: депрессивно-параноидным, астено-депрессивным и истеро-депрессивным. У всех больных выявлены расстройства различных видов восприятия: от нарушения элементарного узнавания предметов и их изображений до распознавания сложных наглядно-образных ситуаций и осмысления сюжетного материала. Для лиц с депрессивно-параноидным синдромом наиболее характерным было аффективное искажение восприятия с активным привнесением патологических переживаний. У больных с астено-депрессивным синдромом на первый план выступала фрагментарность восприятия с трудностью концентрации внимания и его переключаемости. При истеро-депрессивном синдроме восприятие испытуемых определялось их внушаемостью, характерными для этого синдрома были псевдоагностические включения типа апперцептивной и симультанной агнозий.

Многочисленные публикации посвящены исследованию сенсорной сферы у больных шизофренией (F20-F29). Во многих из них указывалось на ее интактность при этом заболевании. Однако эти представления были поколеблены работами, в которых установлены своеобразные нарушения сенсорной сферы у больных шизофренией с обманами восприятия, и выявлены закономерные нарушения восприятия без продуктивной симптоматики и сколько-нибудь выраженной патологии восприятия (Поляков, Бажин).

Особенности перцептивной деятельности у больных с вялым течением юношеской шизофрении (F21) без галлюцинаторно-параноидных расстройств изучались на основании учета изменений структуры процессов слухового и зрительного восприятия при определенных условиях проведения эксперимента. Последние включали в себя неопределенность предъявляемого стимула, неполноту стимульной информации, затрудняющей идентификацию стимула, решающее значение прошлого опыта при опознании стимульного материала.

При указанном построении эксперимента выявлялись весьма типичные изменения процессов опознания зрительных и слуховых стимулов, выражавшиеся в том, что больные хуже, чем здоровые, опознавали те стимулы, которые являлись (на основе прошлого опыта) более ожидаемыми, и лучше узнавали стимулы, соответствующие образам, менее ожидаемым. Иными словами, при восприятии стимулов, характеризовавшихся высокой вероятностью, наблюдалось повышение порогов, а маловероятных - понижение порогов (по сравнению со здоровыми испытуемыми).

На основании этих данных Поляков пришел к выводу, что у больных шизофренией (F20-F29) ввиду нарушения актуализации сведений из прошлого опыта происходит перестройка процессов восприятия, связанная с необходимостью учета и анализа большего объема стимульных признаков для правильного опознания объекта. Такая перестройка свидетельствует о снижении оптимальности, экономичности протекания перцептивных процессов и может иметь патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при шизофрении.

Исследования Бажина показали, что для больных со слуховыми и зрительными галлюцинациями типичны определенные расстройства слуховой и зрительной функций. При использовании системы показателей, характеризующих относительно более простые и более сложные стороны деятельности анализаторов, установлено, что патологический процесс, сопутствующий галлюцинированию, охватывает как субкортикальный, так и кортикальный уровни деятельности анализаторов. В прегаллюцинаторном периоде выявлены расстройства лишь на субкортикальном уровне. При галлюцинациях изменения касались как субкортикального, так и кортикального уровней. В постгаллюцинаторном периоде последовательно наблюдалось восстановление вначале на кортикальном, а затем и субкортикальном уровнях деятельности анализаторов. Интересны данные, свидетельствующие об отсутствии модальностно-специфических расстройств, характеризующих субкортикальный уровень деятельности анализаторов: как при слуховых, так и зрительных галлюцинациях они существенно не различались. Напротив, расстройства слуховой и зрительной функций, отражающие кортикальный уровень, оказались достаточно специфичными - они соответствовали клиническому виду галлюцинаций. Обращает на себя внимание установленный факт, что как при эндогенных (шизофрения), так и при экзогенных психозах (острый и хронический алкогольный галлюцинозы (F10.52), белая горячка (F10.51)) расстройства зрительного и слухового восприятия являются в целом сходными, что может указывать на известную близость конечных механизмов галлюцинирования.

Таким образом, эти данные свидетельствуют о сенсорном характере галлюцинаций, связанном с участием в процессах галлюцинирования анализаторных систем.

Согласно гипотезе С. Я. Рубинштейн, в возникновении и формировании слуховых галлюцинаций патогенетическую роль играет деятельность напряженного прислушивания больного человека. Человек не только слышит, он слушает, прислушивается. Именно ситуация тревожного прислушивания является определяющей для провоцирования обманов слуха. Это может объяснять и объединять различные обманы слуха, которые наблюдаются у здоровых лиц при крайне напряженном прислушивании, у больных с психическими заболеваниями и у лиц с нарушениями слуха. Хотя не все исследователи, работающие в данной области, согласны с подобной гипотезой, однако общее аффективное состояние больного: тревога, страх, напряженное ожидание чего-то плохого - и по другим данным оказывает существенное влияние на процесс слухового восприятия. Так, Бажин, изучая влияние личностных факторов на процессы восприятия путем создания ситуации, где сигнал в той или иной степени искажен шумами, показал, что больные с алкогольными психозами (F10.5) с удивительным постоянством обычные, невыразительные, индифферентные словесные раздражители иллюзорно, ошибочно принимали за слова, приобретающие угрожающий или презрительный характер (зарисовка - за решетку, пушистый - душить, снег - смерть, там - хам и т. п.). Представляет интерес, что у депрессивных больных содержание иллюзий отражало тему унижения, вины, то есть соответствовало доминирующему аффекту.

Изучались особенности сенсорной сферы у больных шизофренией (F20-F29) с позиций учения о функциональной специализации полушарий головного мозга. Оказалось, что у больных шизофренией имеется патологическая гиперактивация слухоречевых зон, причем эффект преобладания правого уха отсутствует. Оба полушария играют сходную роль в опознании звуков речи, то есть функции речевых центров выполняют структуры не только левого, но и правого полушария. Специфические же для правого полушария функции по опознанию невербальных стимулов у больных шизофренией угнетены. Полученные данные привлекаются авторами для объяснения характерного для этих больных сочетания богатства словарного запаса и абстрактных сведений с нарушением коммуникативных функций и трудностью адаптации к повседневным ситуациям.

В патологии восприятия внимание исследователей привлекают деперсонализационные расстройства. Вовин и Меерсон сообщили о результатах изучения особенностей зрительного восприятия у больных с различными типами деперсонализации (F48.1). Первая группа была представлена больными с аутопсихической деперсонализацией, вторая - с сомато-, алло- и аутопсихической деперсонализацией (в противоположность больным первой группы характерной была выраженная чувственная окраска, но со снижением уровня восприятия), у больных третьей группы, помимо деперсонализационных расстройств, типичных для предыдущих групп, отмечались более грубые расстройства психосенсорного синтеза в виде нарушения схемы тела, переживания уже виденного и др. При сравнении результатов исследования зрительного восприятия у больных этих трех групп оказалось, что у испытуемых, отнесенных к первой группе, зрительное восприятие отличалось неконкретностью и отвлеченностью (то есть преобладали те стороны зрительного восприятия, которые связаны преимущественно с функционированием левого полушария). Напротив, у больных второй группы зрительное восприятие характеризовалось чрезмерной конкретностью и наглядностью (и, следовательно, преобладали стороны зрительного восприятия, вероятно, в большей степени связанные с деятельностью правого полушария). У больных третьей группы полученные данные можно было интерпретировать как торможение функций правого полушария. У больных шизофренией без деперсонализационных расстройств явления утрированного преобладания обобщенной или конкретнообразующей стороны зрительного восприятия были выражены лишь незначительно.

12.

Воля - это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека. Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий. Важнейшее значение в формировании волевого акта имеет мотивационная сфера человека - совокупность желаний, побуждений, приобретающих характер мотивов действий, поступков и форм деятельности. По уровню содержания и направленности мотивы деятельности личности делятся на низшие и высшие.а) Угнетение влечений и мотивов деятельности. Имеется ряд вариантов: Анорексия (исчезновение аппетита) — резкое угнетение пищевого инстинкта. Снижение либидо — угнетение полового влечения Торможение оборонительных реакций — угнетение инстинкта самосохранения, проявляющееся в отсутствии защитных двигательных реакций в ответ на внешнюю угрозу.

Гипобулия — снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающиеся регрессом ее мотивов.

б) Усиление влечений и мотивов деятельности. Отмечаются следующие варианты: Булимия — резкое усиление пищевого инстинкта, неумеренный аппетит. Гиперсексуальность — резкое усиление полового влечения, приобретающее характер доминирующего мотива, который начинает преобладать в содержании сознания. Гипербулия — патологическое увеличение интенсивности и количеств: побуждений и мотивов деятельности. Болезненно повышенное стремление последней. Гипербулия имеет четыре варианта:

- эйфорическая возникает: на фоне эйфории и характеризуется наличием цели и принятием решения.

- психопатическая отличается полимотивностью деятельности при быстро возникающих побуждениях. Эти действия аффективно-непоследовательны, не сопровождаются предварительным глубоким обдумыванием и прогнозированием результатов.

- дементно-эгоцентрическая возникает при регрессе личности, когда мотивация деятельности переходит на утилитарно-эгоистический и гедонический уровень.

- дементно-асемическая проявляется суетливой псевдоделовитостью, при исчезновении способности к логическому осмыслению побуждений и мотивов деятельности.

в) Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности. Отмечается ряд вариантов: Дромомания — Патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству. Пиромания — влечение к поджогам, иногда - к созерцанию пламени. Клептомания — патологическое влечение к кражам. Гомицидомания — влечение к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности. Суицидомания — болезненное влечение к самоубийству. Опиомания — неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной в них заинтересованности и ситуационной необходимости.

Дипсомания — периодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к запою, порой на фоне дистрофически-тоскливого настроения. Копрофагия — патологическое влечение к поеданию несъедобного (в узком смысле — поедание экскрементов). Перверзии — различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:

Все вышеназванные варианты влечений и мотивов деятельности имеют три клинические формы. Навязчивые влечения — побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Компульсивные влечения — побуждения к деятельности возникают подобно витальным влечениям, таким как голод, жажда, половое влечение. Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер доминирующего мотива деятельности. Импульсивные влечения — болезненные побуждения к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. После реализации влечения возникают психическое истощение, общая релаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.

13.

Психопатологическое обследование проводится врачом-психиатром или психоневрологом, перед которыми стоит ответственная задача - установление клинического (нозологического) диагноза.

Перед обследованием необходимо ознакомиться с жалобами, историей развития ребенка, анамнезом заболевания (в случае сбора анамнеза другими специалистами). Психопатологическое обследование проводится методом клинической беседы, при необходимости также могут быть проведены дополнительные параклинические исследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, рентгенологические, клинико-генетические и др.).

В соответствии с общими принципами диагностики психиатрическая диагностика складывается из:

1) выявления, анализа и систематизации отдельных психопатологических и соматоневрологических симптомов (этап симптомологической диагностики);

2) распознавания психопатологических синдромов с установлением ведущего синдрома (этап синдромологической диагностики);

3) формулировки нозологического диагноза (т. е. диагноза болезни);

4) установление клинической формы и типа течения заболевания.

Клинический диагноз дополняется функциональным диагнозом, который устанавливается коллегиально с привлечением данных, полученных от обследования другими специалистами и характеризует возможности ребенка в обучении и его способность к социальной (в том числе школьной) адаптации. Постановка диагноза позволяет определить характер и форму обучения ребенка, при необходимости вывести ребенка на индивидуальное обучение (Приложение 2.3)

Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливает определенную возрастную специфику психопатологического обследования. И чем младше ребенок, тем более выражена эта специфика. Так, у детей дошкольного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными отношениями или основанными на завышенных (заниженных) требованиях к ребенку. Особенно это характерно для родителей с повышенным уровнем тревожности, страдающих неврозами или имеющих какие-либо иные патохарактерологические особенности.

Выяснение жалоб и проблем, беспокоящих родителей и педагогов, лучше не проводить в присутствии ребенка, а тем более подростка. Важно соблюдать деонтологический принцип максимально тщательного, уважительного отношения к личности обследуемого (особенно, если это подросток), чтобы у него не возникало ощущений, что врач "заодно" с родителями. Определенный диагностический интерес представляет оценка ребенком или подростком своих проблем, высказанные им жалобы - особенно в том случае, если он не слышал мнение (и жалобы) взрослых. Это дает дополнительные сведения о проблемах ребенка, уровне его переживания возникших проблем, его критичности и адекватности.

Изучение психического статуса зависит от возраста ребенка. У детей раннего и дошкольного возраста ведущая роль в исследовании психологического статуса принадлежит наблюдению. Другой широко распространенный метод психиатрического обследования - собеседование с ребенком - в основном диагностически результативен у детей школьного возраста и подростков, хотя может дать ценные дополнительные сведения и у многих дошкольников.

Описание собственно психического статуса обследуемого должно включать в себя описательную квалификацию контакта с врачом, восприятия им ситуации обследования, поведения в этой ситуации. Необходимо квалифицировать такие характеристики, как адекватность поведения, критичность и наличие чувства дистанции, эмоциональный фон и взаимоотношения в диаде "ребенок - опекающий взрослый" (обычно "мать - ребенок"). Врач должен констатировать и квалифицировать в рамках синдромальных и нозологических единиц состояние внимания, памяти, речи, психомоторики, мышления, эмоционально-волевой сферы (преобладающий фон настроения, влечения и инстинкты, волевая регуляция собственного поведения), личностных свойств (направленность интересов, нравственные установки, черты характера).

Специфическим разделом психического статуса является описание пароксизмальных расстройств, если они проявляются во время обследования. Это могут быть как типичные формы судорожных моторных припадков, так и более сложные для дифференциальной диагностики бессудорожные пароксизмальные расстройства - малые припадки, психомоторные, висцерально-вегетативные и психические пароксизмы.

Большое значение для диагностики текущего психического заболевания имеет констатация так называемых продуктивных симптомов: наличие навязчивых, сверхценных и бредовых переживаний, галлюцинаций, патологического фантазирования.

Сложность их диагностики в детском возрасте обусловлена незавершенностью, рудиментарностью многих психических нарушений не только пограничного, но и психотического уровня.

Если этап симптомологической диагностики носит в основном аналитический характер, то этап синдромологической диагностики является преимущественно аналитико-синтетическим.

Основными задачами этого этапа следует считать психопатологическую квалификацию синдромов, выделение ведущего или ведущих психопатологических синдромов, определение их тяжести, а так же последовательности их смены, тенденции к прогредиентному или регредиентному течению.

В условиях одномоментного обследования бывает сложно установить нозологическую специфичность синдрома, поэтому в сложных случаях допустимой является синдромологическая квалификация отмеченных расстройств. Однако при диагностическом наблюдении желательно установить нозологический диагноз, т. е. диагноз заболевания, искаженного или задержанного развития, в соответствии с принятой нозологической классификацией и номенклатурой психических заболеваний (Приложение 2.1,2). Нозологический диагноз, который представляет собой "поперечный срез" состояния, должен быть дополнен указанием формы и типа течения для целей адекватного лечения, прогноза и социальной адаптации обследуемого (Приложение 7.19).

Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиологические и социальные аспекты существования ребенка.

С клиническим диагнозом неразрывно связан функциональный диагноз, который носит мультидисциплинарный характер и может быть успешным только при коллегиальном участии специалистов смежных областей: психиатров, психологов, логопедов, дефектологов и др. Функциональный диагноз должен включать в себя клинический, психологический и социальный аспекты, которые необходимо учитывать при определении прогноза и возможностей социальной (учебной) адаптации .

В Приложениях 2.1, 2.2 приведены две международные статистические классификации болезней, травм и причин смерти, адаптированные для использования в нашей стране: действующая в настоящий момент МКБ-9 и Международная классификация МКБ-10 (05М-Ш-К), которая должна быть введена вместо МКБ-9 в течение 1998-1999 гг. (14). Мы считаем важным привести эти справочные материалы (Приложение 2.2), так как специалисты ПМПК в ближайшее время столкнутся с необходимостью значительных изменений в подходах к построению классификационных схем, связанных с квалификацией состояний ребенка, принципиально будут изменены как диагностические критерии, основные методологические принципы, так и сами наименования тех или иных состояний, традиционно относимых к психиатрической квалификации. Классификация МКБ-10 требует дополнительной адаптации и в данном пособии приводится лишь как справочный материал.

14.

Психопатологическое обследование дает основные сведения для диагностики психического заболевания у человека любого возраста. Общие принципы психиатрической диагностики у детей и подростков в значительной степени совпадают с таковыми у взрослых. Вместе с тем физическая и психическая незрелость ребенка и подростка придают определенную возрастную специфику психопатологическому обследованию. Эта специфика тем больше, чем меньше ребенок.

Так, у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы могут предъявлять почти исключительно родители или другие близкие родственники. Однако наряду с жалобами, объективно отражающими отклонения в нервно-психическом состоянии ребенка, родители могут высказывать жалобы, связанные с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанные на завышенных требованиях к ребенку и чрезмерных притязаниях. Иногда в основе жалоб лежит неумение родителей или педагогов в школе найти индивидуальный воспитательный подход к ребенку с учетом особенностей его личности. В некоторых случаях ребенка приводят на консультацию к психиатру для разрешения конфликтных отношений родителей или вместо брата или сестры с более серьезными психическими расстройствами .

Другая особенность психиатрического обследования детей и подростков заключается в сборе анамнестических данных. Анамнез заболевания, личный, а тем более семейный анамнез детей младшего возраста, включая младший школьный возраст, можно узнать только от родителей или заменяющих их лиц. Дети среднего школьного возраста и подростки могут сообщить многие сведения, касающиеся анамнеза болезни и отчасти личного анамнеза. Отрывочные данные семейного анамнеза можно получить у старших подростков. Родители и другие взрослые должны сообщать анамнестические сведения в отсутствие ребенка. Исключение из этого правила составляют только дети раннего возраста и некоторые чрезмерно привязанные к матери дошкольники. Для получения сведений о старших подростках (15—17 лет) желательно приглашать на консультацию родителей или других близких заранее, отдельно от подростков. Подросток приходит один на собеседование с психиатром. Такая организация обследования препятствует возникновению у подростка опасения, что врач «заодно с родителями», укрепляет убеждение подростка в его самостоятельности и облегчает контакт с психиатром

15.

Поведение некоторых детей и подростков обращает на себя внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам и рекомендациям, отличается от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Это поведение, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм называют девиантным. Оно включает антидисциплинарные, антисоциапьные, делинквентные противоправные и аутоагрессивные (суицидальные и самоповреждающие) поступки. Они по своему происхождению могут быть обусловлены различными отклонениями в развитии личности и ее реагирования. Чаще это поведение - реакции детей и подростков на трудные обстоятельства жизни. Оно находится на грани нормы и болезни и потому должно оцениваться не только педагогом, но и врачом. Возможность появления отклонений в поведении связана также с особенностями физического развития, условиями воспитания и социального окружения.

Оценивая свое тело, подросток констатирует свое физическое превосходство, норму или неполноценность и делает вывод о своей социальной ценности. Понимание своего тела - это преломление в сознании собственных способностей, а также восприятия и оценок окружающих. Может возникнуть пассивное отношение к физической слабости, либо желание компенсировать свои недостатки в другой сфере, либо попытаться их исправить, быстрый рост во время полового созревания приводит к изменению скелета. Запаздывание формирования нервно-мышечного аппарата при этом может нарушить координацию движений, что проявится в неуклюжести. Намеки или упреки окружающих но поводу внешности или неловкости вызывают бурные аффекты, искажают поведение. Акселерированные рослые мальчики убеждены в своей мужественности и силе. Они могут не бороться за уважение окружающих. Их уверенности в себе способствует и то, что их воспринимают как толковых. В связи этим они держатся более естественно, послушнее и требуют к себе меньше внимания. Отстающие в развитии, худые и низкорослые мальчики окружающим представляются маленькими, незрелыми и неприспособленными. Они испытывают потребность в опеке, проявляют мятежность. Чтобы изменить неблагоприятное впечатление о себе, они вынуждены постоянно проявлять изобретательность, предприимчивость, “храбрость”, находиться на виду, и своими “достижениями” доказывать свою полезность и даже незаменимость в группе, к которой принадлежат. Такая активность приводит к трудностям общения и эмоциональному напряжению, которые создают условия для девиантного поведения.

Половое созревание также влияет на поведение. При преждевременном половом развитии в одних случаях возникают преимущественно эмоциональные расстройства, в других - нарушения поведения (претенциозность, вспыльчивость, агрессивность) расстройство влечений; особенно сексуального. При задержанном половом развитии появляются медлительность, несобранность, неуверенность, импульсивность и трудности приспособления.

Возникновение девиантного поведения может быть обусловлено психологическими особенностями. У младших подростков отмечаются диспропорции в уровне и темпах развития личности. Появляющееся чувство взрослости приводит к завышенному уровню притязаний, Эмоциональность становится неустойчивой, отличается резкими колебаниями настроения, быстрыми переходами от экзальтации к сниженному настроению. При столкновении подростка с непониманием его стремлений к самостоятельности, а также в ответ на критику физических способностей или внешних данных возникают вспышки аффекта. Наиболее неустойчивое настроение отмечается в 11-13 лет у мальчиков ив 13-15 лет у девочек. На этот же возраст приходится наиболее выраженное упрямство. Старших подростков волнует право на самостоятельность, они ищут свое место в жизни. Происходит дифференциация способностей, интересов, вырабатывается мировоззрение, определяется психосексуальная ориентация. Однако целеустремленность и настойчивость в этом возрасте все еще уживаются с импульсивностью и неустойчивостью. Чрезмерная самоуверенность и категоричность сочетаются с чувствительностью и неуверенностью в своих силах. Стремление к широким контактам уживается с желанием быть в одиночестве, бесцеремонность со стеснительностью, романтизм с прагматизмом и цинизмом, потребность в нежности с садизмом.

Развитие личности подростка происходит под влиянием культуры и общества, воспитавших его, связано с социально-экономическим положением и полом. Половое созревание у современных подростков завершается раньше наступления социальной зрелости, Имеющаяся свобода выбора жизненного пути удлиняет время приспособления. При этом социальное созревание происходит неравномерно и зависит от завершения образования, материальной независимости или наступления совершеннолетия. Подросток в некоторых сферах жизни может оказаться неприспособленным и тяжело переживать свою несостоятельность. Например, располагая авторитетом в группе спортсменов, подросток может оказаться совершенно незрелым во взаимоотношениях с лицами противоположного пола.

В течение жизни подростка происходит расширение диапазона социальных ролей: ученика, участника самодеятельности, члена спортивной команды и т.д. Однако их освоение происходит с трудом, что может привести к большому эмоциональному напряжению и нарушению поведения. Среди поведенческих нарушений могут быть следующие:

Гиперкинетическое расстройство поведения. Оно характеризуется недостаточной настойчивостью в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим могут сочетаться безрассудность, импульсивность, склонность попадать в несчастные случаи, получать дисциплинарные взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения правил. Во взаимоотношениях со взрослыми не чувствуют дистанции, дети их не любят, отказываются с ними играть. Может быть также расстройство поведения и заниженная самооценка.

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей. Оно включает антисоциальное или агрессивное поведение (протестующее, грубое), проявляющееся только дома во взаимоотношениях с родителями и родственниками. Может иметь место воровство из дома, разрушение вещей, жестокость по отношению к ним, поджоги дома.

Несоциализированное расстройство поведения. Характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием продуктивного общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопулярности, а также в отсутствии друзей или эмпатических взаимных связей с ровесниками. По отношению к взрослым проявляют несогласие, жестокость и негодование, реже взаимоотношения хорошие, но без должной доверительности. Могут быть сопутствующие эмоциональные расстройства. Обычно ребенок или подросток одинок. Типичное поведение включает драчливость, хулиганство, вымогательство или нападение с насилием и жестокостью, непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разрушительные действия, поджоги,

Социализированное расстройство поведения. Оно отличается тем, что стойкое асоциальное (воровство, лживость, прогулы школы, уходы из дома, вымогательство, грубость) или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. Часто они входят в группу асоциальных сверстников, но могут быть и в составе неделинквентной компании. С взрослыми, представляющими власть, отношения плохие.

Смешанные, поведенческие и эмоциональные расстройства сочетание стойко агрессивного асоциального или вызывающего поведения с выраженными симптомами депрессии или тревоги, В одних случаях выше описанные расстройства сочетаются с постоянной депрессией, проявляющейся сильным страданием, потерей интересов, утратой удовольствия от живых, эмоциональных игр и занятий, в самообвинениях и безнадежности, В других - нарушения поведения сопровождаются тревогой, боязливостью, страхами, навязчивостями или переживаниями из-за своего здоровья.

Делинквентное поведение. Подразумеваются проступки, мелкие провинности, не достигающие степени криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов классных занятий, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства, издевательство над маленькими и слабыми, вымогания денег, угона с велосипедов и мотоциклов. Нередко встречаются мошенничество, спекуляция, домашние кражи. Причины социальные - недостатки воспитания. У 30%-80% делинквентных детей - неполная семья, 70% подростков - с серьезными нарушениями характера, 66% - акцентуанты. Среди больничных пациентов без психоза 40% с делинквентным поведением. У половины из них оно сочеталось с психопатией. Побеги из дому и бродяжничество в трети случаев сочетается с делинквентностью. Четверть госпитализированных - с побегами.

Первые побеги происходят в страхе наказания или как реакция протеста, а затем превращаются в условно-рефлекторный стереотип. Побеги возникают: как следствие недостаточного надзора; в целях развлечения; как реакция протеста на чрезмерные требования в семье; как реакция на недостаточное внимание со стороны близких; как реакция тревоги и страха на наказания; вследствие фантазерства и мечтательности; чтобы избавиться от опеки родителей или воспитателей; как следствие жестокого обращения со стороны товарищей; как немотивированная тяга к перемене обстановки, которой предшествует скука, тоска.

Ранняя алкоголизация и наркотизация (аддиктивное поведение). Это подростковый эквивалент бытового пьянства взрослых и начала наркомании. В половине случаев алкоголизация и наркотизация начинаются в подростковом возрасте. Среди делинквентных подростков более трети злоупотребляют алкоголем и знакомы с наркотиками. Мотивы употребления - быть своим в компании, любопытство, желание стать взрослым или изменить свое психическое состояние. В дальнейшем выпивают, принимают наркотики для веселого настроения, для большей раскованности, самоуверенности и т.п. Об аддиктивном поведении можно судить сначала по появлению психической (желанию пережить подъем, забвение) зависимости, а потом и физической зависимости (когда организм не может функционировать без алкоголя или наркотика). Появление групповой психической зависимости (стремления напиваться при каждой встрече) - угрожающий предшественник алкоголизма. Стремление подростка найти повод для выпивки или наркотизации, постоянный поиск спиртсодержащих напитков или наркотиков, уже - ранний признак алкоголизма, а в других случаях зависимости от наркотика.

Девиации сексуального поведения. У подростков недостаточно осознанное и повышенное половое влечение. Еще не завершена половая идентификация. Поэтому легко возникают отклонения в сексуальном поведении. Особенно им подвержены подростки с ускоренным и замедленным созреванием. У первых сильное половое влечение возникает задолго до социальной зрелости, у вторых - появляется желание самоутвердиться, обгоняя сверстников в сексуальной активности. Кроме того, отстающие в развитии могут стать объектом совращения своими старшими товарищами. Сексуальные девиации у подростков зависят от ситуации и являются преходящими. Среди них могут быть визионизм (подглядывание за обнаженными), эксгибиционизм (демонстрация своей наготы), манипуляции с половыми органами младших детей или животных.

По мере взросления и при переходе к нормальной половой жизни девиации исчезают полностью. При неблагоприятных случаях они становятся дурной привычкой и сохраняются наряду с нормальным сексуальным поведением или возобновляются при отсутствии нормальной половой жизни, совращающем влиянии. Если мастурбация появляется до полового созревания, достигает большой частоты, сопровождается невротической симптоматикой или депрессивными переживаниями из-за своего поведения, ее следует рассматривать как девиацию. Петтинг, т.е. взаимные ласки без совершения полового акта, для достижения оргазма, применяется подростками с целью избежать дефлорации и беременности. Девиантным его можно считать, если практикуется до возраста полового созревания. Возникновение половых отношений до полного физического созревания может рассматриваться как девиация. Подростковый промискуитет (неоднократная смена партнеров и частые половые сношения) - сексуальная девиация. Она нередко сочетается с алкоголизацией, которая у одних растормаживает влечения, а у других приводит к пассивной подчиняемости.

Преходящий подростковый гомосексуализм обычно обуславливается ситуацией. Часто он проявляется в закрытых учебных заведениях, где сосредотачиваются подростки одного пола. У младших подростков эта девиация может обуславливаться соблазнением, развращением, подражанием и принуждением. Эта девиация чаще обнаруживается у подростков мужского пола, чем у девушек. Возможность возникновения преходящего гомосексуализма объясняется недостаточной зрелостью полового влечения. В отличие от истинного гомосексуализма - всегда привлекателен объект противоположного пола.

Психогенное патологическое формирование личности. Это аномальное становление незрелой личности детей и подростков под влиянием: уродливого воспитания и хронических психотравмирующих ситуаций; тяжелых переживаний жизненных трудностей; затяжных неврозов; дефектов органов чувств и тела или хронических заболеваний. В их развитии играют роль неправильное воспитание, в результате чего нередко присоединяются нарушения поведения.

16.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – это наиболее распространённое для детского возраста расстройство поведения. От 8% до 10% детей школьного возраста и подростков подвержено его влиянию. Не смотря на то, что этот диагноз в основном ставят детям, многие подростки страдают от СДВГ. Его симптомы – невнимательность, импульсивность и гиперактивность, являются интрузивными, а это значит, что они серьезно влияют на жизнь подростка.

В некоторых случаях СДВГ сопутствуют другие состояния. Например, одновременно с СДВГ у подростка может наблюдаться неспособность к обучению, беспокойство и перепады настроения, вызванные некоторыми веществами. Кроме того, у подростков с СДВГ может проявляться вызывающее оппозиционное расстройство или проблемное поведение. Правильная постановка медицинского диагноза и назначение корректного лечения от СДВГ и сопутствующих проблем является очень важным, потому как СДВГ влияет на все стороны жизни подростка.

Злоупотребление наркотиками в целом и в частности стимулирующими веществами, такими как кокаин, даже в раннем возрасте может вызвать отклонения в поведении, очень похожие на проявление СДВ/СДВГ.

Какие симптомы СДВГ у подростков?

Симптомы СДВГ у подростков похожи на симптомы у детей. В их перечень входят:

• Патологически повышенная отвлекаемость;

• Раздражимость;

• Низкая способность к концентрации внимания;

• Гиперактивность;

• Импульсивность;

• Бессонница.

В подростковом возрасте, особенно в период полового созревания, симптомы СДВГ могут усугубиться.

17.

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были описаны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский И. П., 1890; Esquirol J. E., 1838; Maudsley G., 1867; Kraepelin E., 1883; Emminghaus H., 1887]. В начале XX в. ряд авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения помешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В. Ф., 1904; Суханов С. А., 1906; Сербский В. П., 1912; Каннабих Ю. В., 1914; Ziehen L., 1904]. В дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных расстройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн А. Н., 1912; Симеон Т. П., 1932; Гиляровский В. А., 1935; Homburger А, 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем детстве [Лапидес М. И., 1940; Ушаков Г. К., 1973; Annel A, 1972; Kuhn V. et al., 1972; Nissen L., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европейского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972; Башина В. М., 1980; Вроно М. Ш., 1983; Буреломова И. В., 1986; Данилова Л. Ю., 1986; Иовчук Н. М., 1986; Симашкова Н. В., 1986; Воронцова Е. А, 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W. et al., 1980; Carlson L. A, 1984; Larralda M., Weller R. A. et al., 1986; Nurcombe B. et al., 1989; Lillberg C., 1992]. Такой же позиции придерживались Г. Е. Сухарева (1964) и АС. Тиганов (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая классическая классификация аффективных расстройств [Kielholz P., 1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств в детстве на основе синдромального подхода [Башина В. М., 1980, 1989; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., 1986]. При этом у детей могут наблюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» [Trainer М., 1964], или «анаклитической депрессии» [Spitz R., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных синдромов у детей.

Депрессии. Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…". Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом…". Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

18.

Термин «депрессия» является не совсем верным, в общей практике лучше использовать более широкий термин «депрессивные расстройства». Согласно классификации DSM-IV депрессивные расстройства делят на большое депрессивное расстройство (которое в свою очередь делится на несколько категорий), дистимию и депрессивные расстройства, не подпадающие под определение в классификации (разделяющееся на шесть подтипов). Большая депрессия — наиболее тяжелое проявление депрессивных расстройств, чаще всего встречающееся в психиатрической практике.

Депрессивные расстройства встречаются у 20–25% пациентов врача общей практики [31]. Депрессивные нарушения могут быть и непосредственным проявлением соматического заболевания. «Помешательство при микседеме» было описано в литературе еще в 19 веке, и депрессия является наиболее типичным психическим симптомом гипотиреоза [15]. Депрессивные расстройства могут возникать при длительно текущей анемии, ревматоидном артрите. Депрессию может вызывать прием некоторых лекарственных средств, прежде всего интерферон-альфа, глюкокортикоидов, резерпина. Вместе с тем соматические стимптомы могут быть непосредственным проявлением депрессии. Для определения соматических симптомов депрессии в литературе существует большое количество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с м Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два ключевых симптома текущего депрессивного эпизода носят соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечается у 73% пациентов, бессонница/сонливость — у 63%. В исследовании Gerber P. D. [12] некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие трех и более жалоб (56%), неспецифические мышечно-скелетные жалобы (43%), боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%). Множественность неопределенных жалоб является наиболее надежным клиническим коррелятом депрессивного расстройства. В исследовании 1000 больных, обращающихся к врачам общей практики, показано, что только у 2% пациентов с депрессией отмечается один из соматических симптомов, а у 60% больных выявляется 9 и более соматических проявлений заболевания [31]. Множественность, полисистемность соматических проявлений депрессии считается одной из основных причин низкой выявляемости ее в первичном звене медицинской помощи. Одним из дополнительных инструментов для диагностики соматических симптомов депрессии может служить Опросник соматических симптомов (SSI) (табл.) [29]. едицинской точки зрения, маскированные и т. д.

19.

Неврозы у детей и подростков - самый распространенный вид нервно-психической патологии. Как психогенные заболевания формирующейся личности, неврозы в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми, поиска своего "я", оптимальных путей самовыражения, самоутверждения, признания и любви. Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое, психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся нередко еще в прародительской семье. Неврозы - это своеобразный клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех поколений - прародителей, родителей и детей.

Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С. В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере - с одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного, делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки нервности, включая заикание и тики.

По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным, неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим - у 45% больных от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В. Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. et al., 1981).

Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения (Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень невротизма (Bamber J. Н., 1979).

Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А. И., 1977; Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamber (1979), более невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqnist F., 1986). Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К., 1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского пола, больных неврозами, а у взрослых - женского пола. Причем у женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин - соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983).

Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой нами клинической выборке - 205 и 151. Мальчиков, больных неврозами, следовательно, в 1,4 раза больше. При неврастении это соотношение достигает 2,2. При истерическом неврозе, наоборот, девочек в 3,3 раза больше.

20.

Стресс — это состояние напряжения, возникающее у человека под влияни­ем сильных неблагоприятных для орга­низма факторов. Эти факторы называют стрессорами.

Определенный уро­вень стресса необходим для организ­ма, поскольку мобилизует его для со­противляемости стрессорам. Но чрез­мерная интенсивность стресса может привести к патологическим изменени­ям и болезням.

Стресс, возникающий при сильных нервно-психических нагрузках, называ­ют эмоциональным. И стрессорами здесь являются сильные негативные эмоции — гнев, тоска, тревога, страх, по­давленность.

В основе высшей нервной деятель­ности находятся два основных процес­са — возбуждение и торможение, точ­нее, их слаженная, сбалансированная работа. Упрощенно: возбуждение — это активная, работоспособная фаза, тормо­жение — фаза расслабления, отдыха. Под действием сильных негативных эмо­ций происходит «сшибка» этих процес­сов — нарушается их баланс. И в пси­хической деятельности человека начи­нают преобладать либо процессы воз­буждения, либо торможения.

Психофизиологи считают возраст младших школьников переходным пе­риодом в психическом развитии ребен­ка — теперь ведущей его деятельнос­тью становится учебная. От 6—7лет до 10—11 лет закладываются основы тео­ретического мышления, происходит осознание ребенком того, как он в дей­ствительности воспринимается окружа­ющими, дети становятся готовыми к со­держательному сотрудничеству со взрослыми. Для любого переходного возраста характерна эмоциональная неустойчивость, которая проявляется быстрой, часто беспричинной сменой настроения — от смеха к слезам, а так­же игнорирование требований взрос­лых. У младших школьников это избе­гание ситуации — он как бы «не слы­шит» вас. Еще одной психологической особенностью семилеток является по­теря непосредственности. Временами они начинают вести себя неестествен­но, «манерничать» или копировать по­ведение взрослого человека. Все это возрастное, а значит, проходящее. Но помнить об этом стоит, поскольку это фон, на который накладывается стрес­совая ситуация.

К причинам, способствующим эмо­циональному стрессу у детей, относят конфликтную ситуацию в семье, недо­статочное внимание к ребенку, повы­шенные психологические нагрузки, в том числе огромный поток информа­ции, обрушивающийся на растущий, еще не сформировавшийся организм, различные хронические заболевания.

21.

Заиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в рече­вом акте. Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений. Кратковременное заикание наблюдается у 4% детей, а относительно стойкое — у 1% всех детей. У мальчи­ков оно возникает чаще, чем у девочек. По данным разных авторов, это соотношение колеблется от 2 : 1 до 10:1. Расстройство чаще всего развивается в возрасте 4—5 лет, когда происходит значительное усложне­ние фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера. Однако возникновение заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2— 3-м году жизни.  

Причинами возникновения невротического заикания могут быть как острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапно возникшее волнение, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа, например помещение в дошкольное детское уч­реждение, так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание, особенно гиперпротекция). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и семейная отягощенность патологией речи, прежде всего заиканием. Невропатические состоя­ния встречаются примерно в 20%, а идентичная наследствен­ная отягощенность в 17,5% случаев невротического заика­ния. Важное значение в происхождении заикания принад­лежит также ряду внешних факторов, особенно неблагопо­лучному «речевому климату» в виде перегрузки информа­цией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, резкой смены требований к его речевой деятельности, дву­язычия в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка и т. п. Эти факторы, встречаются в 60,8% случаев невротического заикания. Особое место среди факторов внешних условий заикания (принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи, закрепляющегося в дальнейшем по механизмам невротиче­ской фиксации.  

Патогенез невротического заикания, как и заикания вообще, мало изучен. Высказывается предположение о роли описанного И. П. Павловым механизма «изолированного больного пункта» в коре головного мозга, ведущего к рас­стройству деятельности речедвигательной системы. Однако данный механизм не объясняет про­исхождения судорожного компонента заикания. Определен­ная роль в патогенезе некоторых ранних случаев заикания принадлежит механизму патологической фиксации физио­логических задержек и запинок речи, свойственных детям в период становления и развития речи, т. е. в возрасте 2— 4 лет. Существование этого механизма нашло отражение в специальном термине «заикание развития».  

В генезе невротического заикания в результате острых шоковых и субшоковых психических травм, сопровождаю­щихся аффектом испуга, вероятно, играет роль механизм патологически устойчивой условнорефлекторной связи. Относительная частота у заикаю­щихся сопутствующих расстройств общей и речевой моторики, которые усиливаются в состоянии аффекта и проявля­ются в нарушениях координации тонких движений, явилась источником предположения о роли в патогенезе заикания вообще «фацио-букко-лингвальной диопраксии». Закреплению речевой судороги при невро­тическом заикании способствует механизм развития мотор­ного автоматизма.  

Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании, по-видимому, объясняется на­личием врожденной или приобретенной функциональной (а возможно, и структурной) недостаточности систем, обеспечивающих моторные компоненты экспрессивной речи. В пользу этого говорит относительная частота нарушений общей и речевой моторики у ближайших родственников де­тей, страдающих заиканием.  

Клиника невротического заикания характеризуется ведущим синдромом заикания с преобладанием в начальном периоде заболевания тонической судороги в дыхательно-во­кальной мускулатуре с постепенным присоединением тоникоклонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопутствующие речи, дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей. Сравнительно быстро, спустя несколько месяцев или 1 — 2 года после возникновения заикания, появляется более или менее выраженная реакция ребенка на дефект речи; дети начинают замечать его, стес­няются говорить в присутствии посторонних, отказываются от устных выступлений на утренниках. Позднее, в школьном возрасте, а особенно часто у подростков возникает страх речи — логофобия, который значительно усиливает заикание при волнении и психическом напряжении, в частности при вы­зове к доске в школе. Выраженная логофобия, наблюдаемая в основном в пубертатном возрасте, может вести к полному отказу подростка от устных ответов в школе, что является источником школьной дезадаптации, снижает уровень усвое­ния школьной программы и становится дополнительным ис­точником переживаний неполноценности у подростка.  

Для невротического заикания характерно выраженное непостоянство его интенсивности — от резко выраженного заикания, делающего практически невозможным речевой контакт, до почти совершенно плавной и незатрудненной речи. Как правило, усиление заикания происходит в условиях эмоционального напряжения, волнения, усиления ответст­венности, а также при необходимости вступать в контакт с незнакомыми лицами. В то же время в привычной домаш­ней обстановке, при разговоре с друзьями заикание может становиться почти незаметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими расстрой­ствами: страхами, колебаниями настроения, - расстройствами сна, тиками, энурезом и т. д., которые нередко предшествуют возникновению заикания.  

Динамика заикания может быть различной. Началь­ный этап может протекать в форме острой невротической реакции, которая возникает по выходе из аффективно-шоко­вой реакции, связанной с сильным испугом, особенно в слу­чае развития реактивного мутизма. При длительных психотравмирующих ситуациях, а также в условиях неблагоприят­ного «речевого климата» начальный этап проявляется преневротическим состоянием с эпизоди­чески возникающими запинками в речи. Чаще заикание воз­никает у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. В дальнейшем происходит либо обратное развитие заи­кания, либо его фиксация на основе закрепления моторного речевого автоматизма. Во втором случае развивается невро­тическое состояние с синдромом заикания. В структуру невротического состояния (логоневроза), помимо заикания, входят астенические, фобические, субдепрессивные, соматовегетативные компоненты. Течение имеет волнообразный характер с периодическим усилением заикания и сопутствую­щих ему невротических расстройств под влиянием различных психотравмирующих воздействий и эмоционального напря­жения, например в начале школьного обучения, в период экзаменов.  

Усиление заикания и усложнение невротического состоя­ния, как правило, наблюдаются в пубертатном возрасте, особенно в период с 15 до 17 лет, что связано с пубертатными сдвигами в организме, а главное — с обострением реакции личности на дефект речи. В этом возрасте резко усиливается логофобия, появляется более или менее стойкий субдепрессивный сдвиг настроения, возникают разнообразные астенические и соматовегетативные наруше­ния. На этой основе у подростков с акцентуацией характера тормозимого типа, а также соматически ослабленных может возникать невротическое формирование (развитие) личности, в структуру которого наряду с заиканием входят понижен­ный фон настроения и патологические изменения характера с преобладанием астенических или псевдошизоидных черт. Таким образом, невротическое заикание во многих случаях имеет затяжное, рецидивирующее течение.  

Однако, несмотря на возможность неблагоприятной ди­намики с переходом в невротическое формирование личности в лубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаружи­вает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде. Число случаев «резидуального заикания» у лиц в возрасте 25 лет составляет Yip от числа заикающихся в подростковом и юношеском возрасте. По-видимому, это связано с несколькими моментами: воз­растным созреванием системы речедвигательных механиз­мов головного мозга, компенсаторными явлениями, включая использование больными различных приемов, маскирующих заикание, а также с обратным развитием резидуально-органической церебральной патологии, лежащей в основе неврозоподобного заикания.  

Невротическое заикание необходимо в первую очередь дифференцировать с неврозоподобным заиканием, возникающим в связи с резидуально-органическими и сома­тогенными нарушениями деятельности головного мозга. Неврозотюдобное заикание развивается чаще постепенно, ис­подволь, начинаясь с так называемых запинок на фоне более или менее выраженных проявлений задержки речево­го развития (замедленный темп, косноязычие и т.д.). При нем часто отсутствуют указания на испуг или другие психотравмирующие переживания, предшествовавшие возникнове­нию заикания. Само неврозоподобное заикание характеризуется с самого начала преобладанием клонотонического судорожного компонента в артикуляционных мышцах, час­тым наличием сопутствующих тикообразных гиперкинезов. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертатного возраста отсутствует — больные не стараются скрыть его, мало пользуются специальными логопедическими прие­мами, маскирующими дефект речи.  

Неврозоподобное заикание обычно проявляется на фоне органических черт психики (инертность, затрудненная переключаемость, импульсивность, преобладание эйфорического фона настроения) и сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими симптомами и рассеянной неврологической симптоматикой. Лабораторные исследования часто выявляют изменения по органическому типу на ЭЭГ, признаки компенсированной гидроцефалии на рентгенограмме черепа. Динамика неврозоподобного заикания отличается относительной монотон­ностью, отсутствием резких колебаний в интенсивности заи­кания, свойственных невротическому заиканию, ухудшением состояния речи под влиянием инфекций, травм и других соматических заболеваний.  

В пубертатном возрасте в связи с относительной редук­цией резидуально-органических церебральных нарушений и появлением реакции личности подростка на дефект речи и связанные с ним затруднения социальной адаптации отгра­ничение неерозоподобного заикания от невротического ста­новится более трудным. Дифференциации помогает тщатель­ное изучение данных анамнеза, особенностей течения заика­ния и динамики нервно-психического состояния в целом. Сле­дует учитывать, что невротическое формирование (развитие) личности нехарактерно для больных неврозоподобным заи­канием.  

Значительно меньшее внешнее сходство с невротическим заиканием имеет органическое заикание, обусловленное ор­ганическим поражением головного мозга и представляющее собой гиперкинез с насильственными сокращениями артикуляционных мышц, который сочетается с гиперкинезами мышц шеи и конечностей, грубыми нарушениями дыхания и фона­ции, дизартрией. Эта форма заикания отличается особой стойкостью, резистентностью к терапии. У больных с орга­ническим заиканием, как правило, имеет место психооргани­ческий синдром, нередко с интеллектуальной недостаточ­ностью. Реакция личности на дефект речи обычно отсутст­вует.  

Невротическое заикание дифференцируют также с так называемым спотыканием (poltern зарубежных авторов). В последнем случае имеет место не расстройство речи судо­рожного характера, а разнообразные нарушения темпа и ритма речи (ускоренная, захлебывающаяся, неравномерная по ритму), сочетающиеся с нарушениями артикуляции (смазанность речи), голоса (неожиданные колебания громкости, монотонность), а также с затрудненным нахождением слов, нечеткой формулировкой фраз, беспорядочной перестановкой смысловых ударений. В генезе спо­тыкания основная роль отводится остаточным явлениям ран­него органического поражения головного мозга. Заикание как сопутствующее невротическое или неврозоподобное расстройство может встречаться также у больных различными психическими заболеваниями: шизо­френией, эпилепсией, олигофренией.

22

Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить или частично контролировать собственные гиперкинезы. При нормальном уровне интеллектуального развития детей заболеванию нередко сопутствуют когнитивные нарушения, двигательные стереотипии и тревожные расстройства.

Распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции.

До сих пор не существует единого мнения о возникновении тиков. Решающая роль в этиологии заболевания отводится подкорковым ядрам — хвостатому ядру, бледному шару, субталамическому ядру, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.

На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования; вместе с тем известно, что мальчики страдают тиками примерно в 3 раза чаще девочек. Возможно, речь идет о случаях неполной и зависимой от пола пенетрации гена.

В большинстве случаев первому появлению у детей тиков предшествует действие внешних неблагоприятных факторов. До 64% тиков у детей провоцируются стрессовыми ситуациями — школьной дезадаптацией, дополнительными учебными занятиями, бесконтрольными просмотрами телепередач или продолжительной работой на компьютере, конфликтами в семье и разлукой с одним из родителей, госпитализацией.

Простые моторные тики могут отмечаться в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Голосовые тики — покашливания, шмыгания носом, отхаркивающие горловые звуки — нередко встречаются у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (бронхитами, тонзиллитами, ринитами).

У большинства пациентов существует суточная и сезонная зависимость тиков — они усиливаются вечером и обостряются в осенне-зимний период.

К отдельному виду гиперкинезов следует отнести тики, возникающие в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников. Такие тики проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения общения, но в некоторых случаях подобное подражание является дебютом заболевания.

23.

«Энурез» - состояние неосознанного упускания мочи, преимущественно во время ночного сна.

В возникновении невротического энуреза играют важную роль принадлежит психогенные факторы. Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей, начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологическим, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания и отсутствием навыка удерживать мочу.

Распространенность энуреза в детском возрасте составляет 10%, в том числе среди мальчиков — 12%, среди девочек— 7%.

Выделяют основные формы энуреза:

• невротический энурез - его возникновение связано с действием острых или затяжных психотравмирующих факторов,

• неврозоподобный энурез

, в происхождении которого ведущая роль принадлежит остаточным явлениям внутриутробных или ранних постнатальных органических поражений головного мозга (особенно диэнцефальных структур) инфекционной, травматической, интоксикационной этиологии.

Причиной невротического энуреза, помимо психотравмирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадлежит невропатическим состояниям, а также чертам тормозимости и тревожности в характере ребенка. Наряду с этим в происхождении энуреза, в том числе и невротического, придается роль наследственному фактору.

В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на «первичный» и «вторичный». При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующегося способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного, не менее 1 года, периода наличия навыка опрятности. Невротический энурез всегда является вторичным. Первичный энурез, в генезе которого играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания, мы называем дизонтогенетическим. Он часто имеет семейно-наследственный характер.

В патогенезе неврозоподобного энуреза основная роль принадлежит повреждению сформированного, но еще недостаточно зрелого и упроченного механизма регуляции мочеиспускания..

Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмируюшей ситуации, например в случае разрыва родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием и т. п. С другой стороны, временное изъятие ребенка из психотравмирующеи ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза. В связи с тем, что возникновению невротического энуреза способствуют такие черты характера, как тормозимость, робкость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с невротическим энурезом сравнительно рано, уже в конце дошкольного и в младшем школьном возрасте, начинают болезненно переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового упускания мочи. Последнее нередко ведет к нарушениям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна. Тревожное ожидание может достигать выраженности невроза.

Невротический энурез никогда не является единственным невротическим расстройством, всегда сочетаясь с другими невротическими проявлениями, такими, как эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др., которые часто предшествуют возникновению недержания мочи. Наблюдения позволяют выделить два клинических варианта невротического энуреза.

При первом варианте недержание мочи возникает остро, непосредственно или вскоре после испуга, нередко по выходе из аффективно-шоковой реакции. Вначале заболевание выражается в форме невротической моносимптомной реакции со сравнительно редким (1 раз в 1—2 нед) ночным недержанием мочи. Во многих случаях спустя 1—3 мес заболевание заканчивается выздоровлением. Однако у части детей, особенно при наличии «измененной почвы» (невропатия, черты тормозимости в характере, резидуально-органическая церебральная недостаточность), к ночному недержанию мочи присоединяются расстройства сна, пониженное настроение, плаксивость, снижение аппетита. Постепенно происходит переход от невротической реакции к более сложному по кли-нико-психопатологической структуре и более затяжному невротическому состоянию. На этом этапе динамики заболевания наряду с ночным недержанием мочи, которое становится более частым {до 2—3 раз в неделю), наблюдаются астенические симптомы, дистимическое настроение, ипохондрические жалобы и опасения, повышенная раздражительность, несдержанность, нарушения поведения. Дальнейшее течение заболевания носит волнообразно-рецидивирующий характер. Во время обострений недержание мочи может становиться еженощным.

При втором варианте заболевание развивается постепенно в дошкольном и младшем школьном возрасте под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Различные полиморфные невротические расстройства (страхи, нарушения сна, расстройства аппетита, тики) отмечаются за несколько месяцев до появления недержания мочи. Последнее возникает под влиянием какого-либо дополнительного, мер редко незначительного психотравмирующего воздействия. Вначале оно наблюдается редко — 1—-2 раза в месяц, однако спустя 4—8 мес постепенно учащается, доходя до 4~6 раз в неделю. Вместе с тем возможны светлые интервалы разной продолжительности, связанные с временным улучшением ситуации или изъятием ребенка из психотравмирующей обстановки. Уже с момента возникновения энуреза при данном варианте отмечаются различные сопутствующие болезненные проявления, не наблюдавшиеся ранее: ипохондричность, выраженные астенические проявления, нарушения поведения, напоминающие психопатоподобное состояние. В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков происходит относительно стойкий субдепрессивный сдвиг настроения с появлением в одних случаях недовольства собой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости, а в других — повышенной аффективной возбуди-мости, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивными проявлениями. Подобные патологические изменения в характере, сочетающиеся с фиксированной невротической симптоматикой, в частности с сохраняющимся ночным недержанием мочи, позволяют говорить о возникновении невротического формирования (развития) личности (астенического или аффективно-возбудимого типа). При втором клиническом варианте прогноз заболевания хуже, чаще наблюдается переход в невротическое формирование личности, несмотря на тенденцию к постепенному урежению и исчезновению недержания мочи в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным источником невротического формирования (развития) личности является реакция личности на недержание мочи с возникновением стойкого чувства неполноценности.

Лечение энуреза должно быть комплексным, включающим различные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий. Условно можно выделить общие методы лечения, которые используются независимо от формы энуреза, и дифференцированные терапевтические воздействия, рекомендуемые преимущественно при той или другой клинической форме энуреза.

24.

Нарушения сна являются частым клиническим признаком различных нервно-психических и соматических заболеваний. Они могут быть одним из признаков другой болезни как органического, так и неорганического (психогенного) происхождения.

Согласно современным воззрениям, нарушения сна необходимо рассматривать в комплексе сон—бодрствование. В этом плане следует различать инсомнию (син.: бессонница, диссомния, асомния) — расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым, поверхностным сном или преждевременным пробуждением; гиперсомнию — патологическую сонливость и парасомнию — различные феномены (необычные состояния), тесно связанные со сном либо неполным пробуждением. Все эти три разновидности нарушений сна могут быть обусловлены как органическими, так и психогенными расстройствами, а также входят в структуру различных неврозоподобных состояний.

Гиперсомнии также могут встречаться при общих и системных неврозах, быть приступообразными, например истерическая (летаргическая) спячка, или постоянными (перманентными). Однако психогенные гиперсомнии встречаются относительно редко и являются одним из проявлений конкретной клинической формы невроза.

Инсомнии весьма разнообразны по причине возникновения, а паросомнии — по характеру их внешних проявлений. Подробная их классификация представлена А. М. Вейном и К. Хехтом в монографии «Сон человека. Физиология и патология» (1989).

Рассматривая психогенно обусловленные инсомнии и парасомнии, следует выделить два их варианта: возникающие на фоне общего или системного невроза, тогда они — одно из его проявлений, а не отдельная форма болезни; и являющиеся одним из ведущих или единственным проявлением системного невроза, тогда их следует считать основной болезнью. В последующем можно было бы в группе системных неврозов выделить две их разновидности по времени проявления — дневные и ночные. Хотя такой классификации неврозов не существует, но по логике мышления она могла бы быть вполне допустимой.

Различные виды нарушений сна и бодрствования в детском возрасте, в том числе при неврозах, подробно изучал А. Ц. Гольбин, что представлено в его монографии «Патологический сон у детей» (1979). На основании обследования 64 больных в возрасте 3 — 14 лет, страдающих истерией, неврастенией и неврозом навязчивых состояний, А. Ц. Гольбин и А. И. Захаров выявили своеобразные нарушения сна и бодрствования у этих больных.

Нарушение засыпания может сопровождаться недостаточной глубиной сна с частым пробуждением. Последние обычно непродолжительные, но иногда достигают нескольких часов. В это время ребенок обычно ведет себя спокойно, особенно если в этой же комнате спят родители, или зовет их просто посидеть рядом, поиграть, рассказать сказку, спеть песенку или сам себе что-то тихо напевает.

Нарушение засыпания с частыми пробуждениями обычно встречается при неврозах и невротических реакциях. Как изолированное невротическое расстройство сна оно может быть лишь в самом начале, когда на этом фоне наступает конкретная или недифференцированная форма невроза.

Характеризуя инсомнию в целом, следует обратить внимание на следующую ее особенность. Сам термин «инсомния» в дословном переводе означает «бессонница» (от лат. in — приставка, указывающая на отрицание чего-то, в русском языке соответствует приставками «без», «не» + лат. somnus — сон). Иногда родители жалуются врачу, что их ребенок вообще не спит в течение всей ночи. Еще чаще встречаются жалобы взрослых на отсутствие сна. Все это не вызывало сомнений и возражений в прошлом, а тем более при наличии медицинского термина «бессонница».

Однако в последние несколько десятилетий появились новые методы изучения сна, позволяющие объективизировать этот физиологический процесс, состоящий из меняющихся циклов фазы медленного (состоит из 4 стадий) и фазы быстрого (парадоксального) сна. При детальном обследовании больных, жалующихся на бессонницу (отсутствие сна), было установлено, что на самом деле они спят, но менее продолжительное время (не менее 5 часов), а их сон по качеству (определен соответствующими объективными физиологическими параметрами) был существенно изменен. Этот вопрос был детально изучен А. М. Вейном и описан им в многочисленных научных и научно-популярных изданиях. В уже упомянутой книге А. М. Вейн и К. Хехт по этому поводу пишут следующее: «Представление о существовании бессонницы, возникшее из легенд, сказок, романов, поддерживается и появляющимися в печати сенсационными сообщениями о людях, длительное время живущих без сна и сохраняющих при этом здоровье, а иногда и развивающих особые, в частности, математические способности. Однако в научной литературе подтверждения этим сообщениям нет... Несомненно, существуют коротко- и долгоспящие люди среди здоровых лиц, но нет людей вообще не спящих. Речь, конечно, не идет об острых стрессовых ситуациях, которые могут лишить сна на короткое время... Сон является одной из основных потребностей человека. Его мозговые механизмы достаточно надежны. В условиях патологии они, несомненно, нарушаются, сон видоизменяется, но никогда не исчезает полностью».

Следовательно, при жалобах на бессонницу (инсомнию) речь фактически идет о псевдоинсомнии, о грубом расхождении между субъективной и объективной оценками сна. На основании этих данных А. М. Вейн и К. Хехт пишут о том, что сам термин «бессонница» является серьезной неточностью, он не соответствует современ^ ным представлениям науки о сне и его следует изъять из медицинской терминологии с учетом неправильной информации и по деон-тологическим соображениям. В настоящее время, по нашему мнению, в медицинском понимании слова «бессонница» лучше иметь в виду «не жизнь без сна, а жизнь с нарушением сна или его недостаточностью».

25.

Эта группа системных невротических расстройств широко распространена и включает различные нарушения «пищевого поведения» у детей, связанные с первичным снижением, аппетита. По данным 6. von Harnack, они встречаются у 20% учащихся 1−х классов и у 14% детей 10−летнего возраста. Невротическая анорексия чаще всего наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста.

В этиологии анорексии играют роль разнообразные психотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательных подход к ребенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже — шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанный с тем, что ребенок случайно подавился, ссора взрослых и т.п.).

Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное), которому свойственна резко повышенная вегетативная возбудимость и неустойчивость вегетативной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеют значение чрезмерная тревожность родителей в отношении состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других, отвлекающих от еды моментов, а также неправильное воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.

Патогенез невротической анорексии связывают со снижением возбудимости пищевого центра под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов застойного возбуждения в других образованиях головного мозга. Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патологической условно-рефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обусловливающей стойкое отрицательное отношение к ней.

Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно садится за стол, очень медленно ест, подолгу «перекатывает» пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Прием пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Течение невротической анорексии может быть непродолжительным, не превышая 2—3 нед., что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающихся испугом. Вместе с тем у детей с невропатическими состояниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания невротическая анорексия может приобретать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды. В этих случаях возможно снижение массы ребенка.

Дифференциальный диагноз следует проводить со снижением аппетита при соматогенных астенических состояниях у детей, часто болеющих, перенесших те или иные инфекционные заболевания.

Лечение невротической анорексии, прежде всего, должно быть основано на устранении возможных психотравмирующих факторов и коррекции неправильного подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийности пищи на 15—25% для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми. С целью купирования повышенной общей нервно-психической и вегетативной возбудимости рекомендуется назначение седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной рвоте показан прием этаперазина.

В профилактике анорексии основное значение принадлежит правильному пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пищи путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привлекательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление.

26.

Данная группа навязчивых состояний весьма разнообразна и касается навязчивостей в двигательной и психической сферах. А в детском возрасте наиболее часто встречаются навязчивые тики и различные гримасы.

В школьном и раннем школьном возрасте тики могут быть как простыми (наморщивание носа, подергивание щеки, пожимание плечами, вращение головой и т.п.), так и сложными, необычны­ми (выворачивание пальцев, кисти, руки, вращение плечами и др.); в ряде случаев они носят характер автоматизированных движений типа похлопывания, пощипывания или поглаживания различных участков тела, пощелкивания пальцами, подергива­ния за волосы или накручивания их на палец, обтирания лица рукой и т.п. Все они имеют следующие отличительные особен­ности: непреодолимое желание совершить то или иное движе­ние («тягостная неотвязность» по Г. Е. Сухаревой, 1959), чув­ство дискомфорта и эмоционального напряжения при задержке этих движений. По словам одного ребенка, «их трудно перетер­петь, они так и лезут, а сделаешь — и легче». Простые навязчи­вые движения носят название «навязчивые тики», которые сле­дует отличать от тиков другого происхождения (см. раздел «Си­стемные неврозы»).

Нередко навязчивые движения носят характер ритуалов — сим­волических действий или защитных явлений, чтобы обезопасить себя от навязчивых страхов. Например, при навязчивом страхе заразиться и заболеть больной часто моет руки, потрях:ивает ими. При страхе по­сещения школы вследствие невыученных уроков ребенок иногда со­вершает ряд предотвращающих действий, чтобы его не спрашивали: он может своеобразно надеть ранец, обойти вокруг стола, повернет голову и сплюнет вправо, а затем влево; записывает на листке бумаги

магические слова или цифры, подчеркивает отдельные буквы, прика­сается к определенным предметам и т.п. Характер защитных ритуалов может быть очень сложным и разнообразным. Все это указывает на единство навязчивых действий, когда первое порождает второе как своеобразную болезненную психологическую защиту.

К навязчивым движениям можно отнести и некоторые патоло­гические привычки детского возраста, например кусание ногтей, сосание пальцев, выдергивание волос, если они воспринимаются ребенком как чуждые, лишние и вредные привычки, от которых он делает попытки избавиться. Однако навязчивый характер таких при­вычек установить очень трудно, так как они в основном наблюдают­ся у детей раннего возраста, поэтому отнесены в группу системных

неврозов.                                        .

Навязчивости в психической сфере еще более полиморфны, чем навязчивые движения. Это могут быть навязчивые влечения, мысли, сомнения, опасения, припоминания, патологические при­вычки и ряд других действий, которых бесчисленное множество (описано около 400 видов навязчивостей).

Навязчивые влечения проявляются желанием совершить ка­кие-либо опасные действия по отношению к себе (спрыгнуть с балкона, перебежать дорогу перед надвигающимся транспортом и т.п.), или другим (толкнуть кого-то под машину, ударить палкой или острым предметом впереди идущего, в том числе родителей, и т.п.). Ребенок осознает невыполнимость такого поступка и ни­когда его не совершит, но подобная мысль преследует его посто­янно.

Иногда простые и безобидные влечения могут стать причиной больших неприятностей, например, желание заглянуть в чужую сум­ку, кошелек, ящик стола, потрогать чужие предметы и т.п. Ребенка могут уличить в воровстве, хотя его влечет непреодолимое жела­ние только посмотреть. Сюда можно отнести чтение слов наобо­рот, особенно вывесок, лозунгов, названий улиц и др.

Навязчивые сомнения— назойливая неуверенность в правиль­ности выполненных действий. Например, выключены ли свет,,газ, закрыта ли квартира. При таком сомнении все проверяется по мно­го раз, даже возвращаются с улицы, чтобы еще раз убедиться. .

Возможны навязчивые опасения — неуверенность в правиль­ности выполнения обычных действий, например, не растеряется ли при ответе на уроках, сумеет ли найти туалет на улице; если захочется помочиться, хотя в прошлом серьезных неприятностей по этому поводу не было.

Навязчивые припоминания — не обусловленное необходимос­тью желание вспомнить имена старых знакомых, героев книг и кино-фильмов, номера телефонов, время свершения каких-либо собы­тий. Навязчивый характер могут иметь и различные привычки, к при­меру, покусывание или облизывание губ, поглаживание бровей или прически, частое сплевывание, если выполнение их сопровождает­ся чувством облегчения и желанием повторить снова.

Установить конкретную причину каждой навязчивости трудно и порой практически невозможно, особенно у детей, так как они не всегда в состоянии правильно понимать взаимосвязь различ­ных событий. Однако анализ навязчивостей у подростков и взрос­лых, в том числе у медицинских работников, показал, что практи­чески в каждом случае имеет место конкретная причина (вернее, провоцирующий фактор) с учетом доболезненного развития дан­ного человека

Невроз навязчивых состояний носит длительный характер, при этом навязчивые страхи менее продолжительны, чем навязчивые действия. Первые могут возникнуть лишь периодически, особенно после психотравмирующих межличностных и внутри душевных кон­фликтов, навязчивые действия нередко бывают постоянными, пе­риодически то усиливаясь, то ослабевая.

Если имеется сочетание взаимосвязанных навязчивых страхов и навязчивых действий, то исчезновение первых приводит к умень­шению или прекращению вторых.

 Длительно существующие навязчивые состояния вызывают эмо­ционально-поведенческие расстройства в виде повышенной утом­ляемости, слабости, робости и нерешительности, неуверенности в своих силах и чувства собственной неполноценности. Это особен­но выражено при наличии тревожно-мнительного преморбитного фона и способствует дизадаптации ребенка в коллективе.

В заключение необходимо отметить, что наличие небольшой периодически возникающей навязчивости — это еще не болезнь (в данном случае невроз). У здорового человека, особенно во вре­мя усталости, может наступить навязчивое состояние в виде, на­пример, навязчивой мелодии, она повторяется редко. Если же на­вязчивость возникла и долго не исчезает, лишь ослабевая и усилива­ясь, то необходимо обратиться к врачу — неврологу или психиатру!

27.

Иллюзии — ошибочное восприятие реально существующих предметов и явлений действительности. У детей раннего возраста иллюзии могут быть физиологическими, что связано с особенностями детского воображения. Для ребенка раннего возраста характерны отсутствие критики к продукции воображения, тенденция к образному, фантастическому восприятию окружающей действительности. Поэтому у впечатлительного, легко возбудимого ребенка могут отмечаться так называемые физиологические иллюзии. Однако сочетание этих иллюзий со страхом приобретает характер болезненных явлений.

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще всего подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и парэйдолические. ^ Аффективные (аффектогенные) иллюзии возникают под влиянием сильного чувства, такого аффекта как сильный страх, чрезмерное нервное напряжение. В таком напряжен­ном состоянии че­ловек прозрачную штору ошибочно восп­ринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке ка­жется страшным бродягой, галстук на спинке стула — ползущей змеей, в шуме вентилятора слы­шатся угрозы в свой адрес и т. д. ^ Вербальные иллюзии (от лат. verbalis — устный, сло­весный) выражаются в ошибочном воспри­ятии смысла слов, речей окружающих, когда вместо нейтрального для больного разговора окру­жающих он слышит (что обычно также бы­вает на фоне сильного страха) угрозы, ругательства, об­ви­нения, якобы относящиеся к нему. ^ Парэйдолические иллюзии (от греч. para — возле, около + eidoles — образ) — расстройства вос­приятия, когда дей­ствительно существующие образы воспринимаются изме-ненно, обычно в при­чудливо-фантастическом виде. Напри­мер, узор на обоях воспринимается как гигантская жаба, тень от торшера — как голова какого-то страшного ящера, узоры на ковре — как прекрасный, ни­когда прежде не виданный пейзаж, очертания облаков — как живописная группа людей. Иллюзии подразделяют по органам чувств, но чаще всего выделяют зрительные и слухо­вые. Кратковременно они мо­гут возникать и у здоровых людей, находящихся в состоянии тревоги, напряженного ожидания, сильного волнения . Од­нако скорее всего они сигнализируют о начи­нающемся пси­хозе, о болезни, чаще интоксикационной или инфекционной природы.

28

У маленьких детей галлюцинации часто путают с иллюзиями, что далеко не одно и то же. Иллюзиями называется неадекватное восприятие малышом объектов, существующих в действительности. Более того, для маленьких детей это своего рода физиологическая норма, так как подобным образом происходит формирование фантазии, и ряда других функций мышления. Но, если эти иллюзии сочетаются с боязливостью и тревожным состоянием, они являются довольно неприятными. Галлюцинациями считаются появляющиеся самопроизвольно виды различных предметов, имеющие красочный вид. Также в эту категорию входит восприятие несуществующих предметов, действий, которых в реальности нет.

Детские галлюцинации являются постоянной темой для исследования ученых, и согласно недавно полученным результатам, слуховые галлюцинации возникают приблизительно у десяти процентов школьников, учащихся в первом и вором классе. К тому же, пятнадцать процентов детей на подобные явления не обращают внимания, и галлюцинации не являются помехой в учебе и повседневной жизни. Девятнадцать процентов опрошенных детей, имеющих галлюцинации, сообщили, что они отвлекают их, мешают думать. Галлюцинации одинаково часто возникают у детей независимо от половой принадлежности, но установлено, что девочки страдают больше, так их беспокойство в связи с непонятным явлением сопровождается боязнью и тревогой.

Также ученые установили, что галлюцинации чаще беспокоят детей, проживающих в сельских местностях, а более тяжелое переживание возникает у городских детей. Существуют и другие данные, согласно которым примерно шестнадцать процентов подростков, являющихся совершенно здоровыми, периодически подвержены галлюцинациям. Некоторые специалисты считают, что детские галлюцинации постепенно могу исчезнуть сами, безе всякого воздействия. Также существует противоположное мнение, и не исключается, что звучание «голосов» подтверждает предрасположенность ребенка к ряду психических заболеваний.

Причины галлюцинаций у детей

Следует знать, что детские галлюцинации являются признаком психозов, тогда как при неврозах они отсутствуют. Для маленьких детей возникновение и галлюцинаций, и иллюзий типично при психозах, которые вызваны инфекционным заболеванием, интоксикацией организма, сопровождающейся высокой температурой. Также причиной возникновения детских галлюцинаций может быть шизофрения, в момент помутнения сознания. Малыши страдают галлюцинациями, неясными по содержанию и форме, которые постоянно изменяются.

Еще одна проблема, с которой часто сталкиваются родители, это ночные галлюцинации у детей. Если ребенок дошкольного возраста отказывается ложиться спать в обычное время, и старается любым способом отдалить непосредственно момент засыпания, при этом плачет, — то можно предположить, что он страдает гипнагогическими галлюцинациями. Как утверждают ученые, этот вид галлюцинаций является особым, и может наблюдаться у детей со здоровой психикой.  Как известно, любые галлюцинации представляют собой восприятие, в котором отсутствует реальный объект. То есть, возникают мнимые голоса, видения, запахи, и прочее.  Что касается гипнагогических галлюцинаций, то для них свойственно возникновение при засыпании, когда глаза закрыты, и имеется темное поле зрения.

В основном такие галлюцинации бывают зрительными, но иногда они сопровождаются звуком. Как правило, это одни и те же ярко выраженные образы, нередко фантастического содержания, которые возникают у ребенка каждый раз, как он засыпает. Обычно такое явление возникает перед ночным сном, при дневном засыпании наблюдается редко. Малыши нередко отождествляют со сновидениями возникающие гипнагогоческие галлюцинации. Причем, чаще всего ребенок воспринимает наяву ложный образ, как реальный, и далее он переходит в его сны, и в кошмарах снятся те же самые устрашающие образы. Ситуация усложняется тем, что дети не всегда подробно рассказывают о возникающих галлюцинациях.

29.

Синдромы выключения сознания. Выключение сознания — оглушение — может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» — затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» — сонливость. Далее следует сопор — беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома — наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.

Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния

при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.

Сопор (от лат. sopor — беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания. В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители, она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно- оборонительный характер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, переменить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные реакции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц, маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др. A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический сопор. Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания, а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений. Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаблением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Кома (от греч. ???? — глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром — состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов, и летальность при них достигает 4,4%. Наиболее частыми причинами коматозных состояний являются инсульт (57,2%) и передозировка наркотиков (14,5%). Далее следуют гипогликемическая кома — 5,7% случаев, черепно-мозговая травма — 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами — по 2,5%, алкогольная кома — 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами — 0,6% наблюдений. Достаточно часто (11,9% случаев) причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только не выясненной, но даже не заподозренной.

Все причины ком можно свести к четырем основным:

внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия — при поражении системы дыхания, циркуляторная — при нарушениях кровообращения, гемическая — при патологии гемоглобина), нарушение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);

интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

30.

К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий

- состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву)

характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние

(аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания

- особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

31.

Эпилепсия (древнегреческое слово "Epylepsis") в переводе обозначает что-то вроде "собирать, накапливать". Эпилепсия - заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась "священной болезнью". Считалось, что эпилепсия связана с вселением в тело духов, дьявола. Бог насылал ее на человека в наказание за неправедную жизнь.

Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола. В средние века отношение к эпилепсии было двойственным. С одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лечению, с другой стороны - она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Христианские теологи отмечали, что отдельные отрывки Корана свидетельствуют, что Магомет страдал эпилепсией. Его приступы сопровождались заведением глазных яблок, конвульсивными движениями губ, потливостью, храпом, отсутствием реакции на окружающее. Предполагается, что эпилепсией страдали также св. Иоанн и св. Валентин.

Тот факт, что многие великие люди (Сократ, Платон, Эмпедокл, Магомет, Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка, император Карл V) страдали эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории, что эпилептики - люди большого ума. Однако впоследствии (XVIII век) эпилепсия нередко стала отождествляться с сумасшествием. Больные эпилепсией госпитализировались в дома для умалишенных или отдельно от других пациентов. Госпитализация больных эпилепсией в дома для умалишенных и изоляция от других больных продолжались вплоть до 1850 года. В 1849 году, а затем в 1867 году в Англии и 1ермании были организованы первые специализированные клиники для больных эпилепсией.

В течение многих десятилетий эпилепсия считалась одним заболеванием. В настоящее время представление об эпилепсии существенно изменилось. По современным представлениям эпилепсии - группа разных заболеваний, основным проявлением которых являются эпилептические приступы. На основании достижений современной науки было показано, что эпилептический приступ возникает в результате нарушений процессов возбуждения и торможения в клетках коры головного мозга. Головной мозг состоит из плотного сплетения нервных клеток, связанных между собой. Клетки преобразуют возбуждение, воспринятое органами чувств, в электрический импульс и в виде электрического импульса передают его дальше. Поэтому эпилептический приступ можно сравнить с электрическим разрядом наподобие грозы в природе.

Далеко не каждые судороги являются эпилепсией. Любой ребенок может хотя бы однократно перенести судороги в определенных ситуациях, например, при высокой температуре (фебрильные судороги), после вакцинации, при тяжелой черепно-мозговой травме. При наличии однократного эпизода судорог всегда надо установить конкретную причину, их вызвавшую и определить, возможен ли переход тех или иных судорог в эпилепсию. Следует также помнить о том, что многие серьезные заболевания нервной системы, такие, как энцефалит и менингит, могут начинаться с судорог на фоне температуры. Поэтому всегда, когда Вы сталкиваетесь с судорогами у ребенка, Вам следует обратиться к врачу.

Классическим примером ситуационно-зависимых судорог, вызываемых только определенным провоцирующим фактором (лихорадкой) являются фебрильные судороги. Фебрильные судороги - судороги, наблюдающиеся в возрасте от 3 мес до 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции нервной системы (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой и судорогами, к этой группе не относятся. Частота фебрильных судорог составляет 3 - 5 % в детской популяции. Как правило, судорожный приступ у ребенка возникает на фоне сопутствующего заболевания (чаще респираторно-вирусной инфекции) и вызван подъемом температуры до высоких цифр. Если судорожный приступ носит короткий (в течение нескольких минут) характер, то как правило, он не оказывает повреждающего действия на мозг.

Важно отметить, что существуют простые и сложные фебрильные судороги. Простые фебрильные судороги составляют 80-90 % всех фебрильных судорог. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются:

• единичные эпизоды;

• короткая продолжительность (не более 15 мин);

• генерализованные тонико-клонические пароксизмы (потеря сознания, вытягивание и напряжение конечностей, их симметричное подергивание). Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками:

• повторяемость в течение 24 часов;

• продолжительность более 15 мин;

• фокальный (очаговый) характер - отведение взора вверх или в сторону, подергивание одной конечности или части конечности, остановка взора и т.д.

Дифференциация фебрильных судорог на простые и сложные имеет принципиально важное значение для прогноза течения заболевания. В большинстве случаев фебрильные судороги имеют благоприятный прогноз и самостоятельно исчезают после 5-6 лет. Лишь у 4-5 % детей с фебрильными судорогами наблюдается в дальнейшем переход в эпилепсию. Наиболее часто в эпилепсию трансформируются сложные фебрильные судороги. Поэтому дети, перенесшие хотя бы один эпизод сложных фебрильных судорог, составляют группу риска и нуждаются в тщательном и длительном (до 5- 7 лет) наблюдении как педиатром, так и неврологом.

Другими ситуациями, при которых возможны так называемые "случайные" судороги, являются недостаточность минералов (кальция, магния), низкий уровень сахара в крови (у детей с сахарным диабетом), отравление, электротравма, солнечный удар. Данные судороги обычно носят редкий, чаще однократный характер и не возникают при отсутствии провоцирующего фактора.

Диагноз "эпилепсия" может быть установлен лишь в том случае, если у ребенка отмечалось 2 или более эпилептических приступов, возникших без четких провоцирующих факторов. Таким образом, основным отличием эпилепсии от судорог является:

• повторяемость эпилептических приступов;

• отсутствие провоцирующих факторов, вызвавших развитие приступов.

В настоящее время известно более 40 различных форм эпилепсии, отличающихся возрастом начала заболевания, клиническими проявлениями и прогнозом. Важно отметить, что существуют как доброкачественные формы эпилепсии, так и прогностически неблагоприятные. 70-80 % эпилепсии хорошо поддаются лечению, некоторые формы эпилепсии самостоятельно прекращаются без терапии в возрасте 13-15 лет. В большинстве случаев интеллект больных эпилепсией нормальный, психическое развитие не страдает.

Принципиально важное значение имеет своевременное установление правильного диагноза - конкретной формы эпилепсии. Диагноз должен устанавливаться специалистом эпилептологом. От правильности установления диагноза зависит стратегия лечения и прогнозирование течения заболевания

32.

Клинические проявления (приступы) височной эпилепсии крайне полиморфны и разнообразны. Височная эпилепсия проявляется простыми, сложными парциальными и вторично-генерализованными судорожными приступами или их сочетанием. В 75% случаев при височной эпилепсии приступы начинаются с ауры. Современная классификация выделяет в зависимости от локализации эпилептогенного очага и соответственно клинических проявлений четыре типа височной эпилепсии: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную, оперкулярную (инсулярную). Традиционно для удобства клиницистов височная эпилепсия подразделяется на две большие группы: амигдалогиппокампальную и латеральную (следует отметить, что у многих пациентов клиническое разграничение амигдалогиппокампальной и латеральной височной эпилепсии может быть весьма затруднено ввиду широкой иррадиации возбуждения и сложности выявления первичного очага).

33.

Судорожный приступ — проявление электрической «бури» в головном мозге, возникающей при прохождении по нейронам патологических импульсов или чрезмерного количества нормальных импульсов. Эта хаотическая, беспорядочная ак­тивность нарушает работу головного мозга, и в результате возникает судорожный приступ. Таким образом, судорожный приступ — это симптом, а не болезнь. Эпи­лепсия, напротив, представляет собой состояние с типичными повторяющимися судорожными приступами. Термин «эпилепсия» произошел от греческого слова «epilambanein», означавшего «хватать», «нападать». Судорожными приступами страдают примерно 1-2% населения США. Однако единичный приступ не означа­ет наличия эпилепсии.

Проявления зависят от вида приступа. В отделении неотложной помощи (ОНП) наиболее часто (и ярко) проявляются клонико-тонические приступы (называемые «большими приступами»). Пациент внезапно теряет сознание, мышц резко сни­жается. При этом больной может упасть и получить травму. В тонической фазе туло­вище пациента становится ригидным за счет спазма мышц-разгибателей туловища, рук и ног. В эту фазу у многих больных происходит задержка дыхания. При вовлечении в приступ мочевого пузыря и кишки непроизвольно выделяются и кал.

В клонической фазе возникают сильные ритмичные сокращения мышц, сопро­вождающиеся гипервентиляцией, потоотделением, тахикардией, повышенным слюноотделением. При завершении приступа мышцы расслаблены, дыхание глубо­кое. Клонико-тонические судороги, как правило, продолжаются не более 2 минут, хотя очевидцы нередко переоценивают их продолжительность.

Классические абсансы возникают у детей (от 4 до 12 лет). Во время приступа ре­бенок словно смотрит в пустоту. Приступ непродолжителен (менее 15 секунд), на­чинается и завершается внезапно, после него ребенок возвращается к прерванному занятию, ничего не помня о произошедшем.

Парциальные, или фокальные, приступы расценивают как «простые», если при них не нарушались сознание и окружающего мира. В противном случае приступ считают «сложным». Парциальные судороги могут проявляться фокальной двигательной активностью, соматической симптоматикой, сенсорными нарушени­ями. Парциальные приступы (простые или сложные) с вторичной генерализацией начинаются с одной части тела и распространяются на все тело.

34.

Выраженность личностных особенностей у больных эпилепсией, по мнению большинства исследователей, зависит от длительности заболевания и тяжести ее проявлений. Основными чертами психики таких больных становится замедленность всех психических процессов, в первую очередь мышления и аффектов. Торпидность, вязкость мышления, склонность к обстоятельности и застреванию на мелких, второстепенных деталях хорошо известны каждому практическому врачу-психиатру и врачу-эпилептологу. При длительном течении болезни подобные особенности мышления все более углубляются, больной теряет способность отделить главное от второстепенного, застревает на мелких, ненужных деталях. Беседа с такими больными затягивается на неопределенно длительное время, попытка врача переключить внимание на главную тему не приводит к результату, больные упорно излагают то, что считают необходимым, с присоединением все новых и новых деталей. Мышление становится все более конкретно-описательным, трафаретно-шаблонным с применением стандартных выражений, оно малопродуктивно; по мнению ряда исследователей, его можно обозначить как «лабиринтное мышление».

Значимую роль в структуре личностных изменений играет полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, в особенности отрицательных аффективных переживаний, с одной стороны, и взрывчатости и эксплозивности, брутальности — с другой. Это определяет такие свойства личности больных эпилепсией, как злопамятность, мстительность, злобность, эгоцентризм. Достаточно часто наблюдаются также утрированная ханжеская слащавость, подчеркнутая подобострастность, ласковость в обращении и сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, садистическими включениями, гневливостью, агрессивностью. Еще в старые времена религиозность считалась чуть ли не патогномоничным свойством характера эпилептика. Теперь это объясняют не столько самой болезнью, сколько фанатической настроенностью больных, приверженностью к той системе взглядов и среде, в которой они воспитывались, что вообще характерно для людей инфантильных. Больным эпилепсией часто свойствен крайний педантизм в отношении как своей одежды, так и особого порядка в своем доме, на рабочем месте. Они следят, чтобы всюду была идеальная чистота, предметы стояли на своих местах.

У больных эпилепсией встречаются также истерические и астенические черты личности. Это могут быть истерические разряды со швырянием, разбиванием посуды, громкими выкриками брани, что сопровождается гневными мимическими реакциями, «сотрясением мышц всего тела», пронзительным визгом, или свойственная астении гиперестезия, которая наблюдается примерно у трети больных (А.И. Болдырев, 1971).

Е.К. Краснушкин (1960) провел ранжирование типичных проявлений эпилептического характера, определив, что на первом месте стоит медлительность (90,3%), далее — вязкость мышления (88,5%), тяжеловесность (75%), вспыльчивость (69,5%), эгоизм (61,5%), злопамятность (51,9%), обстоятельность (51,9%), ипохондричность (32,6%), сутяжность и склочность (26,5%), аккуратность и педантизм (21,1%). Внешний вид больных эпилепсией также достаточно характерен. Они медлительны, сдержаны в жестах, немногословны, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции бедны, нередко бросается в глаза особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).

Очень тесная связь прослеживается между особенностями личности больных эпилепсией и формированием конечных эпилептических состояний (С.С. Корсаков, 1901, Э. Крепелин, 1881). Наиболее удачно определение эпилептического слабоумия как вязко-апатического (В.М. Морозов, 1967). Наряду с выраженной тугоподвижностью психических процессов у больных с эпилептическим слабоумием отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупая примиренность с болезнью. Отмечается непродуктивность вязкого мышления, снижение памяти, оскудевает словарный запас, развивается олигофазия. Утрачивается аффект напряженности, злобности, но могут сохраняться черты угодливости, льстивости, ханжества. В исходных состояниях больные лежат, ко всему безразличные, у них «высыхают чувства» (В. Гризингер, 1868). Собственное здоровье, мелочные интересы, эгоцентризм — это то, что выступает на передний план в конечной стадии болезни.

36.

Шизофрения относится к эндогенным психозам. Этим понятием определяются психические болезни, соматическая основа которых неизвестна. В отличие от неврозов, эндогенные психозы вызваны не внешними факторами (например, смертью любимого человека), а внутренними. Примерно в 4% случаев шизофрения проявляется до полового созревания. Шизофренией страдает 1-2 подростка из 1000. У детей и подростков обычно наблюдается две формы шизофрении: гебефренная, течение которой может быть эпизодическим и хроническим; кататоническая, характеризующаяся психомоторными расстройствами, которые могут варьировать от ги-перкинезов до ступора. Этой болезнью могут страдать и взрослые. Для больных характерны галлюцинации, деллюзии, различные мании, нарушения речи и поведения.

Симптомы шизофрении у детей

• Расстройства восприятия: человеку кажется, что его кто-то преследует, хочет отравить, возникают зрительные и слуховые галлюцинации, реже - маниакальные идеи.

• Нарушения чувств и социальная дезадаптация: отчуждение от семьи и друзей, персонификация вещей, инфантилизм.

• Нарушения речи: причудливая манера говорить, чрезмерная разговорчивость, бессмысленное повторение слов или предложений.

• Двигательные нарушения: угловатые порывистые движения, манерность движений.

Причины шизофрении у детей

Истинные причины шизофрении у детей остаются невыясненными. Для болезни не характерны специфические диагностические симптомы. Однако известно, что огромное значение в развитии болезни имеет наследственность. Многие ученые полагают, что шизофрению у детей вызывают некоторые нарушения обмена веществ, проявляющиеся обычно в те периоды жизни, когда в организме происходят большие биологические изменения (например, в период полового созревания). Медицинские исследования никаких изменений головного мозга не выявляют.

Лечение шизофрении у детей

Основным средством лечения шизофрении являются нейролептики. Эти лекарства оказывают успокаивающее действие, но при этом не влияют на сознание человека. Проводится также психотерапия. При неэффективности этого метода шизофрению лечат электрошоком. К детям этот метод лечения не применяется.

37.

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старшем возрасте. При начале шизофрении в детско‑подростковом возрасте в результате взаимовлияния процессов психического развития (онтогенеза) и эндогенного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается онтогенез, а с другой – клиника и исходы шизофрении приобретают существенное своеобразие.

В основном для детской шизофрении и в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических проявлений. Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью психического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией. При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма).

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражаются в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании.

У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопа‑топодобными расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гебоидный вариант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам.

При шизофрении с началом в детском и подростковом возрасте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте.

Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1‑2‑х лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь утрачивает функцию общения. Больные становятся крайне неряшливыми. Возобновляется энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздельные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клинических проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней.

Параноидная шизофрения для детей нехарактерна. Если она развивается, то до 10–12 лет проявляется бредоподоб‑ными фантазиями и страхами, немотивированным враждебно‑злобным отношением к родителям, отрывочными идеями преследования, отравления. Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрасте на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недостатка, вторичная анорексия.

Вялотекущая шизофрения у детей – одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубокие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами по сравнению с возрастной нормой, например – абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности (дети‑вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто нивелируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптоматика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах.

У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисмор‑фофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно начинают доминировать негативные расстройства. Формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма.

Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Приступы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированными страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипертермией, диспепсией или расстройствами, напоминающими делирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформленными и тяжелыми, характерны атипичные депрессии, депрессивно‑бредовые, иногда онейроидно‑кататонические расстройства.

Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными проявлениями на уровне дебильности.

Приступообразно‑прогредиентная шизофрения – одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно‑бредовых, кататоно‑гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

38.

Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение.

Должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

"Эхо мыслей"(звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей. Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации. Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта. Неологизмы, шперрунги, разорванность речи. Кататоническое поведение. Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность. Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

 Диагноз параноидной формы шизофрении ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков:

1. доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, сенестезии);

2. кататонические симптомы, уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме, но не доминируют в клинической картине.

Диагноз гебефренической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении и:

одного из следующих признаков;

• отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта,

• отчетливая и стойкая неадекватность аффекта,

одного из двух других признаков;

• отсутствие целенаправленности, собранности поведения,

• отчетливые нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязной или разорванной речи;

галлюцинаторно-бредовые феномены могут присутствовать в легкой форме, но не определяют клиническую картину.

Диагноз кататонической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также наличия не менее одного из следующих признаков в течение не менее двух недель:

• ступор (отчетливое снижение реакции на окружающее, спонтанной подвижности и активности) или мутизм;

• возбуждение (внешне бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами);

• стереотипии (добровольное принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений);

• негативизм (внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому);

• ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменить ее);

• восковая гибкость, застывание конечностей или тела в заданных извне позах);

• автоматоподобность (немедленное следование указаниям). 

Недифференцированная форма диагностируется тогда, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не специфическим критериям отдельных типов, или симптомы столь многочисленны, что соответствуют специфическим критериям более чем одного подтипа.

Диагноз постшизофренической депрессии ставится, если:

1. состояние в течение последнего года наблюдения соответствовало общим для шизофрении критериям;

2. по меньшей мере один из них сохраняется; 3) депрессивный синдром должен быть настолько затяжным, выраженным и развернутым, чтобы соответствовать критериям не менее, чем легкого депрессивного эпизода (F32.0).

Для диагноза резидуальной шизофрении состояние должно в прошлом соответствовать общим для шизофрении критериям, не выявляемым уже в момент обследования. Кроме этого, в течение последнего года должно присутствовать не менее 4 из следующих негативных симптомов:

1. психомоторная заторможенность или сниженная активность;

2. отчетливое уплощение аффекта;

3. пассивность и снижение инициативы;

4. обеднение объема и содержания речи;

5. снижение выразительности невербальной коммуникации, проявляющееся в мимике, контакте взора, модуляциях голоса, жестах;

6. снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему виду.

Диагноз простой формы шизофрении ставится на основании следующих критериев:

1. постепенное нарастание всех трех нижеперечисленных признаков на протяжении не менее года:

• отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении побуждений и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции;

• негативные симптомы: апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение невербальных характеристик коммуникации;

• отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе;

1. состояние никогда не соответствует общим для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении признакам (F20.0-3);

2. отсутствуют признаки деменции или иного органического поражения мозга (FO).

Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

39.

Изменением личности (личностным дефектом) называют преобразование личности вследствие тяжелого психического заболевания или органического поражения мозга. Тип изменения личности определяется не преморбидными особенностями индивида, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляются сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических поражений мозга (в том числе для эпилепсии), алкоголизма. Личностный дефект означает коренное преобразование основных черт личности — утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смешение ведущих потребностей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интересов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации.