- наличие раневой поверхности в матке после отделения последа;

- скопление в полости матки крови;

- воспалительные и дисбиотические заболевания нижних отделов родовых путей;

- снижения иммунитета родильницы, усугубленное кровопотерей в родах;

- снижение сократительной способности матки при отказе о грудного вскармливания;

- травмы родовых путей;

- фрагменты последа в полости матки.

5. Общее физикальное обследование

• Измерение температуры тела

• Определение пульса и АД

• Осмотр шейки матки с помощью зеркал

• Гинекологическое исследование

• Общеклиническое лабораторное исследование

• Макроскопическая оценка лохий

• УЗИ матки

• Бактериологическое и цитологическое исследование аспирата полости матки

• Морфологическое исследование биоптатов эндометрия

• Гистероскопия

6. Увеличение размеров полости, субинволюция матки, выявление оболочек, сгусток крови, остаток децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, а также воспалительных изменений послеоперационного шва на матке после кесарева сечения

7. 1) эндометрит – белесоватый налет на стенке матки вследствие фиброзного воспаления;

   2. эндометрит с некрозом децидуальной ткани – структуры эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки;

   3. эндометрит с задержкой плацентарной ткани – бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

8. План лечения:

   • Инфузионная терапия

   • Десенсибилизирующая терапия

• Рациональная антибиотикотерапия (до получения результата бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию, которая должна максимально воздействовать на широкий спектр возбудителей заболевания.

• хирургическое лечение полости матки

• терапия утеротониками и спазмолитиками

• профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции

• профилактика кандидоза

9. - При наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато- или лохиометры показаны вакуум-аспирация, кюретаж.

- Аспирационно-промывное дренирование для постоянного лаважа матки растворами антисептиков.

10. При адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятный. При неэффективном лечении возможна генерализация инфекционного процесса с развитием тяжелых осложнений – перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита вен таза, сепсиса.

№ 84 Тема: Акушерские кровотечения.

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью на сроке доношенной беременности.

Данные анамнеза: росла и развивалась здоровым ребенком. Взрослой ничем не болела. Менструации с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными своевременными родами, а три последующих - искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации.

Объективно: роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.

Через 20 минут после рождения ребенка появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной формы, её дно располагается на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделяется, кровопотеря достигла 300 мл. Выделение последа способом Абуладзе оказалось безуспешным. После выделения последа по способу Креде-Лазаревича кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целы.

При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4*5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.

Женщина бледная, АД 110/70, 115/70 мм рт.ст., пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, 90 ударов в минуту. Матка плотная, шаровидная, её дно на 1 см. ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря составила 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.

Вопросы:

1. Способы профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах.

2. Перечислите и опишите признаки отделения плаценты.

3. Перечислить причины кровотечения в III периоде родов.

4. Какие ошибки были допущены при ведении роженицы на этапе выделения плаценты способом Креде-Лазаревича?

5. Показания и техника выделения последа по способу Абуладзе и Креде-Лазаревича.

6. Объём (в мл и процентах от массы тела пациента) физиологической и патологической кровотечения в III периоде родов.

7. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

8. Диагноз на этапе осмотра плаценты, его обоснование.

9. План последующих лечебных мероприятий.

10. Ручное обследование матки: его цели, техника проведения.

Эталон ответа к задаче № 84

1. Внутривенное струйное (медленно!) введение раствора окситоцина 5 ЕД в момент прорезывания головки плода. У женщин высокого риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде дополнительно осуществляется капельная инфузия раствора окситоцина до окончания раннего послеродового периода.

2. Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки;

Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины;

Появление выпячивания над симфизом;

Признак Микулича - позыв на потугу;

Признак Клейна – удлинение пуповины при натуживании роженицы;

Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном, пуповина не втягивается.

3. а) разрыв мягких тканей родовых путей;

б) нарушение отделения плаценты при её частичном плотном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты;

в) нарушение выделения последа, ущемлением его в одном из углов матки.

4. Не проведены мероприятия по профилактике кровотечения. В Ш периоде родов не оценивались признаки отделения плаценты. Приёмы Абуладзе и Креде-Лазаревича осуществляются только с целью выделения отделившейся плаценты!

5. Показания: отделившаяся (!) плацента не рождается при потугах под действием брюшного пресса.

Способ Абуладзе:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Способ Креде-Лазаревича:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) правой рукой обхватывают дно матки (1 палец на передней стенке, ладонь на дне, остальные пальцы на задней стенке матки) и производят выжимание последа сжимая матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

6. Физиологическая кровопотеря – 350-500 мл (0,5% от массы тела или 10% ОЦК) при самопроизвольных родах или до 750 мл при операции кесарево сечение.

Патологическая кровопотеря – кровопотеря более 500 мл. (от 10 до 30 % ОЦК, больше 0,5% от массы тела) при самопроизвольных родах, или более 1000 мл при операции кесарево сечение.

Массивное акушерское кровотечение – более 1500 мл. ( более 30% ОЦК)

7. Гипотония матки, задержка частей последа в маточной полости, врожденные дефекты гемостаза, разрыв матки, травмы мягких тканей родовых путей.

8. Своевременные роды крупным плодом. Ранний последовый период. Дефект последа. Осложненный акушерский анамнез.

Ранний послеродовый период начинается после рождения последа, продолжается 2 часа.

Крупный плод – масса тела свыше 4 кг.

Дефект последа – данные его осмотра.

ОАА – три аборта в анамнезе.

9. Ручное обследование матки под общим обезболиванием, инфузионная терапия, введение утеротонических препаратов.

10. Цели:

1. Удаление задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

Техника:

Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют.

№ 85 Тема: Гестозы.

Беременная А., 19 лет, 16.02. в 1.30 доставлена в приемное отделение роддома мужем. С его слов, женщина уехала в другой город к матери, вернулась вчера поздно вечером. Пожаловалась на головную боль, приняла таблетку аспирина – головная боль не прекратилась, дополнительно приняла таблетку пенталгина, после чего появились боли в эпигастральной области, была однократная рвота съеденной пищей. Уснуть не смогла, головная боль и боль в эпигастрии усилились, в связи с чем была доставлена в роддом.

Акушерка уложила беременную на кушетку, измерила АД – 180/130 и 170/140 мм рт.ст., немедленно вызвала дежурного врача-акушера и реаниматолога. У беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Затем начались судорожные подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, появился выраженный цианоз. Затем судороги прекратились, был глубокий вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью. Дыхание восстановилось, стало глубоким. Беременная пришла в сознание. Припадок длился 1,5 минуты.

Перенесенные заболевания: с детства частые респираторные инфекции, ветряная оспа в возрасте 6 лет, хронический пиелонефрит с 15 лет.

Масса тела 46 кг при росте 163 кг. В 35 недель беременности по данным УЗИ фетометрические параметры соответствуют гестационному возрасту; по результатам допплерометрии выявлено нарушение кровотока IА степени. От госпитализации беременная отказалась.

Данные объективного обследования: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Распространенные отеки. Температура тела 37,5⁰С. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. АД 190/130 180/130 мм рт.ст. ЧДД 20 в минуту. Язык обложен белесым налетом, влажный, следы прикуса языка. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Живот увеличен за счет беременности, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания отрицательный.

Акушерский статус: размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ – 90 см, ВДМ – 30 см. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации, её дно на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено 110-115 в минуту.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. Срок беременности составляет 39 недель.

Результаты экстренного обследования беременной:

• Анализ крови: Нв-105 г/л, эритроциты 2,8х10⁹/л., тромбоциты 130*10⁹/л.

• Общий анализ мочи: темная, мутная, плотность 1006, реакция кислая, белок 3,3 г/л, сахар – отр, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения.

• Общий белок крови 50 г/л, фибриноген крови 6,5 г/л, АЧТВ 17 с.

• Глазное дно: сужение и извитость артерий, расширение и извитость вен (1:4), отек соска зрительного нерва.

• УЗИ плода: гипотрофия плода II степени, ассиммеричная форма.

• Данные допплерометрии: нарушение кровотока III степени.

• По данным КТГ по Фишеру – 4 балла

Вопросы:

1. Сформулируйте на основании жалоб и анамнеза диагноз на этапе поступления беременной в стационар.

2. Оценить данные лабораторного обследования беременной А.

3. Оценить данные инструментального обследования.

4. Перечислить стадии экламптического припадка.

5. Сформулировать диагноз

6. Обосновать диагноз.

7. Перечислить осложнения эклампсии.

8. Первая помощь при развитии судорог.

9. Тактика лечения пациентки после перенесенного экламптического припадка.

10. Принципы комплексной интенсивной терапии эклампсии.

Эталон ответа к задаче № 85

1. Беременность 39 недель. Преэклампсия. ХПН. Хроническая гипоксия плода. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

2. Снижение гемаглобина, эритроцитов. Протеинурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, низкая плотность мочи. Снижение белка крови, повышение уровня фибриногена, АЧТВ – изменения, характерные для гестоза.

3. Ангиопатия сетчатки. Критическое нарушение кровотока в маточно-плацентарном комплексе. Среднетяжелая гипотрофия плода – свидетельствует о тяжелой плацентарной недостаточности и тяжелой внутриутробной гипоксии плода.

4. -1 момент – вводный (мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век) продолжаются около 30 сек.

-2 момент – период тонических судорог (10-20 сек.)

- 3 момент – период клонических судорог (30 сек. – 1,5 мин. и более)

- 4 момент - разрешение припадков.

5. Беременность 39 недель, «незрелая» шейка матки. Эклампсия во время беременности. Хроническая плацентарная недостаточность, стадия декомпенсации, задержка внутриутробного развития плода II симметричная форма, острая гипоксия плода. Хронический пиелонефритв стадии ремиссии. Анемия в легкой степени.

6. Обоснование диагноза:

Тяжелый гестоз – повышение систолического АД по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия 3,3 г/л;

ХПН, ХГН, ЗВУР плода – данные допплеровской оценки кровотока, характер сердечной деятельности плода (брадикардия менее 120 ударов в минуту), низкая предполагаемая масса плода.

7. – Отек легкого

- ОПН

-Мозговая кома

- Кровоизлияние в надпочечники и другие жизненноважные органы.

- ПОНРП

- Гибель плода

- Смерть женщины

8. – Предотвратить повреждение пациентки, удерживая ее в постели.

- Поддерживать проходимость дыхательных путей. С помощью шпателя и роторасширителя открыть рот, применяя языкодержатель, вытягивать язык вперед.

- Предотвратить аспирацию желудочного содержимого: давление на перстневидный хрящ, положение на левом боку.

- Сульфат магния 5,0 гр. в/в, за 15-30 минут, далее 1-3 гр. в час.

- При необходимости магния сульфат 2,0 гр. в/в., диазепам 10,0 мг., типентал натрия 100-200 мг., миорелаксанты и ИВЛ.

9. – Оксигенация

- Антигипертензионная терапия

- Инфузионная терапия: кристаллоиды 40-60 мл./час.

- ИВЛ у пациенток с эклампсией проводят при: некупирующемся приступе эклампсии, коме, аспирационном синдроме, полиорганной недостаточности, оперативном родоразрешении и тромбоцитопении меньше 75х10⁹ .

Метод родоразрешения при тяжелых формах гистоза, в частности эклампсии, - кесарево сечение. Пациентка должна быть родоразрешена в течение 1,5 – 2 часов после поступления в стационар.

10. 1) нормализация дыхания: ИВЛ, антигипоксанты

2) лечение и профилактика судорожного синдрома: ИВЛ, миорелаксанты, противосудорожная терапия

3) нормализация гемодинамики: устранение гиповолемии, реологических нарушений и микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, устранение артериальной гипертензии методом управляемой гипотонии.

4)коррекция нарушений метаболизма: водно-электролитный, белковый обмен, КОС.

№ 86 Тема: Акушерские кровотечения.

Роженица Р., 28 лет, находится в родильном отделении.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Менструации с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. Беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке 11 и 10 недель беременности. В обоих случаях производилось повторное выскабливание стенок полости матки, послеабортный период осложнялся метроэндометритом, лечилась в стационаре в течение месяца. После второго аборта беременность не наступала 4 года, не предохранялась.

По поводу данной беременности наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель, беременность желанная. В сроке 27-30 недель получала стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов.

В связи с развитием родовой деятельности была доставления скорой помощью в роддом. Беременность доношенная. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление, предоставлялось медикаментозное обезболивание, осуществлялась профилактика внутриутробной гипоксии плода. Родоразрешение через естественные родовые пути ребенком женского пола, массой 4300,0, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведено 500 мл светлой мочи. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре цел, оболочки все. При осмотре травм шейки матки, влагалища, промежности не выявлено. Продолжительность родов составила 16 часов.

Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 110/70, 110/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря – 500 мл.

Борьба с кровотечением проводилась по алгоритму. Тонус матки восстановился. Кровотечение остановилось. Общая кровопотеря составила 900 мл.

Вопросы:

1. Оценить акушерский анамнез пациентки Р.

2. Какие ошибки были допущены при ведении родов у роженицы Р.?

3. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

4. Сформулировать диагноз.

5. Дать определение раннего послеродового периода.

6. Дать определение физиологической и патологической кровопотери в родах.

7. Алгоритм действий по остановке кровотечения, предпринятых у родильницы К.

8. Цель и техника проведения ручного обследования матки.

9. Если бы тонус матки не восстановился, какие дальнейшие действия по остановке кровотечения необходимо было бы предпринять?

10. Цель инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере.

Эталон ответа к задаче № 86

1. Акушерско-гинекологический анамнез крайне отягощен: две первые беременности прерваны в сроки 10 и 11 недель беременности медицинским абортом, производились повторные выскабливания стенок полости матки. В обоих случаях имели место гнойно-воспалительные осложнения аборта, длительная их санация. Как результат – бесплодие в течение 4 лет.

2. Не назначена антибактериальная терапия в родах для профилактики гнойно-септических осложнений. Не проведено внутривенное, капельное введение окситоцина в третьем и раннем послеродовом периодах.

3. 1) задержка частей последа в полости матки

2) гипотоническое и атоническое кровотечение

3) коагулопатии

4) разрыв матки и мягких родовых путей

4. Своевременные роды крупным плодом. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Внутриутробная гипоксия плода. Ранний послеродовой период. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. ОАГА (Ster. П).

5. Ранний послеродовой период первые 2 часа после окончания родов (рождение последа).

6. Физиологическая кровопотеря – 350-500 мл (0,5% от массы тела или 10% ОЦК) при самопроизвольных родах или до 750 мл при операции кесарево сечение.

Патологическая кровопотеря – кровопотеря более 500 мл. (от 10 до 30 % ОЦК, больше 0,5% от массы тела) при самопроизвольных родах, или более 1000 мл при операции кесарево сечение.

Массивное акушерское кровотечение – более 1500 мл. ( более 30% ОЦК)

7. – катетеризация мочевого пузыря

• наружный массаж матки

• внутривенная струйная инфузия утеротонических средств (окситоцин)

• ручное обследование полости матки под общим обезболиванием.

8. Цели:

1. Убедиться в отсутствии задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют.

9. 1) Провести управляемую баллонную тампонаду матки;

2. При продолжающемся кровотечении возможно прижатие брюшной аорты по Бирюкову;

3. Лапаротомия: наложение швов на маточные и яичниковые артерии, компрессионные швы на матку;

4. Осуществить перевязку внутренних подвздошных артерий;

5. Экстирпация матки;

6. Одновременно инфузионно-трансфузионная терапия.

10. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно с остановкой кровотечения. Под контролем АД, ЧСС, ЧДД, сатурации, клинико-лабораторных показателей ( гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов, ABC, гемостазиограммы), диуреза по постоянному катетеру. Определяется объём, соотношение вводимых инфузионно-трансфузионных сред, объёмная скорость инфузии, длительность вливаний. Цель инфузионно-трансфузионной терапия:

• Восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии

• Нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции

• Коррекция биохимических и коллоидных нарушений

• Устранение острых нарушений свертываемости крови

№ 87 Тема: Гестозы

Беременная Р., 24 лет, домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, сонливость. Врач линейной бригады, обслуживающий вызов, выяснил, что женщина беременная, в женской консультации не наблюдалась. Ухудшение состояния со вчерашнего дна, связывает с простудой. При измерении АД 150/90 мм рт.ст. Внутривенно был введен 25% раствор магния сульфата - 10,0 на 10,0 мл. 5% раствора глюкозы. Выставлен диагноз: Беременность 38 недель, Гестоз средней степени тяжести, ОРВИ.

При поступлении в стационар женщина заторможена, жалуется на головную боль, тошноту: имеются распространенные отеки, температура тела 36,7⁰С, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД 170/100, 175/110 мм рт.ст. Акушерка пригласила к больной врачей акушера и реаниматолога, лаборанта для срочного взятия общеклинических анализов, лаборанта отделения функциональной диагностики (ЭКГ). Женщина помещена на каталку.

Данная беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке 8 и 9 недель беременности. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, коревую краснуху в детском возрасте; периодическое повышение АД до 130/80 мм рт.ст. (при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст.). В возрасте 18 лет выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, назначена фитотерапия; больше к врачу не обращалась, АД не измеряла. Беременность желанная. Состоит в гражданском браке. На учет в женскую консультацию не вставала, объясняет это неблагоприятными семейными обстоятельствами. В последние четыре недели развились отеки, в последнюю неделю стала отмечать снижение количества выделяемой мочи. Со вчерашнего дня ощутила заложенность носа, появилась головная боль.

Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки на верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. АД 170/90, 170/100 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, ритмичный, ЧДД 18 в минуту. Матка в нормотонусе, дно её на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 170 ударов в минуту, приглушено. Воды целы.

Срок беременности 37-38 недель. Врач реаниматолог ввел внутривенно медленно растворы диазепама, промедола; медленно в течение 10 минут осуществлена инфузия раствора сернокислой магнезии в дозе 2,5 г сухого вещества. Больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Перечислить основные симптомы гестоза тяжелой степени.

3. Перечислить симптомы преэклампсии.

4. Какие диагностические и тактические ошибки допустил врач линейной бригады скорой помощи?

5. Какой объём обследования (клинико-лабораторного, инструментального, осмотра смежными специалистами) осуществляется при данном осложнении беременности?

6. Перечислить принципы лечения данной патологии.

7. Какие группы гипотензивных препаратов рекомендуется использовать для лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии?

8. Какие препараты используются для инфузионно-трансфузионной терапии при данной патологии?

9. Лечение данной больной?

10. Акушерская тактика ведения пациентки.

Эталон ответа к задаче № 87

1. Беременность 37-38 недель. Преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампсия: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса).

2. а) повышение систолического АД на 40 и более процентов по сравнению с исходным (170 мм рт.ст.);

б) протеинурия 3 и более г/л

в) распространенные отеки. Либо 12 и более баллов по шкале, модифицированной Г.М. Савельевой и соавт.

3. Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка – оказания реанимационной помощи. Не обеспечена седатация, не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

   • ЦВД, диуреза

   • Концентрационных свойств крови (Нв, Нt, количество эритроцитов и тромбоцитов)

   • Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

   • Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• Инфузионно-трансфузионная терапия:

• Улучшение маточно-плацентарного кровотока

• Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. – вазодилататоры (магния сульфат);

• селективные β-адреноблокаторы (метопралол, атенолол) под контролем состояния плода;

• α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);

• α2- адреномиметики (метилдопа, клонидин)

• блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

7. – коллоиды (свежезамороженная плазма, 6% р-р. гидроксиэтилкрахмала)

- кристаллоиды (р-р. Рингера, 0,9% р-р. натрия хлорида)

7. Воздействие на ЦНС:

• диазепам, промедол.

• болюсная доза сернокислой магнезии (2-4 гр. сухого вещества) внутривенно в течение 20 минут, затем инфузия через инфузомат (до 1-2 гр. в час сухого вещества) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• Инфузионно-трансфузионная терапия: солевые растворы, свежезамороженная плазма и гидроксиэтилкрахмал (под контролем Нt, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза.

№ 88 Тема: Гестозы

Беременная Н., 17 лет, студентка. Состоит на диспансерном учете по беременности с 8 недель. Беременность первая, желанная, наступила через полгода с начала половой жизни. При взятии на учет было проведено полное стандартное обследование – отклонений от нормы по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования не выявлено.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - простудные, хронический пиелонефрит с 15 лет с редкими обострениями. Менструальная функция – менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 1 по 4 июля. Гинекологических заболеваний не было. Рост 180 см, масса тела – 90 кг, размеры таза – 25-28-31-20,5; индекс Соловьева 15 см. Женщина постоянно наблюдалась в женской консультации. Первая половина беременности протекала без осложнений. 23 января при посещении врача была зарегистрирована патологическая прибавка массы тела – 900 г за 1 неделю. Женщина пожаловалась на повышенную двигательную активность плода. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи белка нет, плотность 1008, реакция – нейтральная, микроскопия осадка – эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения; имеется пастозность голеней. Врач посоветовал соблюдение диеты, наблюдение за диурезом, назначил мочегонные фитосборы, назначена явка на прием через 3 дня. В назначенный день пациентка не явилась. Через 2 недели с момента предыдущего посещения врача пациентка пришла на прием к врачу с жалобами на снижение диуреза, жажду, наличие мутной мочи. Сон, аппетит не нарушены. При обследовании определена прибавка массы тела на 2,5 кг, выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки. АД 145/85, 140/90 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный. Печень, селезенка не пальпируются. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Головка плода подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в минуту.

Проведено клиническое обследование: в анализе мочи: белок – 0,132 г/л, плотность 1008, моча мутная, реакция – щелочная, микроскопия осадка – эпителиальные клетки 8-10 в поле зрения, лейкоциты 30 в поле зрения, единичные бактерии в поле зрения; в анализе крови – Нв 95 г/л, эритроциты 2,5*10¹²/л, тромбоциты 170*10⁹/л, лейкоциты 10*10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 15, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 14, моноциты – 6, свертываемость крови: начало 2,5 мин, конец 3,5 мин, СОЭ 40 мм/час. Белок крови 58 г/л, сахар крови 5,5 ммоль/л, билирубин 17 мкм/л, прямой – 3 мкм/л, креатинин 60 мкм/л, фибриноген 7,5 г/л, ПТИ 115%.

В женской консультации беременной внутривенно введен 25% р-р. магния сульфата 10,0. Женщина госпитализирована в дородовое отделение акушерского стационара.

Вопросы:

1. Поставить диагноз на сроке 29 недель.

2. Обосновать диагноз на сроке 29 недель.

3. Поставить диагноз при направлении в стационар.

4. Обосновать диагноз при направлении в стационар.

5. Используемая в РФ клиническая классификация гестоза.

6. Перечислить факторы риска развития гестоза.

7. Какие факторы риска развития гестоза имелись у беременной Н. при взятии на учет?

8. Шкала тяжести гестоза Г.М. Савельевой (перечислить симптомы по которым оценивается тяжесть гестоза).

9. Составить план лечения больной в дородовом отделении.

10. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденных.

Эталон ответа к задаче № 88

1. Беременность 29 недель. Гестоз легкой степени. Хронический пиелонефрит, в стадии обострения. Ожирение 1 ст. ХПН. Хроническая гипоксия плода. Первородящая в 17 лет.

2. Срок беременности - по дате последней менструации (29 недель). Гестоз: патологическая прибавка массы тела, отеки на голенях. Хронический пиелонефрит, обострение: низкая плотность мочи, лейкоцитурия 10-12 в поле зрения. Ожирение 1 ст. Индекс массы тела. Хроническая гипоксия плода: высокая двигательная активность плода.

3. Беременность 31 неделя. Гестоз средней степени. Обострение хронического пиелонефрита. Анемия легкой степени. Ожирение 1 ст. Хроническая гипоксия плода. Первородящая в 17 лет.

4. Гестоз средней степени: отеки (2 балла по шкале Г.М. Савельевой), протеинурия (1 балл), повышение САД (1 балл), повышение ДАД (1 балл), срок появления гестоза (3 балла), проявление фонового заболевания до и во время беременности (3 балла). Тяжесть гестоза – 11 баллов (средняя). Обострение хронического пиелонефрита: мутная моча, лейкоцитурия, бактериурия, повышение количества лейкоцитов крови, нейтрофильный сдвиг влево; Анемия легкой степени – Нв- 95 г/л, эритроциты 2,5*10¹²/л; Хроническая гипоксия: повышение двигательной активности плода.

5. – Отеки беременной

- Гестоз: легкой, средней, тяжелой степени;

- Преэклампсия

- Эклампсия

6. – Экстрагенитальные заболевания (гипертензия вне беременности, патология почек, хроническая венозная недостаточность, диабет, дислипидемия, ожирение, аутоиммунные заболевания)

• возраст до 17 и старше30 лет

• многоплодие

• генетические факторы

• профессиональные вредности

• неблагоприятные социальные и биологические условия

• наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности

7. Хронический пиелонефрит, ожирение, возрастной фактор.

8. Отеки, протеинурия, систолическое АД, диастолическое АД, срок появления гестоза (недель), гипотрофия плода, фоновые заболевания (проявления до беременности, во время беременности, до и во время беременности). До 7 баллов – легкая степень тяжести, 8-11 баллов – средняя, 12 и более – тяжелая.

9. 1) Нормализация функции ЦНС (седативные средства растительного происхождения и/или транквилизаторы).

2) Гипотензивная терапия (магния сульфат, селективные и не селективные адреноблокаторы, альфа2-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов).

3) Нормализация волемических показателей (коллоидные и кристаллоидные растворы).

4) Нормализация реологических и других свойств крови (антикоагулянты, дезагреганты).

5) Антиоксидантная терапия, восстановление функции мембраны (токоферола ацетат, эссенциале-форте, липостабил, актовегин).

6) Нормализация метаболизма (поливитамины, фолиевая кислота).

7) Профилактика и лечение гипоксии и задержки роста плода.

10. При высоком риске досрочного родоразрешения всем беременным в сроки от 25 до 34 недель производится обязательная профилактика РДС новорожденного глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта легких плода.

Рекомендуемые схемы приема:

- Дексаметазон в/м 4 мг., 5 иньекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая доза – 20 мг. или в/м по 6 мг. 4 иньекции с интервалом введения 6 часов, курсовая доза 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг. (4 таб.) 4 приема в первый день (суточная доза 8 мг.), по 2 мг. 3 приема во второй день (суточная доза 6 мг.), по 2 мг. 2 приема в третий день (суточная доза 4 мг.)

- Бетаметазон в/м по 12 мг., 2 раза в день, с интервалом введения 12 часов. Курсовая доза – 24 мг.

№ 89 Тема: Гестозы

Беременная С., 30 лет, поступила в родильный дом 03/VI. по направлению женской консультации с жалобами на отеки голеней в течение последних двух недель, жажду, снижение количества выделяемой мочи.

Росла и развивалась соответственно возрасту, из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания в детском возрасте. В течение последних пяти лет страдает ВСД по гипертоническому типу. Менструации с 13 лет по 4 дня через 27 дней, безболезненные. Последняя менструация с 20 по 24 октября.

Настоящая беременность вторая, предстоят вторые роды. Первая беременность 4 года назад закончилась своевременными родами ребенком женского пола массой 3400,0, рост 50 см.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдается с 11 недель, регулярно. Первая половина беременности протекала без осложнений. С 30 недель прибавка массы тела 800 г- 1000 г. за неделю, появились отеки голеней, жажда, снижение количества выделяемой мочи.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/90, 150/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

Размеры таза 25-28-30-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка легко тонизируется при исследовании, её дно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 85 см, ВДМ – 30 см. В дне матки пальпируется объёмная мягкая часть плода, в правой половине – обширная равномерная площадка, в нижнем маточном сегменте – более плотная, округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз части плода. Сердцебиение плода ритмичное, глухое 120 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании определяется незрелая шейка матки.

Обследование:

• Анализ крови: эритроциты 3,0*10¹²/л, Нв – 110 г/л, тромбоциты 150*10⁹/л, лейкоциты 6*10⁹/л, СОЭ 38 мм/час;

• Анализ мочи: плотность 1010, белок 0,066 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения;

• Общий белок 60 г/л, ПТИ – 100%, фибриноген 4,5 г/л.

• Кардиотокограмма: оценка плода по Фишеру 6-7 баллов; НГГ - высокая спонтанная активность матки.

• Допплерометрия: Нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени.

• Оценка тяжести гестоза по модифицированнной шкале Г.М.Савельевой и соавт. 10 баллов.

Беременной назначено лечение.

Через 7 дней после поступления в стационар:

Общее состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Пульс 100 ударов в минуту. АД 150/90, 160/95 мм рт.ст. Отеки генерализованные.

• В общем анализе мочи белок 0,62 г/л.

• Глазное дно: ангиопатия II ст.

• Допплерометрия: нарушение маточно- плацентарного кровотока II степени.

• УЗИ: размеры плода соответствуют 31-32 нед. беременности, признаки преждевременного старения плаценты- плацента III ст. зрелости. Маловодие – амниотический индекс 100

• Оценка тяжести гестоза по шкале Савельевой 16 баллов.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз при поступлении в стационар.

2. Перечислить методы обязательного и дополнительного обследования беременных при гестозе.

3. Перечислите принципы лечения гестоза

4. Составить план лечения беременной С.

5. Как оценивается эффективность лечения?

6. С какой целью беременной С. назначается профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного? Какими препаратами осуществляется профилактика СДР?

7. Какие препараты назначают для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови беременным с гестозом.

8. Какие препараты назначают для нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма при гестозе?

9. Сформулировать диагноз после 7 дней лечения беременной С.

10. Дальнейшая тактика ведения беременности у пациентки С.?

Эталон ответа к задаче № 89

1. Беременность 32 недели. Незрелая шейка матки. Гестоз средней степени тяжести. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. ВСД по гипертоническому типу.

Беременность 32 недели – срок по дате последней менструации.

Гестоз средней степени тяжести – оценка по шкале модифицированной Савельевой и соавт.

ХПН – оценка данных допплерометрии

ХГП – аускультация, данные КТГ.

Угрожающие преждевременные роды – тонизирование матки, высокая её возбудимость, данные КТГ

2. Обязательные методы:

Клинические анализы крови и мочи, суточная потеря белка с мочой, биохимический анализ (общий белок, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, гемостазиограмма). ЭКГ женщины.Измерение диуреза, массы тела, АД на обеих руках.

Дополнительные методы:

• анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, бак.посев мочи.

• суточное мониторирование АД, КТГ, допплерометрия, УЗИ жизненно важных органов матери и плода.

3. 1) создание лечебно-охранительного режима

2. медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции жизненно важных органов

3. быстрое и бережное родоразрешение

4. – Нормализация функции ЦНС

• гипотензивная терапия

• улучшение реологических свойств крови

• инфузионно-трансфузионная терапия

• нормализация маточно-плацентарного кровотока

• антиоксиданты, витамины, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы, лекарства, влияющие на метаболизм

5. Критерием эффективности терапии гестоза является:

А) нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у плода;

Б) беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего роженице жизнеспособного плода, или до срока родов.

6. 1) срок беременности 32 недели (сурфактантная система плода не созрела), имеется угроза преждевременных родов;

2) беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести

3) имеется плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода при прогрессировании любого из указанных осложнений определить показания для досрочного родоразрешения (дексаметазон (в суммарной дозе 8-12 мг используемый по схемам внутримышечно или внутрь); преднизолон (60 мг/сут в течение 2 суток) способствует «созреванию» сурфактанта.

7. Дезагреганты: пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинол никотинат, ацентилсалициловая кислота, антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины.

8. Антиоксиданты: витамин Е, солкосерил, актовегин; мембраностабилизаторы: эссенциальные фосфолипиды, триглицериды, липостабил. Одновременно вводятся витамины, сигетин, проводится оксигенотерапия.

9. Беременность 33 недели. Гестоз тяжелой степен. ВСД по гипертоническому типу. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР плода I степени.

10. В связи с неэффективностью проводимого лечения (нарастание тяжести гестоза, декомпенсация хронической плацентарной недостаточности) дальнейшее пролонгирование беременности представляет высокий материнский и перинатальный риск. Показано одномоментное родоразрешение операцией кесарева сечения под интубационным наркозом с последующей продленной ИВЛ.

№ 90 Тема: Невынашивание беременности.

Первородящая 18 лет доставлена в роддом бригадой скорой помощи в связи с подтеканием околоплодных вод, тянущие боли внизу живота в течение трех часов.

Данные анамнеза: аппендэктомия в возрасте 14 лет. Менструации с 12 лет, установились сразу по 3 дня, выделения умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 17 лет. Состоит в браке. Беременность первая, желанная. Наблюдалась в женской консультации с 8 недель беременности. В 28 недель выявлена железодефицитная анемия легкой степени, получает препараты железа. Срок беременности35 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,5⁰С. Пульс 68 ударов в минуту. АД 110/70, 115/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Рост 160 см, масса тела 64 кг. Размеры таза 26-28-31-20 см. ВДМ – 30 см, ОЖ – 85 см. Схватки 1-2 за 10 минут по 20 секунд. Положение плода продольное, предлежи головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Генитальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Влагалище свободное, слизистая не изменена. Шейка матки полностью размягчена, наружный зев однородной консистенции с шейкой матки, свободно проходим для 3см. Цервикальный канал длиной до1,5 см. , проходим для 3 см.внутренний зев плавно переходит в нижний сегмент. Плодный пузырь вялый, передних вод мало. Подтекают светлые околоплодные воды. Произведено инструментальное снятие нижнего полюса плодных оболочек, излилось 30 мл светлых вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

Результаты лабораторного обследования:

• Анализ крови: эритроциты 3,1*10¹²/л, гемоглобина 100 г/л, тромбоциты 270*10⁹/л, лейкоциты - 6,7*10⁹/л, п-4, с-62, л-16, м-8. СОЭ – 15 мм/час;

• Анализ мочи плотность 1015, реакция кислая, белка нет, сахар отрицательный, эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

• В мазке из цервикального канала лейкоциты 1-2 в поле зрения, флора – палочки 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Дать определение преждевременных родов.

2. Классификация преждевременных родов по механизму возникновения.

3. Перечислить осложнения беременности, способствующие развитию преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов

5. Поставить диагноз.

6. Составить план обследования.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Перечислить особенности течения и ведения преждевременных родов.

9. Характеристика недоношенного ребенка.

10. Какие профилактические мероприятия проводят у женщин высокой группы риска.

11. Эталон ответа к задаче № 90

1. Преждевременные роды – рождение ребенка с 22-й по 37-ю неделю беременности (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации)

2. 1) Самопроизвольные преждевременные роды.

-2) Индуцированные преждевременные роды: - по медицинским показаниям ( имеют место в ситуациях, требующих завершения беременности со стороны здоровья матери или плода.) – по немедицинсим

3. – гормональные нарушения, - инфекции полового тракта,-нарушения в системе гемостаза, -врожденная наследственная патология.

• преждевременное излитие вод, сопровождающихся хориоамнионитом либо без него

• истмико-цервикальная недостаточность

• ПОНРП

• Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, макросомия)

• Пороки развития матки, миома

• Инфекции мочевыводящих путей

• Хирургические операции во время беременности

• Травмы

• Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия)

• Наркомания, интенсивное курение

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Длина шейка матки не менее 1,5 см, цервикальный канал проходим до 1 поперечного пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 35 недель. Начинающиеся преждевременные роды. Преждевременное излитие околоплодных вод. Железодефицитная анемия легкой степени.

6. План обследования:

   • Оценить состояние плода (УЗИ, КТГ, доплерометрия);

   • Выявить или исключить признаки инфекции (анализ крови, посев мочи, бак.посев из влагалища и цервикального канала).

7. Активная тактика (отказ от дальнейшего пролонгирования беременности) проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

7. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным мониторным контролем. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без использования наркотических средств. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Введение средств, стимулирующих сокращения матки, при слабости родовой деятельности проводят осторожно под контролем за характером схваток и состояния плода, только до нормализации сократительной деятельности матки. Назначение антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод показано всегда. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет высокую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводится в кювезе.

8. Продолжительность беременности, масса тела и рост ребенка. Непропорциональное телосложение, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, на коже спины, на плечах, лбу, щеках и бедрах пушковые волосы. Подкожный слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

7. -рациональная прегравидарная подготовка

– выделение группы риска по преждевременным родам

- профилактика плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности

№ 91

Беременная И., 26 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации в связи с тенденцией к перенашиванию беременности на сроке 41 недель.

Данные анамнеза: в детском возрасте болела скарлатиной, ветряной оспой и коревой краснухой. Менструации с 16 лет, установились через 1,5 года, умеренные, продолжительностью 3 дня, через 27 дней. Половая жизнь с 22 лет. Первая беременность закончилась искусственным абортом, осложненным эндометритом. Данная беременность вторая, желанная. Под наблюдением женской консультации с 7 недель беременности. На сроке беременности 14 недель лечилась в стационаре по поводу угрожающего выкидыша. В последнюю перед госпитализацией неделю беременности отмечено снижение массы тела на 500 г, уменьшение окружности живота на 3 см, высоты стояния дна матки – на 2 см.

Объективно: при поступлении состояние беременной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 158 см, масса тела 62 кг, температура тела 36,5^оС. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. ОЖ – 96 см. ВДМ – 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый тал. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Размеры таза 26-29-31-21 см.

При влагалищном исследовании определена «созревающая» шейка матки.

В отделении проведено необходимое обследование и лечение, подготовка шейки матки к родам.

Роды самопроизвольные на сроке 42 недели беременности, велись по принципам ведения запоздалых родов; продолжительность родов 8 часов. Родился ребенок женского пола массой 3500 г, ростом 52 см с признаками перезрелости; оценка по шкале Апгар на первой минуте – 7, на пятой – 8 баллов.

Вопросы:

1. Дать определение понятия переношенная беременность

2. Причины истинного перенашивания беременности.

3. Осложнения беременности при истинном перенашивании

4. Перечислить перенесенные заболевания и осложнения беременности, которые могли явиться преморбидным фоном для перенашивания беременности у пациентки И.?

5. Описать клиническую картину при истинном перенашивании беременности.

6. Составить план дополнительного обследования беременной И. (указать ожидаемые при перенашивании результаты обследования).

7. Составить план дородовой подготовки беременной И.

8. Перечислить возможные осложнения течения запоздалых родов.

9. Перечислить признаки перезрелости новорожденного и данные исследования плаценты при запоздалых родах.

10. Перечислить возможные осложнения переношенного новорожденного.

Эталон ответа к задаче № 91

1. Различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) – пролонгированную беременность. Истинно переношенная беременность продолжается 294 дня (на 14 дней дольше физиологической беременности), заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости и патологическими изменениями в плаценте. Роды называют запоздалыми. Они относятся к числу патологических. Пролонгированная беременность продолжается более 290-294 дней, заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. Роды называются своевременными, т.е. физиологическими.

2. До настоящего времени не определены.

Преморбидный фон – детские инфекционные заболевания, инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Немаловажную роль в перенашивании беременности играют аутоиммунные заболевания, эмоциональная напряженность, психические травмы, возраст первобеременных старше 30 лет, наследственный фактор, пороки развития плода, сопровождающиеся снижением синтеза кортикостероидных гормонов.

3. Хроническая плацентарная недостаточность: хроническая гипоксия и задержка развития плода. Отсутствие биологической готовности к родам.

4. Детские инфекционные заболевания (скарлатина, коревая краснуха), играющие важную роль в формировании репродуктивной системы женщины, позднее менархе, аборт, эндометрит – вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки, что приводит к снижению её возбудимости и сократительной активности и (или) приводят к эндокринным нарушениям.

5. Отсутствие увеличения массы тела беременной или её снижение более чем на 1 кг; уменьшение ОЖ на 5-10 см, что связано с уменьшением объёма околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение двигательной активности плода (усиление, затем ослабление), что указывает на гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты и ритма сердцебиения плода; увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

6. – УЗИ – эхографические признаки переношенной беременности: замедление или прекращение прироста фетометрических показателей; утолщение костей свода черепа; уменьшение толщины плаценты и наличие в ней патологических включений (петрификаты, кистозные включения); маловодие; появление патологических форм дыхательных движений; снижение тонуса плода.

• КТГ – признаки гипоксии плода

• Допплерометрия: снижение маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока;

• Амниоскопия – уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной смазки.

7. а) При созревающей шейки матки существуют следующие схемы: – применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родовой деятельности или созревания шейки матки. Применения геля с простагландинами, ламинариев для ускорения созревания шейки матки с последующим родовозбуждением.

8. Длительный патологический прелиминарный период; дородовое или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарастание тяжести гипоксии плода, родовые травмы матери, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

9. Окончательный диагноз истинного перенашивания ставим после родов на основании осмотра ребенка Признаки перезрелости: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

№ 92 Тема: Беременность и экстрагенитальные заболевания (заболевания сердца, анемия, пиелонефрит, сахарный диабет).

Беременная В., 18 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает пиелонефрит в возрасте 14 лет. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 2-3 дня, умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 18 лет. Настоящая беременность первая. Под наблюдением женской консультации находится с 10 недель беременности. При обследовании выявлена железодефицитная анемия легкой степени. В 11 недель беременности перенесла ОРВИ. Трижды (на сроках 12-14, 20-23 и 29-32 недель) лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности. В 20 недель при обследовании выявлена бессимптомная бактериурия. Осмотрена нефрологом, назначен курс антибиотикотерапии. При посещении врача в 32, 33 и 34 недель отмечено отсутствие прироста окружности живота и высоты стояния дна матки, в связи с чем направлена для обследования и лечения в стационар.

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 150 см, масса тела 51 кг (за время наблюдения с 8 недель беременности общая прибавка массы тела составила 3,5 кг). Температура тела 36,1⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые. АД 100/60, 100/60 мм рт.ст. Пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Отеков нет.

Матка в нормотонусе. ОЖ – 80 см, ВДМ – 28 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 160 ударов в минуту. Размеры таза 24-27-30-19.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. По календарным данным срок беременности 34 недели.

Назначено обследование. Результаты обследования:

• Нв – 91 г/л, ЦП – 0,8, гипохромия эритроцитов, Нt – 30, лейкоциты 9,8*10⁹/л, п-10, с-68, л-14, м-8. Снижение уровня сывороточного железа и содержания ферритина в крови, повышение общей железо-связывающей способности сыворотки железа.

• Проба Нечипоренко: лейкоциты 4000, эритроциты – 100.

• Проба Зимницкого – гипостенурия, никтурия

• В бакпосевах мочи Enterococcus faecalis 10⁷, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону.

• Общий белок крови 60 г/л

• УЗИ: асимметричная гипотрофия плода II ст. Плацента с единичными кальцинатами, снижение количества околоплодных вод- амниотический индекс 110.

• Допплерометрия: Iа степень нарушения кровотока.

• КТГ – оценка по Фишеру 6 баллов.

Вопросы:

1. Поставить диагноз при поступлении в стационар

2. Составить план обследования беременной В.

3. Сформулировать диагноз после получения результатов обследования

4. Составить план лечения беременной В.

5. Дать определение плацентарной недостаточности

6. Классификация плацентарной недостаточности

7. Перечислить причины плацентарной недостаточности

8. Определить дальнейшую тактику ведения беременности у пациентки В.

9. Особенности родоразрешения у женщин с плацентарной недостаточностью

10. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

Эталон ответа к задаче № 92

1. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода.

2. 1) лабораторное исследование крови: концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, величина и насыщенность их гемоглобином, цветной показатель, гематокрит, концентрация железа в сыворотке крови, общая железо-связывающая способность сыворотки, насыщенность трансферрина железом, полное морфологическое исследование крови;

2) проба Нечипоренко, проба Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, степень микробного обсеменения и определение чувствительности выделенной микрофлоры к противомикробным лекарственным средствами; белок крови и фракции, мочевина, креатинин сыворотки крови, сахар крови, билирубин, АСТ, АЛТ, гемостазиограмма;

3)УЗИ (фетометрия, данные УЗ-сканирования плаценты, количество околоплодных вод); КТГ; допплерометрическая оценка кровотока в маточных артериях и сосудах плода.

3. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия легкой степени. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода II степени асимметричная форма. Хроническая гипоксия плода.

4. Лечение анемии: препараты железа: татема, сорбифер-дурулекс, ферро-фольгемма, гино-тардиферон). Лечение пиелонефрита: антибиотикотерапия (амоксиклав или цефтриаксон); фитосборы, улучшающие функцию почек; дренажное положение. Лечение плацентарной недостаточности: Лечение ФПН проводят в стационаре в течении 2-3 нед. с последующим продолжением лечения в женской консультации.

• Улучшение маточно-плафентарного и фето-плацентарного кровотока;

• Интенсификация газообмена;

• Коррекция реологических и коагуляционных свойств крови;

• Нормализация сосудистого тонуса и сократительной активности матки;

• Усиление антиоксидантной защиты;

• Оптимизация метаболических и обменных процессов.

5. Плацентарная недостаточность - неспецифический синдром, развивающийся при осложнениях беременности и характеризующийся комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением внутриутробного роста и развития плода.

6. – по времени возникновения: первичная (до 16 недель), вторичная (после 16 недель), смешанная

- Классификация хронической ФПН в зависимости от состояния защитно-приспособительных реакций:

• Компенсированная ПН (фаза устойчивой гиперфункции)

• Субкомпенсированная ПН (фаза начавшегося истощения компенсаторных механизмов)

• Декомпенсированная ПН характеризуется срывом компенсаторно-приспособительных реакций

7. Плацентарная недостаточность чаще всего развивается при экстрагенитальной патологии (нейроэндокринные нарушения, гипертензивные состояния, заболевания почек, анемия, сочетанная экстрагенитальная патология); при осложнениях беременности (гестоз, длительно текущая угроза прерывания, гипохромная анемия), аутоиммунных нарушениях, внутриутробной инфекции и при сочетанной патологии.

8. Лечение ФПН проводят в стационаре в течении 2-3 нед. с последующим продолжением лечения в женской консультации.

9. Наличие неблагоприятных и усугубляющихся признаков ФПН, которые свидетельствуют о декомпенсации фетоплацентарного комплекса и низком уровне компенсаторно-приспособительных возможностей плода служит показанием для неотложного родоразрешения путем операцией кесарево сечение. Если при доношенной беременности отсутствуют признаки декомпенсации фетоплацентарного комплекса, проводимая терапия эффективна и позволяет сложившаяся клиническая ситуация, то родоразрешение возможно черех естественные родовые пути при соблюдении следующих условий:

- головное предлежание плода

-отсутствие акушерских противопоказаний для ведения родов через естественные родовые пути;

-полная соответствие размеров головки и таза матери

-достаточная готовность организма к родам.

10. При необходимости досрочного родоразрешения при беременности до 34 нед., с целью профилактики респираторного дисстресс-синдрома плода показано назначение глюкокортикостероидов. Для проведения курса профилактики применяют Дескаметазон по 4 мг. 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 3 мг. 4 раза в сутки в 1-й день, 2 мг. 3 раза в сутки на 2-й день, 2 мг. 2 раза в сутки на 3-й день, или дексазон по 4 мг. внутримышечно 2 раза в сутки в течении 2 дней либо преднизоон по 60 мг. в сутки в течении 2 дней.

№ 93 Тема: Невынашивание беременности.

В гинекологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена пациентка Л., 38 лет с жалобами на боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает краснуху в детстве. Менструации с 12 лет продолжительностью 4 дня, выделения умеренные через 32 дня. Последняя менструация 2 месяца назад. Беременной себя не ощущает. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей было 7. Первая закончилась своевременными родами, четыре следующие – медицинским абортом, последние две – самопроизвольным абортом. Состоит в повторном браке в течение 3-х лет. От беременности не предохранялась, планировали рождение ребенка.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,8⁰С. Пульс 72 удара в минуту. АД 120/80, 130/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Осмотр с помощью влагалищных зеркал: шейка матки цилиндрической формы, слегка цианотична, наружный зев щелевидной формы, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании: влагалище свободное, слизистая не изменена, влагалищные своды глубокие, шейка матки сформирована, длина влагалищной части 4 см. Наружный зев пропускает кончик пальца; тело матки овоидной формы, увеличено согласно 6 недельной беременности, мягковатой консистенции, поверхность ровная, пальпация безболезненна, подвижная; придатки не пальпируются, их область при пальпации безболезненна.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз

2. Составить план обследования пациентки Л.

3. Дать определение самопроизвольного аборты (выкидыша)

4. Перечислить факторы риска самопроизвольного аборта.

5. Клинические симптомы угрожающего выкидыша.

6. Клинические симптомы при начавшемся аборте

7. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику

8. Составьте план лечения.

9. Какие неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца выявляются при УЗИ.

10. Тактика врача при неразвивающейся беременности.

Эталон ответа к задаче № 93

1. Беременность 6 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. - Общеклиническое лабораторное обследование

• определение уровня ХГЧ, прогестерона крови

• УЗИ

• Обследование, направленное на выяснение причины невынашивания беременности

• Медико-генетическое консультирование

3. Самопроизвольный аборт – самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (до 22 недель беременности и массы плода 2500 г.).

4. а) возраст женщины является основным фактором у здоровых пациенток;

б) паритет

в) наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе

г) курение

д) прием нестероидных противовоспалительных средств в период предшествующий зачатию

е) гипертермия выше 37^оС

ж) употребление кофеина более 100 мг (4-5 чашек кофе)

з) инвазивные методики пренатальной диагностики (хорио-, амнио-, кордоцентез)

и) воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом)

к) дефицит фолиевой кислоты

л) гормональные нарушения, тромбофилические состояния.

5. Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице. Иногда скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

6. Начавшийся аборт: боли и кровянистые выделения из влагалища, боли выраженнее чем при угрожающем выкидыше, цервикальный канал приоткрыт. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода, определяют наличие и величину отслойки хориона, либо предлежание или низкое расположение хориона (плаценты). Размеры матки соответствуют сроку беременности.

7. Внематочная беременность, пузырный занос, нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки, заболевания тела матки.

8. Цель лечения – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона, коррекция гормональных нарушений.

• постельный режим (физический и сексуальный покой)

• растительные седативные средства

• препараты фолиевой кислоты

• спазмалитическая терапия ( но – шпа, бускопан),препараты магния

• этамзилат, транексамовая кислота при выраженных кровянистых выделениях из половых путей

• после уточнения причин прерывания беременности, используют препараты, коррегирующие выявленные нарушения

9. – отсутствие сердцебиения эмбриона по данным УЗИ с КТР > 5 мм

- отсутствие эмбриона

- отсутствие прироста уровня хорионического гонадотропина.

10. Лечение заключается в эвакуации плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии. Полученный материал необходимо отправить на гистологическое и цитологическое исследование для уточнения причины невынашивания беременности.

№ 94 Тема: Послеродовые гнойно-септические заболевания.

Родильница Ц., переведена из физиологического послеродового отделения в обсервационное отделение с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, боли внизу живота.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания – пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена. Беременностей – 3: своевременные роды 3 года назад, медицинский аборт, осложнившийся задержкой частей плодного яйца, инструментальной ревизией стенок полости матки год назад, последняя беременность завершилась 5 дней назад своевременными родами гипотрофичным плодом. Роды затяжные (продолжительность 18 часов), проводилось родоусиление окситоцином в связи с вторичной слабостью родовой деятельности, начались с преждевременного излития околоплодных вод (продолжительность безводного периода 21 час), осуществлялась профилактика хориоамнионита ампициллином.

Заболела сегодня, повысилась температура тела до 38,5⁰С, начался озноб. Кожные покровы бледные, влажные, конечности теплые. Грудные железы мягкие, безболезненные; отток молока не нарушен. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы и аногенитальная область чистые, паховые лимфоузлы увеличены. С помощью влагалищных зеркал: влагалище складчатое, повреждений его стенок не обнаружено. Шейка матки укорочена. Из цервикального канала гнойно-кровянистые выделения. Матка увеличена до размеров 16 недельной беременности, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. Цервикальный канал проходим для 2 см. Придатки не пальпируются. Своды глубокие.

В анализе крови: гемоглобин 95 г/л, тромбоциты 140*10⁹/л, лейкоциты – 25*10⁹/л, юные – 10, палочкоядерные – 25, сегментоядерные – 64, лимфоциты - 5, моноциты – 6, СОЭ – 50 мм/час.

В мазке из цервикального канала лейкоциты покрывают все поле зрения, большое количество кокко-бациллярной микрофлоры.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.

3. Факторы риска развития послеродовых воспалительных заболеваний.

4. Этиология развития послеродовых воспалительных заболеваний.

5. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

6. Принципы обследования при данном заболевании.

7. Принципы лечения данного заболевания.

8. Показания для перевода из физиологического в обсервационное отделение.

9. Принципы профилактики послеродовых септических заболеваний.

10. Прогноз заболевания.

Эталон ответа к задаче № 94

1. Диагноз: Послеродовый период, 5 сутки. Послеродовый эндометрит средней степени тяжести. Анемия легкой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

• Ухудшение общего состояния

• Температура 38,5⁰С, озноб

• Боль внизу живота

• Данные гинекологического исследования – матка недостаточно сокращена, мягковатой консистенции, болезненна при пальпации, выделения гнойно-кровянистого цвета.

3. Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

4. Этиологическими факторами служат ассоциации анаэробных и аэробных условно-патогенных микроорганизмов.

5. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, невынашивания)

• Полимикробная этиология: смешанная вирусно-бактериальная инфекция, грибы, простейшие.

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

6. Обследование:

• Клинические данные

• Данные общеклинических анализов

• Данные биохимических анализов

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Узи малого таза

• Гистероскопия

7. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Инфузионная терапия

• Противовоспалительная терапия НПВП

• Десенсибилизирующая, седативная терапия

• Средства, сокращающие матку

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

8. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

9. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Совместное пребывание матери и ребенка

• Ранняя выписка из стационара

10. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

№ 95 Тема: Гестозы.

Роженица И., 27 лет, поступила в родильный дом по поводу начавшихся схваток 5 часов назад с доношенной беременностью.

Из анамнеза: росла и развивалась соответственно возрасту. С детства страдает хроническим пиелонефритом. Менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 25-27 дней.

Состоит на диспансерном учете по беременности с 25 недель. Первая половина беременности протекала без осложнений. На сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита. В течение последнего месяца артериальное давление 130/80-135/90 мм рт.ст., отеки голеней. Общая прибавка веса – 15 кг.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Пульс 86 ударов в минуту. АД 140/90-135/85 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

Размеры таза: 26-29-31-20. ОЖ - 95 см, ВДМ – 37 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту справа ниже пупка. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Пальпируются кости черепа, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Лабораторные методы обследования:

• Общий анализ крови: эритроциты 3,6*10¹²/л, Нв – 105 г/л, ЦП – 92, лейкоциты – 14*10⁹л. СОЭ- 50 мм/час.

• Общий анализ мочи: моча мутная, темно-желтая, удельный вес 1012, белок 0,33 г/л, сахар отрицательный. Лейкоциты – 10-12 в поле зрения.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза

3. Классификация степени тяжести гестоза по шкале модифицированной Г.М. Савельевой и соавт.

4. Составте план ведения родов.

5. Перечислите осложнения, возможные в родах

6. Тактика для профилактики указанных осложнений в родах

7. Определите показания для экстренного родоразрешения

8. Профилактика сочетанного гестоза

9. Какова длительность послеродового отпуска при осложненных родах

10. Порядок предоставления послеродового отпуска при осложненных родах.

Эталон ответа к задаче № 95

1. Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Сочетанный гестоз средней степени тяжести (по шкале Г.М.Савельевой 10 баллов) на фоне хронического пиелонефрита в стадии обострения, анемии легкой степени.

2. Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза.

- доношенная беременность;

- регулярная родовая деятельность;

- сглаженная шейка матки;

- открытие маточного зева на 4 см.;

Сочетанный гестоз средней степени тяжести (по шкале Г.М.Савельевой 10 баллов)

- В течение последнего месяца артериальное давление 130/80-135/90 мм рт.ст., отеки голеней. Общая прибавка веса – 15 кг.

- Объективно:АД 140/90-135/85 мм рт.ст. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

- Баллы по шкале Г.М. Савельевой: Отеки - на голенях, передней брюшной стенке 2 балла + протеинурия 0,2 г. 2 балла + систолическое АД 140 – 135 мм.рт.ст. 1 балл + диастолическое АД 80-90 мм.рт.ст. 1 балл + срок появления гестоза 36 нед. 1 балл + синдром задержки роста плода – нет 0 баллов + проявление фонового заболевания до и во время беременности 3 балла.

Обострение хронического пиелонефрита: Общий анализ мочи: моча мутная, темно-желтая. Лейкоциты – 10-12 в поле зрения.

Анемия легкой степени: Общий анализ крови: эритроциты 3,6*10¹²/л, Нв – 105 г/л

3. Классификация степени тяжести гестоза по шкале модифицированной Г.М. Савельевой и соавт.

4. Роды вести через естественные пути с адекватным поэтапным обезболиванием. В родах продолжать лечение гестоза, при сохранении артериальной гипертензии в родах показана ранняя амниотомия. С момента излития околоплодных вод показано введение антибактериальных препаратов.

5. В родах возможны следующие осложнения:

   • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

   • гипоксия плода

   • аномалии родовой деятельности

   • нарастание тяжести гестоза

   • кровотечение III и раннем послеродовом периоде

   • развитие гнойно-септических осложнений

6. Для профилактики осложнений:

• Ранняя амниотомия

• Кардиомониторное наблюдение в родах для диагностики гипоксии плода и аномалий родовой деятельности

• Адекватное обезболивание в родах

• Антибактериальная терапия

• III период родов вести с иглой в вене, профилактическое введение утеротоников.

7. Экстренное родоразрешение:

• Нарастание тяжести гестоза

• Острая гипоксия плода

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

8. а) режим труда и отдыха

б) рациональное питание (белки, жидкость до 1,5 л в сутки, соль 6-8 г/сутки)

в) профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний

г) своевременная санация очагов инфекции

д) фитотерапия (валериана, пустырник, мочегонные сборы, боярышник, толокнянка, брусника, березовые почки и т.д.)

9. Послеродовый отпуск при гестозе тяжелой степени 70+16 = 86 дней.

10. Послеродовый отпуск 86 дней (при рождении 2-х и более детей – 110) предоставляют женщинам:

• Роды, у которых осложнились нефропатией, преэклампсией, эклампсией

• Роды, сопровождающиеся операцией (кесарево сечение, щипцы и т.д.)

• Роды со значительной кровопотерей, вызвавшей тяжелую анемию

• Роды с разрывом шейки матки и промежности Ш ст.

• Роды у женщин с сердечной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин с другой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин после ЭКО

№ 96 Тема: Гестозы.

Беременная М., 28 лет домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность носа, тошноту, боли в эпигастральной области. Трижды была рвота съеденной пищей. Врач линейной бригады, обслуживающий вызов, выяснил, что женщина беременная, в женской консультации не наблюдалась. Ухудшение состояния со вчерашнего дна, связывает с приемом молочных продуктов. При измерении АД 150/90 мм рт.ст. Внутривенно был введен 25% раствор магния сульфата - 10,0 на 10,0 мл. 5% раствора глюкозы. Выставлен диагноз: Беременность 38 недель, Гестоз легкой степени тяжести, пищевая токсикоинфекция?

При поступлении в стационар женщина заторможена, жалуется на головную боль, тошноту. Однократно была рвота в приемном покое желчью. Имеются распространенные отеки, температура тела 37,2⁰С, пульс 115 ударов в минуту, ритмичный, АД 170/100, 175/110 мм рт.ст. Акушерка пригласила к больной врачей акушера и реаниматолога, лаборанта для срочного взятия общеклинических анализов, лаборанта отделения функциональной диагностики (ЭКГ). Женщина помещена на каталку.

Данная беременность четвертая, три предыдущие закончились искусственным абортом на ранних сроках беременности. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, коревую краснуху и гепатит А в детском возрасте. Беременность желанная, но на учет в женскую консультацию не вставала, объясняет это неблагоприятными семейными обстоятельствами. В последние четыре недели развились отеки, в последнюю неделю стала отмечать снижение количества выделяемой мочи. Со вчерашнего дня ощутила заложенность носа, появилась головная боль, тошнота, рвота после приема пищи, сохранялись боли в эпигастральной области. Лечилась анальгином, но облегчения не наступало, в связи с чем вызвала скорую помощь.

Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки на верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. АД 170/90, 170/100 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, ритмичный, ЧДД 18 в минуту. Матка в нормотонусе, дно её на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 170 ударов в минуту, приглушено. Воды целы.

Срок беременности 37-38 недель .Больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Перечислить основные симптомы гестоза тяжелой степени.

3. Перечислить симптомы преэклампсии.

4. Какие диагностические и тактические ошибки допустил врач линейной бригады скорой помощи?

5. Какой объём обследования (клинико-лабораторного, инструментального, осмотра смежными специалистами) осуществляется при данном осложнении беременности?

6. Перечислить принципы лечения данной патологии.

7. Какие группы гипотензивных препаратов рекомендуется использовать для лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии?

8. Какие препараты используются для инфузионно-трансфузионной терапии при данной патологии?

9. Лечение данной больной?

10. Акушерская тактика ведения пациентки.

Эталон ответа к задаче № 96

1. Беременность 37-38 недель. Преэклампсия. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампсия: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, рвота съеденной пищей, боли в эпигастральной области).

2. а) повышение систолического АД на 40 и более процентов по сравнению с исходным (170 мм рт.ст.);

б) протеинурия 3 и более г/л

в) распространенные отеки. Либо 12 и более баллов по шкале, модифицированной Г.М. Савельевой и соавт.

3. Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка – оказания реанимационной помощи. Не обеспечена седатация, не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

• ЦВД, диуреза

• Концентрационных свойств крови (Нв, Нt, количество эритроцитов и тромбоцитов)

• Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

• Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• Инфузионно-трансфузионная терапия:

• Улучшение маточно-плацентарного кровотока

• Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. – вазодилататоры (магния сульфат);

• селективные β-адреноблокаторы (метопралол, атенолол) под контролем состояния плода;

• α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);

• α2- адреномиметики (метилдопа, клонидин)

• блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

7. – коллоиды (свежезамороженная плазма, 6% р-р. гидроксиэтилкрахмала)

- кристаллоиды (р-р. Рингера, 0,9% р-р. натрия хлорида)

7. Воздействие на ЦНС:

• диазепам, промедол.

• болюсная доза сернокислой магнезии (2-4 гр. сухого вещества) внутривенно в течение 20 минут, затем инфузия через инфузомат (до 1-2 гр. в час сухого вещества) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• Инфузионно-трансфузионная терапия: солевые растворы, свежезамороженная плазма, гидроксиэтилкрахмал (под контролем Нt, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза интенсивной терапии гестоза.

№ 97 Тема: Послеродовые гнойно-септические заболевания.

Родильница С., 25 лет, находится в послеродовом отделении.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания – в детстве ангина, за 2 месяца до настоящей беременности перенесла острый пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность вторая. Первая два года назад закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12-13 недель, осложненным эндометритом. Дважды, на сроке беременности 14 и 20 недели лечилась в стационаре по поводу угрожающего аборта, получала терапию, направленную на сохранение беременности. С 25 недель беременности получает лечение анемии легкой степени. В 30 недель беременности лечилась в обсервационном отделении по поводу обострения пиелонефрита. Роды своевременные на сроке 40 недель осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток составил 12 часов). Родился живой доношенный мальчик с массой тела 3100 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При осмотре родовых путей обнаружен разрыв промежности второй степени. Послойно ушит, на кожу наложены шелковые швы. Продолжительность родов составила 15 часов.

На 4 сутки послеродового периода женщина пожаловалась на повышение температуры до 38^оС, боль в области швов на промежности, слабость, потливость.

Состояние удовлетворительно. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 и 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Грудные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Отток молока не нарушен. Со стороны внутренних органов – без патологии.

Акушерский статус: дно матки на середине расстояния между лоном и пупком. Матка плотная, безболезненная. Гинекологическое исследование: При осмотре наружных половых органов имеется отечность и гиперемия швов на промежности, при надавливании на кожу около шва просачивается серозно-гнойное отделяемое. Влагалище свободное. Шейка матки сформирована, плотная. Цервикальный канал пропускает проходим для 2 см. Матка увеличена до 15 недель беременности, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет, своды глубокие. Лохии сукровичные, умеренные, без запаха.

Анализ крови: Нв 90 г/л, ЦП 0,8, тромбоциты 250*10⁹/л, лейкоциты – 12*10⁹/л. Э-1, п-19, с-54, л-17, м-9. СОЭ – 40 мм/час.

Анализ мочи – мутная, плотность - 1005, лейкоциты 15 в поле зрения, цилиндры 2 в поле зрения, лейкоциты 20-25 в поле зрения.

Моча по Нечипоренко – лейкоциты 7000, эритроциты – 1000.

В мазке из цервикального канала – лейкоциты 5-7 в поле зрения, флора-палочки.

Вопросы:

1. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место при беременности.

2. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место во время родов.

3. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место в послеродовом периоде.

4. Классификация разрывов промежности.

5. Методика ушивания разрыва промежности II степени.

6. Поставить диагноз родильнице С.

7. Перечислить имеющиеся у больной С. предрасполагающие факторы возникновения послеродового инфекционного осложнения.

8. Как нужно было профилактировать данное заболевание во время беременности и в родах?

9. Этиологическая структура послеродовых инфекционных заболеваний в современном акушерстве. Пути распространения послеродовой инфекции.

10. Составьте план обследования и лечения родильницы С.

Эталон ответа к задаче № 97

1. - Наличие генитальных и экстрагенитальных инфекций.

- Осложнения беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности. Физиологические изменения в иммунной системе при беременности, так называемый вторичный физиологический иммунодефицит.

2. Длительный безводный промежуток, хориоамнионит.

3. Отсутствие противоинфекционного барьера в половом тракте родильницы. Внутренняя поверхность матки – раневая поверхность. Содержимое матки – благоприятная среда для развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется восходящим путем патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Этому способствуют субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

4. По клиническому течению:

- угрожающий разрыв промежности – цианоз и отек тканей, признаки обезкровливания (кожа промежности бледная и блестящая);

- начавшийся разрыв промежности- появляются мелкие трещины эпидермиса на глянцевой поверхности кожи;

- совершившийся разрыв промежности – вульва зияет, незначительное кровотечение, при разрывах III-IV степени недержание газа и кала.

I степень – травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

II степень - + мышцы промежности;

III степень - + сфинктер прямой кишки

IV степень - + передняя стенка прямой кишки

5. Обезболивание – местная или проводниковая анестезия. Ушивание стенки влагалища с верхнего угла раны. Погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности. Затем накладывают швы на слизистую оболочки влагалища до задней спайки, на кожу промежности. При ушивании иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

6. Послеродовый период 4 сутки. Нагноение швов на промежности. Обострение хронического пиелонефрита. Анемия легкой степени. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

7. - перенесенный до настоящей беременности эндометрит, пиелонефрит

• самопроизвольный аборт в анамнезе, угроза прерывания при данной беременности

• анемия при беременности

• длительный безводный период в родах, родовая травма промежности

• обострение пиелонефрита после родов, анемия

8. а) планирование беременности, санация очагов инфекции при проведении прегравидарной подготовки

б) адекватное лечение анемии, обследование функции почек, консультация уролога, профилактическая фитотерапия.

в) при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом отягощающих анамнестических данных сразу же начать профилактическую антибактериальную терапию. При угрозе разрыва промежности – своевременное проведение перинеотомии, адекватный уход за швами промежности.

9. Для послеродовой инфекции характерная полиэтиологичность. Возбудителями могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы - аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. Возросла роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов. Ведущую роль играют микробные ассоциации, особенно, аэробно-анаэробные, обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры.

Пути распространения инфекции из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению (интраканаликулярный), периневрально.

10. а)1. общеклинические и биохимические анализы

2. микроскопические, культуральные и другие методы верификации микроорганизмов (из цервикального канала, влагалища, раны, мочи).

3. УЗИ органов малого таза

4. УЗИ почек

5. Проба Зимницкого

6. Осмотр уролога

б) 1. Лечение нагноившихся швов промежности заключается в снятии швов и лечении раны по принципам гнойной хирургии: удаление шовного материала, очищение от гнойного отделяемого, по возможности удаление некротизированной ткани. Местное применение антисептических и противовоспалительных средств, местное применение УФО. Наложение вторичных швов.

2. Инфузионная, детоксикационная терапия

3. Антибактериальная терапия

№ 98 Тема: Акушерские кровотечения.

Повторнородящая Р., 34 лет, находится в родильном отделении в III периоде родов.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - пневмония в возрасте 22 лет. Менструальная функция не нарушена. Беременностей – 5. Первая закончилась преждевременными родами в 36 недель, ребенок жив, развивается нормально; последующие 3 беременности завершились медицинским абортом. После последнего аборта женщина длительно лечила часто обостряющийся хронический эндометрит. Последняя беременность наступила после курса противовоспалительной, иммунотерапии и внутриорганного введения антибиотиков. Беременность осложнилась угрозой прерывания на сроке 16 недель, лечилась в стационаре. Беременность сохранена. Заблаговременная госпитализация в роддом для дородовой подготовки. Самостоятельно вступила в роды на сроке доношенной беременности. Первый и второй периоды родов протекали без осложнений, родился плод мужского пола, масса тела 3800 г, рост 53 см, 8-8 баллов по шкале Апгар. В конце II периода родов с целью профилактики кровотечения введено 5 ЕД. окситоцина внутривенно медленно, продолжена капельная инфузия окситоцина с расчетом на III и ранний послеродовой период, учитывая высокий риск кровотечения.

III период родов продолжается 20 минут, из родовых путей началось кровотечение. При осмотре шейки матки, влагалища, промежности и наружных половых органов их травм не обнаружено. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 250 мл, кровотечение продолжается. Свертки крови образуются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Классификация предлежания плаценты.

3. Определить формы патологии прикрепления плаценты.

4. Какие причины данной патологии?

5. Описать клиническую картину Ш периода родов при патологическом прикреплении плаценты.

6. Какую операцию предпринимают при патологическом прикреплении плаценты, показания к ней.

7. Описать операцию при плотном прикреплении плаценты.

8. Последовательность оперативного вмешательства при приращении плаценты.

9. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты с кровотечением, связанным с задержкой в матке отделившейся плаценты.

10. Тактика при ущемлении и задержке отделившейся плаценты.

Эталон ответа к задаче № 98

1. III период своевременных родов. Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты. Кровотечение в III периоде родов.

2. Во время беременности различают:

- полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;

- неполное (частичное) предлежание- внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

- низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяется по УЗИ:

I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;

IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

3. Различают плотное прикрепление плаценты, которое происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, между расположенной мышечной стенкой матки и плацентой и приращение плаценты, которое представляет собой такое прикрепление её, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины хориона достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты.

4. Существуют причины:

• Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов.

• Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

• Обусловленные патологией расположения плаценты

5. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным (неполным), если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Полное плотное прикрепление можно заподозрить, если в течение 30 минут III периода родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения.

Во втором случае при тщательном наблюдении за роженицей в III периоде родов обнаруживается кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер. Степень его определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма зависит от объёма потерянной крови и наличия предшествующей гиповолемии (гестоз, анемия, соматические заболевания, осложненное течение родов).

6. При патологическом прикреплении плаценты осуществляют операцию ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

• Отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

• Отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

7. Обезболивание – внутривенный наркоз. Соблюдение правил асептики и антисептики. Во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места её прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

8. При проведении ручного отделения плаценты в случае её приращения – плаценту (или её часть) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки. Параллельно проводится инфузионно-трансфузионная терапия, объём которой зависит от степени кровопотери.

9. При неполном плотном прикреплении или приращении плаценты нет признаков отделения плаценты, есть кровотечение.

При задержке в матке отделившейся плаценты есть признаки отделения плаценты и кровотечение.

10. При ущемлении последа роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же производят ручное выделение последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря предлагают женщине потужиться, при отсутствии эффекта послед выделяют при помощи метода Абуладзе или Креде-Лазаревича. При обильном кровотечении, при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление плаценты.

№ 99 Тема: Невынашивание беременности.

Пациентка О., 24 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, задержки менструации на 1 месяц.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 14 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 38-60 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Контрацепцию не использует, лечилась по поводу бесплодия в браке. Проводилась стимуляция овуляции кломифеном.

Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес – 62 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. температура тела 37,0⁰С. Молочные железы мягкие, при надавливании на сосок отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев сомкнут.Матка увеличена до 6 недель беременности, мягкая, безболезненная, при пальпация – тонизируется. Придатки не увеличены. Своды свободные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Оцените данные базальной температуры – 37,1⁰.

4. Оцените уровень ХГЧ сыворотки крови: 10000 МЕ/л.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: плодное яйцо занимает всю полость матки, эмбрион визуализируется, соответствует 6 неделям беременности, сердцебиение имеется. Локальный гипертонус миометрия.

6. Какова лечебная тактика?

7. Следует ли назначить гормональные препараты с целью сохранения беременности у данной пациентки?

8. Какова классификация абортов по клиническому течению?

9. Каковы причины самопроизвольного абортов в первом триместре беременности?

10. Какие группы гормональных препаратов можно применять при лечении самопроизвольных выкидышей?

Эталон ответа к задаче № 99

1. Угрожающий выкидыш на сроке беременности 6 недель. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование, тесты функциональной диагностики, уровень вХГЧ и прогестерона сыворотки крови, УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, свертывающей системы крови.

3. Соответствует влиянию прогестерона. Учитывая 42-й день цикла, можно думать о наличии беременности.

4. Соответствует наличию беременности.

5. Маточная беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш.

6. Госпитализация в стационар и проведение комплексной сохраняющей беременность терапии.

7. Так как беременность наступила на фоне стимуляции овуляции, показано применение препаратов естагенов с целью сохранения беременности (дюфастон, утрожестан) под контролем уровня прогестерона крови.

8. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

9. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмико-цервикальная недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения (АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

• другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

10. – хорионический гонадотропин

• Препараты прогестерона

№ 100 Тема: Невынашивание беременности.

Пациентка К., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. Качественный тест на беременность положительный. Беременность желанная.

Анамнез: наследственность не отягощена. Соматически здорова. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 24 лет, в браке. Контрацепцию не использует. Настоящая беременность первая. Гинекологических заболеваний не отмечает.

Объективно: правильного телосложения. Рост 170 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Температура 37,0⁰С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка укорочена, наружный зев пропускает 2 см, в зеве – сгустки крови, части плодного яйца. Матка увеличена до 7 недель беременности, мягковатая, безболезненная, придатки не увеличены, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные с гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова диагностическая и лечебная тактика?

3. Оцените результаты микроскопии риоскопии и бакпосева содержимого из влагалища: лейкоциты – 5 в поле зрения, «ключевые» клетки, мобилункус, кокко-бациллярная флора, лептотрикс. Рост гарднереллы 10⁶/л.

4. Оцените результаты общего анализа крови: Нв – 100 г/л, эритроциты – 3*10¹²/л, лейкоциты – 8*10⁹/л, п-7, с-60, л-30, м-3, СОЭ –30 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: элементы плодного яйца, острый гнойный децидуит.

6. Поставьте клинический диагноз

7. Какова наиболее вероятная причина выкидыша у данной пациентки?

8. Какую антибактериальную терапию целесообразно провести?

9. Какова классификация абортов по клиническому течению?

10. Каковы причины самопроизвольного аборта?

Эталон ответа к задаче № 100

1. Аборт в ходу на сроке беременности 10 недель.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование в экстренном порядке, выскабливание стенок полости матки в экстренном порядке. В последующем – контрольное УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, амбулаторно – обследование, направление на исключение генетических, эндокринных, иммунологических причин самопроизвольных абортов.

3. Бактериальный вагиноз.

4. Анемия легкой степени; результаты могут соответствовать подострому течению воспаления.

5. Прервавшаяся маточная беременность, гнойное воспаление децидуальной оболочки.

6. Неполный аборт на сроке беременности 10 недель. Острый гнойный децидуит. Бактериальный вагиноз. Анемия легкой степени.

7. В данной ситуации причиной самопроизвольного аборта, вероятно является хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенной флоры. При первичном инфицировании на ранних сроках беременности произошли повреждения несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу.

8. Целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия( защищенные пенициллины, цефалоспорины) в сочетании с препаратами группы метронидазола.

9. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

- генетические нарушения у эмбриона.

- врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмико-цервикальная недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения (АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

• другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.