Процедуры и техники оказания психологической помощи в поведенческом консультировании

Поведенческое консультирование начинается с поведенческой оценки, которая проводится для определения целей и методов лечения. Оценка включает в себя сбор данных, которые можно получать с помощью следующих процедур: интервью с клиентом; анализ данных, полученных клиентом при самонаблюдении; интервью с другими людьми, значимыми для клиента; прямое наблюдение за клиентом; получение информации от других специалистов; организация ролевых игр; анализ клиента о своем поведении; проведение демографических анкетных опросов; обработка личных анкет; тематическое тестирование. В результате проведенного анализа консультант определяет, в чем суть проблем, как они возникают, и что способствует их закреплению. На основе этого выявляется, какие переменные нуждаются в модификации. Затем вместе с клиентом формулируются цели консультирования и осуществляется выбор наиболее подходящих методов достижения этих целей. Поведенческая оценка и мониторинг необходимы на протяжении всего курса консультирования.

Рассмотрим основные методы, используемые в поведенческом консультировании.

Систематическая десенсибилизация - метод поведенческого консультирования, важным компонентом которого является релаксация; предложен Вольпе в 1952 г. и является исторически одним из первых методов, положивших начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Суть методики: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается воображаемое представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. Ситуации представляются от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

Разрабатывая данный метод Вольпе исходил из того, что страх и тревога (характерные для неадаптивного поведения) могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет контробусловливание – не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах у животных таким контробусловивающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположным страху, является релаксация. Поскольку действия, совершаемые в воображении, приравниваются к действиям, совершаемым человеком в реальности, то, если человека обучить глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обуславливающие тревогу, произойдет десенсебилизация пациента к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх.

Систематическая десенсибилизация включает в себя три элемента: а) обучение мышечной релаксации; б) выстраивание иерархии стимулов, вызывающих тревогу; в) предложение клиенту воображать, пребывая в состоянии релаксации, объекты из иерархий, вызывающие тревогу.

Тренировка мышечной релаксации осуществляется по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона. Для каждой группы страхов составляется список от самых легких до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Также обсуждается методика обратной связи – информирования пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации, например, поднимать указательный палец при ощущении любой тревоги.

При проведении десенсебилизации консультант просит клиента расслабиться. После того, как клиент достиг состояния глубокой релаксации, он может переходить к работе со сценами. Например, консультант может сказать: «Теперь вообразите, что вы думаете об экзаменах, когда до них остается 3 месяца, вы готовитесь к ним, сидя за столом…». Если клиент не чувствует никакой тревоги, через 5-10 секунд консультанты просят клиентов прекратить представление данной сцены и вновь расслабиться. Через 30-50 секунд можно попросить клиентов вообразить ту же самую сцену снова. Если эта сцена опять не вызывает чувства тревоги, консультанты отменяют ее, в течение некоторого времени проводят процедуру расслабления и переходят к следующему пункту иерархии. В том случае, когда клиент поднимает указательный палец, чтобы сообщить о возникновении чувства тревоги, сцену немедленно отменяют. Консультант просит клиента глубоко расслабиться и затем снова представить данную сцену один или несколько раз. Если сцена неоднократно вызывает тревогу, консультант может порекомендовать клиенту представить пункт иерархии, взывающий менее выраженное чувство тревоги. Вольпе проводил десенсебилизацию в течение 15-30 минут, отмечая, что на первых занятиях клиенты, как правило, представляют 8-10 сцен; более подготовленные клиенты могут вообразить до 30 и даже до 50 сцен. Другие исследователи отмечают, что на одном занятии целесообразно работать над 2-5 пунктами.

Систематическая десенсибилизация имеет несколько разновидностей: десенсебилизация in vivo (в естественных условиях); групповая десенсебилизация (с несколькими клиентами одновременно); процедура десенсебилизации, записанная на кассете.

В качестве основного метода систематическую десенсибилизацию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилизация комбинируется с другими методами поведенческой психотерапии, например, в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.

После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент самостоятельно составляет иерархизированный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Далее он стремиться к расслаблению, либо представляя себе эти ситуации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация проводится в отсутствии психотерапевта, то ее часто называют самодесенсибилизацией.

Репетиция поведения и тренинг ассертивности. Репетиция поведения – один из методов поведенческого консультирования, направленный на формирование навыков эффективного межличностного взаимодействия. Репетиция поведения подразумевает разыгрывание ролевых игр, в ходе которых отрабатываются навыки желательного поведения. Примером может служить ассертивный тренинг – тренинг уверенности в себе, уверенного поведения, которое противопоставляется агрессивному и избегающему поведению.

Под уверенностью в себе понимается способность индивида выдвигать и претворять в жизнь собственные цели, потребности, желания, притязания, интересы, чувства и т.д. в отношении своего окружения. Основные цели ассертивного тренинга реализуются через определенные социальные ситуации, которые тренируются в ролевой игре или в реальных условиях. Они охватывают 4 основные категории самоосознаваемого поведения: 1) выдвигать требования; 2) говорить «нет» и критиковать; 3) устанавливать контакт; 4) открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибки. Клиент должен вести себя ассертивно, стараться поставить партнера в невыгодное положение, но при этом воздерживаться от агрессивности. В реальной жизни клиента побуждают вести себя уверенно так часто, как это только возможно. Воздерживаться от самоутверждения следует лишь тогда, когда уверенность и напор могут причинить вред.

К методам ассертивного тренинга относятся: поведенческие упражнения и ролевая игра, тренинг in vivo (домашние задания), видеообратная связь, научение по моделям и др.

Обучение на моделях А. Бандуры состоит в том, что клиенту во всех деталях демонстрируют поведение-цель, а затем просят его повторить (скопировать в собственном поведении) увиденное. Модель задается в ее важнейших поведенческих и ситуационных характеристиках. Метод моделирования используют либо тогда, когда у клиента обнаруживается дефицит навыков социального поведения, либо когда необходимо укрепить или увеличить частоту использования имеющихся навыков. Условием успешности моделирования является желание клиента следовать модели (модель должна быть привлекательной для клиента). Для этого может использоваться ролевая игра.

Различают "живые" и символические модели. При "живой" модели терапевт сам (или с помощью участника группы, актера) демонстрирует целевое поведение. Символическая модель демонстрируется в видеозаписи, комиксах, рисунках или описывается вербально (вербальную модель называют инструкцией).

1) Демонстрация модели. Желательно, чтобы человек, демонстрирующий модель, по полу, возрасту, национальности и темпераменту походил на клиента. Модель должна быть упрощена до уровня, на котором возможно выполнение модели клиентом. В модели должны быть очевидны все существенные компоненты целевого поведения. Эти компоненты должны изображаться в таком виде, чтобы клиент смог их удержать в памяти. Сложное поведение следует разбивать на отдельные сегменты с последующим их объединением.

2) Исполнение модели. Клиента просят повторить, скопировать увиденное. При этом с клиента снимается личная ответственность за результаты исполняемого поведения (нужно просто скопировать то, что делал другой человек): это ослабляет эмоциональные и когнитивные блоки. Исполнение модели дает клиенту новый опыт социального взаимодействия. (Если обучение проходит в группе, то негативный результат первого моделирования может привести к прямо противоположному результату).

Методы подкрепления. Методы подкрепления используются с целью изменения поведения посредством изменения его последствий. В основе методов подкрепления лежит скорее оперантный, чем классический принцип обусловливания. Положительные подкрепляющие стимулы предполагают предъявление чего-то, а отрицательное подкрепляющие стимулы - удаление чего-то в данной ситуации. Наказание приводит к снижению вероятности возникновения данной реакции, но не обязательно способствует повышению частоты возникновения других поведенческих реакций.

Консультирование как подкрепление. Консультанты могут подкреплять поведение клиентов с помощью таких переменных, как похвала, внимание, зрительный контакт, эмпатия, сердечность и искренность. Многие подкрепляющие стимулы, такие как похвала, проявление привязанности интереса, люди используют неосознанно в ходе повседневной жизни. Для выявления подкрепляющих стимулов используются специальные вопросники, предназначенные для самоотчета клиента.

Жетонная система. Подкрепление может осуществляться непосредственно (с помощью реальных подкрепляющих стимулов) или косвенно (с помощью символов, которые могут позже быть обменены на подкрепляющие стимулы). Подкрепление может быть опосредованным, когда клиенты наблюдают за моделями – людьми, которые получают награду за желательное поведение.

Жетонная система (символическое подкрепление) состоит в том, что за каждое "полезное" действие клиент получает определенное количество символических объектов- жетонов. Жетоны – это вещественные условные подкрепляющие стимулы (фишки, монетки, пластиковые карточки, позволяющие накапливать кредиты и тратить их), которые могут быть обменены на такие резервные подкрепляющие стимулы, как право участия в каких-либо специфических видах деятельности, ценные призы, лакомства и т.п.

Метод применяется в организациях (клиниках, школах, тюрьмах и т.д.), когда существуют определенные действия, одинаково важные для большого круга клиентов (в психиатрической клинике фишками может подкрепляться чистоплотность, самостоятельность, в тюрьме - просоциальное поведение). Применение жетонных систем при обучении детей, занимающихся в начальных и средних классах, привело к повышению успеваемости учеников при освоении ими навыков чтения, письма и счета. При применении программ жетонного подкрепления существенно уменьшается выраженность проявлений дурного поведения. В то же время естественно предположить, что за удалением символического подкрепления следует угасание желательного поведения. В этой связи можно постепенно сводить на нет жетонное подкрепление, предлагая при этом некоторую замену подкреплению, например, похвалу, поощрять клиентов использовать самоподкрепление.

Наказание. Различают три основные процедуры наказания: предъявление аверсивного события, тайм-аут и использование издержек реакции. Выражение гнева, избиение, угрозы, применяемые при осуществлении индивидом нежелательного поведения, - все это аверсивные события, которые могут понизить вероятность повторения данного поведения. Тайм-аут – это процедура, которую поведенческие консультанты часто рекомендуют использовать при работе с детьми, имеющими «взрывной» характер. Тайм-аут предполагает удаление клиентов из ситуаций, в которых они могут получить подкрепление. Использование издержек реакции подразумевает удержание некоторой доли собранных клиентом подкрепляющих стимулов тогда, когда клиент демонстрирует нежелательное поведение. Например, клиентов, по отношению к которым применяется жетонная система, могут лишить части жетонов. Так же как и другие процедуры наказания, данная процедура должна применяться в сочетании с позитивным подкреплением желательного или альтернативного поведения.

В литературе представлены также и другие методики коррекции дезадаптивного поведения. Это, например, следующие.

Аверсивное обусловливание -  использование неприятных пациенту стимулов для того, чтобы снизить вероятность появления болезненного или опасного поведения. Аверсивная терапия рассматривается как нежелательная крайняя мера, к которой следует прибегать очень осторожно и с учетом многочисленных противопоказаний. Применяют в случае, если иные формы терапии оказались неэффективными и при угрожающей симптоматике:  неконтролируемых вспышках агрессивности, аутодеструктивных формах поведения, зависимостях (алкоголизме, наркомании).

Заключается в сочетании неприятного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. В частности, если всякий раз, когда пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызванный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетворение, которое он прежде получал от алкоголя сильно ослабеет, а после нескольких повторений опыт исчезает совсем и сменится условнорефлекторным отвращением к выпивке.

Аверсивная терапия никогда не используется в качестве самостоятельного метода лечения, а лишь в связи с другими методами, направленными на формирование замещающего поведения. Имеет очень много сомнительных (в том числе этического характера) характеристик.

Например, дисульфирам (Disulfiram) (антабус), например, часто применяется в том случае, когда человек пытается бросить пить. Само по себе это лекарство имеет мало побочных эффектов, однако пьющий человек при приеме дисульфирама будет испытывать тошноту, рвоту, гиперемию, учащенное сердцебиение, головокружение и, возможно, обморочное состояние. Маловероятно, что человек, принимающий дисульфирам, станет употреблять спиртное, так как он знает о тех ужасных реакциях, которые его ожидают, сделай он хоть один глоток. Это оказывает помощь, но только в том случае, когда человек имеет сильную мотивацию для продолжения приема дисульфирама.

Устранение нежелательного поведения должно дополняться формированием желательного (научение иным формам общения, получения разрядки иным способом). Рецидивы неизбежны в том случае, если не происходит замещающее научение альтернативным формам поведения. Аверсивные стимулы используют с согласия клиента, ему объясняют смысл предлагаемых действий и предоставляют контроль над интенсивностью и продолжительностью аверсивного раздражителя.

Метод наводнения заключается в том, что клиента побуждают оказаться в реальной ситуации, вызывающей страх, и находиться в ней максимально долгое время. Предварительно необходимо убедиться в том, что отсутствуют основания для возможных негативных последствий (например, смерть от сердечного приступа у клиента с кардиофобией или обморок у клиента с агарофобией). Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45 минут). Тренировки проводятся ежедневно, не прерываясь. Параллельно используется позитивное подкрепление.

Техника «негативного воздействия». В основе ее лежит парадоксальное предположение, что от навязчивой негативной привычки можно избавляться, если сознательно многократно повторять ее. Согласно Павловскому принципу условный стимул без подкрепления ведет к исчезновению (угасанию) условного рефлекса. Так клиенту с заиканием рекомендуется специально заикаться, многократно (15-20 раз) повторяя слово или фразу, которые вызывают затруднение. Клиенту с навязчивыми движениями предлагают по 10-15 мин. специально повторять это движение. Первая встреча длится около 30 минут, последующие – до 1 ч. Частота встреч – 2 – 3 раза в неделю. При высоком авторитете психолога эффективность методики повышается.

Терапия, основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении. Данная процедура основана на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта (или кого-нибудь другого), с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Данный вид терапии используют главным образом при лечении фобий.

Процедуры самоконтроля. Самоконтроль  основан на способности человека к самонаблюдению, самооценке и самоконтролю. Это оперантные методы, в которых в отличие от метода накопления жетонов, контролируемых извне, пациент сам вознаграждает себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Сфера применения программ самоконтроля: зависимости (переедание, курение, алкоголизм и иные формы зависимостей); вспыльчивость; тревожность; проблемы с концентрацией на работе или учебе; специфические симптоматические нарушения (тики, навязчивые действия, дурные привычки, как, например, обгрызание ногтей и т.п.); семейная и сексуальная терапия. Самоконтроль применяется тогда, когда ошибочное поведение разворачивается в ситуации, не доступной вмешательству психотерапевта.

Проблемное поведение, при котором применяется самоконтроль, возникает в результате противоречия кратковременных и долговременных последствий. Пример. Кратковременные последствия приема алкоголя преимущественно положительные, долговременные же - отрицательны. Кратковременные последствия механической тренировки скорочтению и работе на клавиатуре "слепым" методом негативны, долговременные же - положительны.

С клиентом следует:

-  обсудить выполнимость программы (не следует устанавливать планку достижений слишком высоко);

- сроки ее осуществления;

- форму контроля;

- возможность привлечения к ее выполнению третьих лиц (со стороны которых также будет следовать поощрение или наказание);

- придать ей форму письменного терапевтического контракта;

-  установить условия, при которых контракт будет выполнен.

Этапы самоконтроля.

1) Анализ проблемы и определение целевого поведения. Определяются ошибочное поведение и поведение, при выполнении которого цель самоконтроля будет считаться достигнутой. При некоторых нарушениях (например, привычке грызть ногти или курении) определить целевое и ошибочное поведение просто, в других случаях - сложно.

2) Анализ стимулов. Анализируется ситуация, в которой срабатывает ошибочное поведение, или ситуация, препятствующая целевому поведению. Ключевое значение имеют стимулы, предшествующие появлению (или непоявлению) поведения. Пример. Запою всегда предшествует получка, а в компании близкой подружки трудно удержаться от порции наркотика.

3) Разработка программы самоконтроля. План самоконтроля включает три механизма:

-       самоподкрепление, которое может быть вербальным (во внутренней речи), жетонным или материальным;

-       самонаказание, которое осуществляется при нарушении оговоренных с психотерапевтом правил;

-       контроль стимулов, который заключается в избегании или переструктурировании стимулов неадаптивного поведения.