155. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, лечение.

Желудочно-кишечные кровотечения являются довольно частым осложнением язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Они резко ухудшают течение заболевания и часто являются причиной летальности.

Язвенные кровотечения могут развиваться как из длительно текущей хронической язвы, так и из острой язвы, а так же из пептических язв анастомозов.

Механизм кровотечения объясняется тем, что в области язвы повреждаются мелкие или крупные сосуды стенки желудка или двенадцатиперстной кишки последнее и приводит к развитию кровотечения различной степени тяжести.

Клиника: анамнестические данные позволяют установить у больного наличие гастродуоденальной язвы и ранее имевшихся ее осложнений. Кровотечения, как правило, начинаются внезапно и чаще в вечернее или ночное время, боли перед этим обычно уменьшаются (симптом Бергмана).

Наиболее частым клиническим признаком язвенных кровотечений является рвота, которая чаще бывает при желудочных кровотечениях (75%). Характер рвоты зависит от скорости кровотечения. При повреждениях крупных сосудов стенки желудка и быстром массивном кровотечении наблюдается рвота малоизмененной кровью.

Если кровотечение исходит из мелких сосудов и скорость кровотечения не велика, рвота может начаться через 1-3 часа от начала кровотечения. За это время кровь, излившаяся в просвет желудка, подвергается воздействию соляной кислоты и образуется солянокислый гематин. Рвотные массы преобратают коричневый цвет или цвет «кофейной гущи». Но в некоторых случаях рвоты может и не быть, так как излившаяся в желудкок кровь быстро переходит в двенадцатиперстную кишку через зияющий просвет пилоруса.

Другим важным симптомом гастродуоденальных язв является «дегтеобразый стул» (melena). Излившаяся кровь при прохождении по кишечнику подвергается воздействию ферментов и микробов, происходит восстановление гемоглобинного железа в трехвалентное, что и придает стулу черный цвет.

При обильных кровотечениях кровь излившаяся в кишечник, вызывает усиленную перистальтику и быстрое ее продвижение по кишечнику. В последнем случае стул бывает малоизмененной кровью.

Кровопотеря у больных вызывает слабость, холодный пот, «мушки» перед глазами, учащение пульса, снижение артериального давления. Больные обычно ведут себя беспокойно, могут быть галлютинации, что связано с гипоксией мозга.

При объективном исследовании живот несколько вздут из-за пареза кишечника, болезненный в эпигастрии при пальпации. Обязательным являются пальцевое исследование прямой кишки для определения цвета кала.

Диагностика: рентгенологическое исследование желудка с бариевой взвесью в настоящее время применяется редко в связи с наличием более эффективного эндоскопического метода. При рентгеноскопии язвенные «ниши» выявляются только в 60-80% случаев. В тоже время этим методом можно обнаружить другую причину кровотечений: опухоль желудка, варикозное расширение вен пищевода, а так же определить моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Селективная ангиография для установления желудочного кровотечения применяется редко. В тоже время этим методом при введении контрастного препарата в чревный ствол можно выявить

истечение контрастного вещества в просвет желудка и использовать метод с лечебной целью – провести эмболизацию кровоточащей артерии.

Наиболее ценным и ведущим методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия, во время которой и уточняется источник кровотечения.

При язвенных гастродуоденальных кровотечениях ФГДС можно определить локализацию язвы и ее размеры, наличие аррозивного сосуда, наличие тромба или кровоточащего сосуда в кратере язвы.

На основании эндоскопической картинки j A Forrest (1974г.) выделяет по тяжести три степени кровотечений:

Iа – продолжающееся струйное кровотечение;

Iб- продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания крови;

IIа- видимый крупный тромбированный сосуд;

IIб- плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

IIс- мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

III – отсутствие сигм кровотечения в язвенном кратере.

В последнее время появились новые технические разработки – созданы фиброгастроскопы с ультразвуковым датчиком на дистальном

конце (Onumnap EU-MЗО), которые имеют высокую разрешающую способность ультразвукового сканирования. Этот метод позволяет выявить архитектонику сосудов желудка, локализацию и размер сосудов,

проходящих в зоне язвенного кратера. На продольном сечении сосуды выглядят как анэхогенные линейные структуры, в поперечном – как анэхогенные окружности. Больные, у которых непосредственно в зоне язвы обнаружен крупный сосуд относятся, к группе высокого риска.

Лечение: больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургические отделения.

Продолжающееся интенсивное кровотечение с тяжелой степенью кровопотери является основанием к экстренному оперативному вмешательству. Больные этой группы сразу на носилках доставляются в

операционную. Все неотложные диагностические мероприятия осуществляются в сокращенном объеме одновременно с предоперационной подготовкой и введением в наркоз. Больным налаживается переливание крови и плазмозаменителей. После вводного

наркоза на операционном столе следует выполнить эндоскопическое исследование, которое позволит установить источник кровотечения и его локализацию. Одновременно следует осуществить попытку остановить кровотечение с помощью одного из доступных эндоскопических методов, что бы избежать продолжения кровотечения и уменьшить объем кровопотери до момента окончательной остановки кровотечения хирургическим методом.

Промедление с операцией у таких больных может закончится неблагоприятным исходом, во время или после вмешательства. Противопоказаний к операции у этой группы больных нет.

Больным с остановившимся кровотечением необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на восполнение кровопотери и стабилизацию жизненноважных систем и органов. Такая терапия обычно проводится в течение суток.

Срочная операция ( в течении 12-24 часов) показана больным, у которых остановка кровотечения консервативными способами была недостаточно надежной и имеются указания на высокий риск рецидива

кровотечения. При возобновлении кровотечения показана экстренная операция.

Плановые операции проводятся при остановившемся кровотечении и неэффективной противоязвенной терапии через 1 месяц после факта кровотечения.

В случае, если не имеется показаний к экстренному или срочному оперативному вмешательству проводится сочетанное применение гемостатической терапии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни, а также методов лечебной эндоскопии.

Гемостатическая терапия.

- местное воздействие холода;

- медикаментозный гемостаз:10% раствор хлористого кальция внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор 150 мл внутривенно, самостатин, октреатид и др.:

- переливание свежезамороженной крови и плазмы (250мл);

- гипотензивная терапия ганглиобиокаторами (2,5% раствор гексометона и др.).

Для восполнения ОЦК после остановки кровотечения проводится переливание эритроцитарной массы, плазмы. Объем трансфузии обычно зависит от тяжести кровопотери. Показанием к переливанию эритроцитарной массы является снижение содержания гемоглобина до 100 г/л и уменьшение гематокрита до 30%. Гемотрансфузии также проводятся при геморрагическом шоке.

С целью восполнения кровопотери применяются коллоидные растворы из группы декстранов и оксиэтилированного крахмала. В последнее время разработано ряд новых препаратов с выраженным гемодинамическим эффектом:

- Рондеферрин - нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, стимулирует гемопоез;

- Рондекс – нормализует гемодинамику, обладает детоксикационными свойствами;

- Неорондекс – полифункционный кровозаменитель;

- Полифер - обладает гемодинамическим действием, стимулирует эритропоэз;

Препараты из оксиэтилированного крахмала:

- плазмастерил, рефорант, стабизол, волекам – улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию, окигенизацию.

С целью создания благоприятных условий для прекращения деструкции и улучшения регенеративных процессов в язвенном кратере больным назначаются антисекреторные препараты из группы

ингибитаров протонной помпы и блокатаров Н2-гистаминовых рецепторов.

Лечебная эндоскопия.

Больным, поступивших с признаками гастродуоденального кровотечения, показано экстренное эндоскопическое исследование. После установления источника кровотечения проводится эндоскопический местный гемостаз. Он делается с целью временной или окончательной остановки и профилактики кровотечения. Эндоскопия позволяет применить орошение язвы гемостатиками, аппликацию пленкообразующими полимерами, инъекционное введение абсолютного этанола, 1% раствора этоккислерона. Кроме того остановку кровотечения в язве можно провести при помощи аргоноплазменной коагуляции, клипирования и прошивания сосудов. Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающимся кровотечении составляет около 95%.

Хирургическое лечение.

Выбор метода и объема операции определяются тяжестью состояния больного, степенью операционно-анестезиологического риска и локализацией язвы.

Резекция желудка выполняется у больных молодого и среднего возраста в компенсированном состоянии при локализации язвы в желудке

и при сочетании язвы с пилоростенозом, пенитрацией, а так же при невозможности другими методами обеспечить надежный гемостаз.

При дуоденальной язве, особенно у больных пожилого и старческого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, целесообразнее провести иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или Джаду.

Прошивание кровоточащей язвы обычно не дает стойкого эффективного гемостаза.