150.Варикозное расширение вен нижних конечностей: клиника, диагностика, методы лечения, профилактика.

ВРВ(varices venarum cruris)-расширение просвета, изменение формы и консистенции вен, сопровождающиеся нарушением и извращением кровотока.

Клиника и диагностика.

Вначале-без субъективных ощущений. Появляется небольшой варикозный узел на фоне нормальных кожных покровов→↑ в положении стоя и при физическом напряжении. Постепенно возникает чувство усталости и тяжести в ноге, распирание и позже-незначительная болезненность в стопе и голени. Появляются отеки стоп и нижней трети голеней. Они проходят после сна и отдыха. Отеки часто сопровождает кожный зуд(вечером,ночью). Позже отмечаются судорожные сокращения мышц в ночное время, после большой физ.нагрузки, еще позже-пигментация кожи,ее уплотнение и язвы.

Осмотр-неправильной формы узлы на голени и бедре по зоду большой или малой подкожных вен бедра. Узлы ↑ при натуживании,в положении стоя и при напряжении.В начале-кожные покровы над ними не изменены,позже-темно-бурая пигментация. При пальпации-сухость и истончение кожи, образование очагов пигментной индурации, дерматит и мелкие изъязвления. Узлы мягкие, спадаются под пальцами, по их ходу можно прощупать отдельные уплотнения-места организованных тромбов в рез-те перенесенного тромбофлебита. По ходу расширенных вен и рядом в местах выхода коммуникантных вен чаще всего при недостаточности их определяются дефекты апоневроза(расширение) в в идее ямочек, в которые проникает кончик пальца. При измерении окружности конечности-утолщение пораженной конечности за счет отека тканей и веностаза.

Обязательно надо выслушивать поверхностные вены и сосудистые пучки бедра и голени.

Флеботонометрия(определение венозного давления) прим. для изучения венозной гемодинамики(недостаточность клапанов, их непроходимость) в различных положениях больного и при спец.приемах. При этом производится пункция вены стопы и измеряется давление.

Флебография – рентгеноконтрастное исследование вен, применяется гл.обр. для изучения состояния глубоких вен при нечеткости данных функциональных проб, наличии индуративных явлений и язв голени, рецидиве варикоза и постфлебитическом синдроме.

Лимфография-Rh-контрастное исследование лим.с-мы, прим.при выраженных отеках и лимфостазе. Выраженный лимфостаз требует выполнения лимфовенозного анастомоза и др.

Термометрия определяет разницу t кожных покровов конечностей(она ниже на здоровой),↑t в очаге воспаления при тромбофлебите.

Лаб.иссл.-иссл.крови,мочи(общее состояние)

Функциональные пробы:

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. В положении лежа на спине ↑ исследуемую ногу и легким массажем от периферии к центру освобождают поверхностные вены. Накладывают венозный жгут с пелотом в верхней трети бедра. Больного переводят в вертикальное положение и оценивают визуально состояние вен с наложенным жгутом, а затем после его снятия. Возможны 4 варианта изменений:

1)поверхностные вены медленно заполняются при налож.жгуте и очень быстро заполняются после его снятия→недостаточность клапанов поверхностных вен.

2)после перевода больного в вертикальное положение до снятия жгута поверх.вены в определенных зонах быстро заполняются кровью→недостаточность клапанов коммуникативных вен,через которые в вертик.положении кровь из глубоких вен пост.в поверхностные.

3)в вертикальном положении до снятия жгута очагово заполняются поверхн.вены. после снятия жгута-дальнейшее очень быстрое и обильное заполнение повер.вен→недостаточность поверхностных и коммуникантных вен.

4)в верт.полож. при наложенном жгуте вены голени и бедра медленно заполняются. После снятия-продолжают медленно заполняться→отсутствие недостаточности клапанов поверхностных и коммуникантных вен.

Проба Пратта.В верхней трети бедра накладывают венозный жгут с пелотом и производят тугое бинтование конечности обычным/эластичным бинтом→ходит в теч.20-30 мин.Если после ходьбы появилось чувство тяжести в ноге, напряжение, болевые ощущения, то глубокие вены непроходимы.

Лечение

Консервативное лечение-сдавливание поверхностных вен эластичным бинтом или чулком. Компрессия создается утром перед рабочим днем и продолжается ло отхода ко сну. Сдавление варикозных узлов устраняет застой крови в них, предупреждает быстрое их увеличение и развитие трофических нарушений + искл.трудовые процессы, связанные с длительным стоянием, тяжелым физ.трудом. необходима смена длительного стояния ходьбой в течение 20-30 мин.→→профилактика прогрессирования процесса.

Склерозирующие инъекции-введение в варикозно расширенные вены 20% р-ра натрия хлорида,20%р-ра натрия салицилата,60% р-ра глюкозы, варикоцида и сотрадекола→раздражающее действие, вызывают асептическое воспаление стенки вены с последующим тромбообразованием, склерозированием, запустеванием вен. Р-р вводят в несколько расширенных поверхностных вен и сразу накладывают эластичный бинт. Недостаток метода-его неуправляемость. При больших узлах трудно достигнуть их спадения и облитерации→возможен рецидив варикоза. В наст.вр. используется редко.

Хирургический метод-наиб. эффективный. Суть: удаление варикозно расширенных вен, перевязка коммуникантных вен, перевязка большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную вену. Чаще используются: удаление пораженной вены на зонде-операция Бэбкокка; удаление варикозных вен у места разреза-оп. Нарата;и др. При наличии конгломератов, спаянных с кожей, применяется метод удаления этого конгломерата вместе с кожей –Вознесенский. При наличии варикозной язвы, кроме операции на венах, выполняется иссечение язвы с дермопластикой.

Профилактика основана на этиологии и патогенезе заболевания. При наличии предрасполагающих моментов рекомендуют ношение эластичного бинта или чулка, трудоустройств с искл.длительного стояния и ходьбы, режим труда и отдыха. При развитии явного варикоза надежной профилактикой осложнений является операция.