46. Кровотечения в ткани ( причины, клиника, лечение)

Диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани(подкожная клетчатка, мозговая ткань)-кровоизлияние; скопление крови, ограниченное тканями,- гематома.

Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от её локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови(жидкая, сгустки) и сообщения с просветом повреждённого сосуда.

Общие симптомы: появление признаков острой анемии(бледность, головокружение, частый малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления). Местные симптомы: нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах дистальнее гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При ощупывании выявляется симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и пульсация припухлости, если её полость сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые гематомы образуются при повреждении магистральных сосудов конечностей.

В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается так называемая пульсирующая гематома, а позже с развитием соединительнотканной капсулы образуется ложная травматическая аневризма. В зависимости от того, повреждена лишь артерия, или с ней одновременно вена, аневризмы называются артериальными и артерио-венозными (рис. 1). Наряду с общими симптомами острой анемии для пульсирующей гематомы характерны два основных признака: синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при аускультации. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, наблюдается нарушение чувствительности, пульс на дистальных отделах артерии не определяется. В этой ситуации необходимо экстренное оперативное вмешательство по восстановлению кровообращения в конечности.

Причины: ???? Нарушение целостности сосудистой стенки, вызванное тем и или иным агентом: травмой, аррозией сосудов при различных заболеваниях и гнойных процессах, повышение АД в сосуде и т.д.

Лечение ???? Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах.

47. Общие и местные признаки кровотечения.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца, удушье. Эти жалобы больного являются результатом нарушения кровоснабжения внутренних органов и, в первую очередь, головного мозга.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, в тяжелых случаях дыхание Чейна-Стокса, снижение венозного и артериального давления, возбуждение, эйфория, потеря сознания.

Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения. Они наблюдаются при значительной кровопотере и состоят в появлении признаков острой анемии (бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее снижение АД).

Местные симптомы различны.

Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотечения установить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Поэтому имеет значение цвет и состояние излившейся крови: пенистая алая кровь - признак легочного кровотечения, рвота "кофейной гущей" (haematomesis) - желудочного или дуоденального. Черный дегтеобразный стул (melena) является признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из прямой кишки алой крови - кровотечение из сигмовидной или прямой кишки. Гематурия (haematuria) - признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей. В этих случаях для выявления источника кровотечения необходимо выбрать специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации кровотечения: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки; эндоскопические методы - бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено, -ректоромано-, колоноскопия - при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеет ультразвуковое, рентгенологическое, радиологическое исследование. Особое значение они приобретают для определения кровотечений, которые имеют незначительные или нехарактерные проявления.

Более сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери. Наиболее сложные патофизиологические явления наблюдаются при в н у т р и ч е р е п н о м к р о в о т е ч е н и и, которое могет быть эпидуральным, субдуральным, субарахноидальным и внутрижелудочковым. Локальное внутричерепное кровоизлияние объемом до 60 мл не сопровождается симптомами сдавления головного мозга, гематома 70-90 мл протекает с клиническими явлениями сдавления головного мозга, а в количестве 100-120 мл нередко оказывается несовместимой с жизнью, что связывают со срывом компенсаторно-приспособительных реакций головного мозга. В качестве компенсаторных механизмов возможно расширение субарахноидального пространства спинного мозга и переход в них ликвора из полости черепа, увеличение всасываемости ликвора, уменьшение объема головного мозга за счет сдавления вен и венозных синусов с вытеснением из них крови. При продолжающемся кровотечении по мере заполнения резервных пространств с последующим срывом компенсаторных механизмов появляются симптомы сдавления головного мозга. Нередко при внутричерепном кровоизлиянии возникают симптомы раздражения головного мозга в виде эпилептических припадков, сужения зрачка на стороне гематомы и при дальнейшем кровотечении возможно угнетение деятельности мозга. При сдавлении головного мозга гематомой развиваются общемозговые и очаговые неврологические симптомы.

Г е м а т о р а к с - скопление крови в плевральной полости - возникает при нарушении целостности или увеличении проницаемости сосудов легких, плевры, стенки грудной клетки или средостения. Значительное кровотечение может наблюдаться при повреждении межреберных и внутренней грудной артерий.

Гематоракс бывает малый (уровень жидкости в пределах реберно-диафрагмального синуса), средний (уровень жидкости достигает угла лопатки), большой (уровень жидкости до II-III ребра). В тех случаях, когда и воздух , и кровь, находящиеся в плевральной полости , равномерно сжимают все легкое, свободное от сращений, говорят о тотальном гематораксе. Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление легкого и смещение средостения. Вследствие этого происходит уменьшение дыхательной поверхности легкого и усугубление расстройства дыхания и кровообращения. Смещение средостения со сдавлением полых вен и легочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления или смещения легких и средостения. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией.

Г е м о п е р и к а р д характеризуется скоплением крови в полости околосердечной сумки. Различают травматический гемоперикардит, в том числе связанный с диагностическими манипуляциями и хирургическими вмешательствами на сердце, и нетравматический. Скопление небольшого количества крови в полости перикарда не сказывается на функции сердца и обычно протекает бессимптомно, в пределах 200 мл. - сопровождается появлением начальной симптоматики гемоперикарда. Наличие 400-500 мл крови в полости перикарда ведет, как правило, к остановке сердца. Кровотечение из сердца приводит к образованию сгустков в полости перикарда и тампонаде сердца. При сдавлении сердца нарушается приток крови в правое предсердие, что сопровождается повышением центрального венозного давления. При этом резко снижается сердечный выброс, падает артериальное давление, нарушается кровоток во внутренних органах и возникает выраженная гипоксия тканей..

Скопление крови в брюшной полости - г е м о п е р и т о н е у м - связано с ранением или закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывам яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника и др. Острые внутрибрюшные кровотечения представляют значительные трудности для диагностики и серьезную опасность для жизни. При небольшом кровотечении (до 500-700 мл) кровь обычно скапливается в отлогих местах живота и в малом тазу. При массивном кровотечении (свыше 700 мл) кровь распространяется по всему животу, что затрудняет определение источника кровотечения. Недиагностированный гемоперитонеум часто инфицируется и ведет к развитию перитонита. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита. Для уточнения диагноза большое значение имеет пункция заднего свода влагалища у женщин, лапароскопия, лапарацентез с применением "шарящего" катетера.

Г е м а р т р о з - скопление крови в полости сустава вследствие кровотечения, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т.д.), при гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При значительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглажены, возникает зыбление, а при повреждении коленного сустава - баллотирование надколенника. Для уточнения диагноза и выявления костных повреждений производится рентгенологическое исследование. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

Внутритканевое кровотечение вызывает образование г е м ат о м ы. См. пункт 46.