26. Психологическая экспертиза как одна из областей применения специальных клинико-психологических познаний.

27. Психологическая экспертиза – (от др.-греч. ψυχή — душа; λόγος — знание; и от лат. expertus - знающий по опыту, проверенный, опытный, испытанный) – термин и понятие, используемые в праве, законодательстве, науке и практике для обозначения процесса специальных психологических исследований, требующих использования профессиональных знаний в области научной и прикладной психологии. По результатам экспертных исследований составляется экспертное заключение или заключение эксперта. В других случаях экспертное мнение психолога может быть оформлено как заключение специалиста.

28. Психологические экспертизы в Ставрополе охватывают практически все отрасли человеческого знания и проводятся для фактического обозначения и закрепления мнения специалиста-психолога (специалистов) по ряду вопросов, требующих углубленных профессиональных знаний, для дальнейшей опоры на эти знания в правовой или практической сфере применения их результатов. Психологические экспертизы могут быть судебными и внесудебными. Судебно-психологические экспертизы могут проводиться учреждениями государственных министерств и ведомств, негосударственными коммерческими и некоммерческими организациями, а также иными лицами, обладающими специальными знаниями и назначенными для проведения судебной психологической экспертизы и подготовки заключения государственными уполномоченными органами в порядке, установленном законодательством РФ. Внесудебные психологические экспертизы (в т.ч. независимые экспертизы) также могут проводиться учреждениями государственных министерств и ведомств, негосударственными коммерческими и некоммерческими организациями, а также иными лицами, обладающими специальными знаниями, однако выбор эксперта и вида экспертизы обусловлен исключительно пожеланиями и предпочтениями заказчика (физического или юридического лица). Психологическая  экспертиза представляет собой практическое исследование психологических особенностей человека, его личной истории применительно к объекту исследования, психодиагностику личности через призму социально-психологического функционирования и производится в соответствии с правилами, определяемыми спецификой научного психологического знания и спектром необходимых для осуществления экспертизы сведений из конкретных областей психологической науки.  Психологические экспертизы, в основном, проводятся для использования их результатов в уголовном и гражданском судопроизводстве. Психологическая экспертиза в производстве по уголовным делам и уголовном судопроизводстве может быть направлена на: установление возможности возникновения у человека в конкретных условиях психических состояний (растерянности, потери ориентировки и т.д.) и экспертную оценку их влияния на качество выполнения профессиональных функций; установление особенностей возрастного развития, черт характера и способностей обвиняемых полностью осознавать значение своих действий, и определение, в какой мере эти лица способны руководить своими действиями; установление особенностей личности и характера психически здоровых участников уголовного процесса, позволяющих им правильно воспринимать имеющие значение для дела обстоятельства и давать о них правильные показания (с учетом их уровня психического развития, индивидуально-психологических и возрастных особенностей; установление способности подвергнувшихся насилию (в первую очередь несовершеннолетних) понимать характер и значение совершаемых с ними действий и оказывать сопротивление; диагностику отсутствия или наличия у подозреваемого в момент совершения преступления физиологического аффекта и иных непатологических эмоциональных процессов и состояний, способных существенно влиять на сознание и деятельность человека; диагностику индивидуально-психологических особенностей, способных существенно влиять на поведение субъекта; установление ведущих характеристик личности и мотивов поведения человека как важных  психологических условий и обстоятельств, характеризующих личность и обусловливающих ее поведение; исследование психологических причин, условий и обстоятельств предшествующих и располагающих к самоубийству у субъекта в период предшествующий смерти.  Психологическая и психофизиологическая судебная экспертиза  в судопроизводстве по гражданским делам может быть направлена на: установление способностей свидетелей правильно понимать и интерпретировать имеющие значение для дела события, адекватно излагать свое мнение в свидетельских показаниях; выявление у дееспособного лица психических аномалий, препятствующих адекватному пониманию и отражению действительности;  установление психологической совместимости между родственниками, опекунами и опекаемыми, усыновителями и усыновленными, супругами; установление степени понимания лицом содержания заключенных им сделок, его способности принимать достаточно обоснованные решения;

29. Патопсихологические симптомокомплексы в экспертной практике.

Таким образом, патопсихолог может оперировать в своих диагностических заключениях следующим набором регистр-синдромов:

1. шизофренический;

2. аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста).

3. олигофренический;

4. экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга- церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.);

5. эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге);

6. личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции);

7. психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы);

8. психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).

30. Основные задачи клинико-психологического исследования в рамках психиатрической и комплексных с ней экспертиз.

Цель клинико-психологического исследования - дать психологическую оценку личностной или поведенческой проблемы (психического расстройства) для последующего принятия решения о способах оказания профессиональной помощи.

Основными задачами проведения клинико-психологического исследования являются:

- дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности;

- анализ структуры и установление степени психических нарушений;

- определение уровня психического развития пациента, характеристик его/ее личности;

- оценка динамики психических нарушений во времени;

- решение экспертных задач.

Диагностический процесс - это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается постановкой диагноза - определением характера расстройства. Следует различать медицинский и клинико-психологический диагноз. Медицинский диагноз фокусируется на формальном отнесении видимой психологической проблемы к конкретной таксономической единице - наиболее подходящему названию, включенному в принятую систему классификации. Правильное определение названия расстройства автоматически предопределяет возможный круг его причин и соответствующее воздействие на них посредством специфического лечения.

Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения). Фактически клинико-психологический диагноз представляет не просто правильное распознавание и выбор подходящего названия расстройству, а описание особенностей поведения, мыслей и чувств, характерных для того или иного психического расстройства.

Клинико-психологическая диагностика включает следующие компоненты:

- описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности - продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния);

- формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа);

- объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства;

- прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах);

- общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий).

В диагностике можно выделить два противоположных подхода: объясняющий и понимающий. Первый связан с нозологической парадигмой клиническо-психологической диагностики, второй - с описательно-феноменологической. В нозологической парадигме психолог опирается на общие выводы, применимые к широким группам людей. В описательно-феноменологической парадигме психолог делает акцент на уникальной ситуации развития конкретного ребенка или семьи.

31. Клинико-психологическое обеспечение психотерапевтической и коррекционной деятельности.

Психокоррекционная работа

Под психокоррекцией обычно понимается совокупность психологических техник, приемов и методов, которые используются психологом в работе с психически здоровыми людьми. Люди, обращающиеся за помощью к психологу, обычно имеют проблемы в самых разных жизненных областях, но все они связаны с неэффективным, или как говорят психологи, неадаптивным поведением и болезненными эмоциональными реакциями. В ряде случаев, психокоррекционные техники используются и по отношению к людям, находящимся на грани психических расстройств.

Психотерапевтическая работа

Психотерапия, в отличие от психокоррекции, ориентирована в большей степени на работу с пограничными между нормой и нарушением психики состояниями. В сложных случаях, здесь могут назначаться и лекарственные препараты, однако это может делать только врач-клиницист, имеющий необходимую подготовку и квалификацию. Психотерапия – это воздействие на организм человека через его психику. При таком воздействии, психолог или психотерапевт чаще всего работает с подсознанием своего клиента.

Кто может работать

Психокоррекционной и психотерапевтической работой с клиентами имеют право заниматься психологи и психотерапевты, т.е. специалисты, имеющие специальную профессиональную подготовку, квалификацию и необходимый опыт работы. В этическом кодексе психолога прямо сказано, что он имеет право браться за работу «исключительно в пределах своей компетенции», т.е. знаний, умений и навыков. Конечно же, ни в коем случае не стоит доверять свою судьбу и здоровье различным экстрасенсам, ворожеям, эзотерикам и народным целителям.

Редкие случаи незначительного улучшения психического состояния и поведения человека после работы с такими «доморощенными целителями» не идут ни в какое сравнение с огромным количеством прямого вреда здоровью и мошенничества. Лучше уж поговорите, попросите помощи у своих близких или друзей. По крайней мере, они вас не ограбят и не причинят вреда, зато выговориться, получить хороший добрый совет от близких людей – это всегда полезно!

Основные направления и методы

Для психокоррекции характерна работа, которая направлена на исправление целого ряда таких особенностей психологического развития человека, которые не соответствуют нормальной или оптимальной модели личности. Психолог в совместной работе с клиентом формирует у него необходимые качества для более эффективной жизни, улучшения его социализации, поведения и адаптации к постоянно меняющимся условиям его жизни. Такая работа базируется, прежде всего на убеждении, внушении, подражании и положительном подкреплении хороших моделей поведения.

В психотерапии основными направлениями работы являются: психодинамическое направление, которое сформировалось еще в начале прошлого века, экзистенциально-гуманистическая и поведенческая психотерапия.

Психоанализ помогает осознать и скорректировать конфликт между сознанием человека и его подсознательными структурами, влечениями, реакциями и импульсами. Поведенческий подход дает возможность освоить новые для личности, более эффективные, адекватные и адаптивные способы поведения. Специалисты, использующие экзистенциально-гуманистическое направление считают, что неврозы появляются из-за блокировки самых высших потребности человека – потребностях в самоактуализации, т.е. в достижении своего «жизненного предназначения».

В настоящее время, в психотерапии существует огромное количество чрезвычайно эффективных немедикаментозных техник и приемов, которые позволяют в значительной степени избавиться человеку от нарушений в его эмоциональной сфере и сделать его жизнь намного более качественной.

Основные проблемы для работы в психотерапии и психокоррекции

Проблемы, с которыми я работаю, условно можно разделить на три большие группы: нарушения в эмоциональной сфере, нарушение отношений и поведения, экстренные ситуации. Если их перечислить более конкретно, то получится примерно так:

• 1 группа: Депрессия, панические атаки, психологические травмы, страхи и фобии, тревожность, неуверенность, безысходность, усталость от жизни;

• 2 группа: Семейные проблемы, проблемы общения, детские проблемы, зависимости и созависимости, несчастная любовь, комплекс неполноценности, одиночество, сексуальные проблемы и трудности половой ориентации, безденежье, ненужность;

• 3 группа: Кризисные состояния, суициды, особые проблемы и другие экстренные ситуации и проблемы.

Познакомиться более подробно с каждой из перечисленных проблем, понять что же наиболее актуально для вас или для ваших близких, почитать о реальных случаях из моей практики, вы можете в соответствующей рубрике моего сайта. Не обессудьте, если там пока еще нет интересующей вас информации. На полноценное наполнение сайта требуется очень много усилий и времени, которого как это водится… не хватает 

32. Виды участия психолога в психокоррекционных мероприятиях.

Реабилитация больных, понимаемая как "широкая система мер, в которой фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации, взаимосвязано фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление статуса больных" (13, стр.19), безусловно, требует активного участия медицинского психолога. Психолог, участвующий в реабилитационной работе, изучает личность больного, структуру нарушений и механизмы их компенсации, исследует общение и взаимоотношения больных в семьях и в лечебных группах, оценивает психологические факторы внетерапевтического окружения, совместно с психиатром и психотерапевтом, лечащим врачом проводит мероприятия, способствующие изменению влияний среды в нужном направлении, непосредственно участвует в проведении лечебно-приспособительной, психотерапевтической и психокоррекционной работы. Медицинский психолог одинаково успешно может осуществлять задачи психокоррекции и реабилитации больных и в психоневрологической клинике, и в клинике неврозов и психосоматических состояний, и в наркологии, и в общесоматических учреждениях здравоохранения. Основные формы работы медицинского психолога - это индивидуальная и групповая психокоррекция и психотерапия.      При индивидуальной работе с клиентом, какими бы теоретическими направлениями ни руководствовался психолог-консультант, первое занятие (сеанс, сессию) целесообразно проводить по следующей схеме:

1. Присоединение к клиенту.

2. Изложение клиентом его видения проблемы.

3. Переформулирование проблемы.

4. Постановка цели.

5. Определение средств и путей достижения цели, выявление ресурсов.

6. Проведение конкретных техник ( методик).

7. Домашнее задание.

Последующие встречи с клиентом, как правило, подчиняются определенным закономерностям:

1. Анализ домашнего задания.

2. Коррекция цели, средств и путей ее достижения.

3. Проведение конкретных техник.

4. Домашнее задание.

    Психокоррекционная работа в группах должна строиться с учетом их особенностей и механизмов их функционирования. Она использует всю совокупность явлений, происходящих в психотерапевтической группе, и требует контроля за всей системой взаимодействия, складывающейся между ее участниками. Роль психолога в групповой работе определяется его профессиональной подготовкой, которая позволяет ему оценить сущность процессов и явлений, происходящих в группе, и социальных (групповых) факторов, воздействующих на каждого из участников, и способствовать более эффективному их использованию. При оптимальных условиях врач-психотерапевт и психолог выполняют в психотерапевтической группе обязанности котерапевтов. Различные формы групповой работы отличаются как по интенсивности вовлечения больных в групповое взаимодействие, так и по глубине раскрытия психологических проблем и выяснения связей между историей жизни пациентов, особенностями их личности, способами решения конфликтных ситуаций и психологической уязвимостью. Группы поведенческой, психомоторной терапии, группы пантомимы, коммуникативно-активирующие группы нацелены преимущественно на развитие процесса общения и социальную активацию больных. Группы более глубинные (транзактные, психодраматические, патогенетические) направлены на перестройку и коррекцию личности.      Число участников группы, в зависимости от вида групповой работы, может варьироваться. В группах, где используются глубинные методы психотерапии, количество участников не должно превышать 7-9 человек, в группах общения, аутотренинга и саморегуляции, музыкотерапии число участников может доходить до 12-15.      При неврозах, где психотерапия должна являться основным методом патогенетического лечения, и при психических заболеваниях, групповая психотерапия, несмотря на общность механизмов и близость целей, характеризуется различиями в постановке задач. При психозах (в инициальном периоде, в фазе затухания острых психотических расстройств, при вялом течении и затянувшемся становлении ремиссии) групповая психотерапия преследует прежде всего задачи адекватной социальной активации больных, повышения самостоятельности и укрепления социальных позиций, формирования системы ценностных ориентаций и установок, соответствующих возможностям больного, и выработки адаптивных стереотипов к различным социально-бытовым условиям). Подобные задачи психолог может выполнять в сотрудничестве со специалистом по социальной работе. При неврозах и пограничных состояниях основная задача сводится к перестройке личности и радикальному изменению системы ее отношений, что создает условия для устранения болезни как таковой, а задачи повышения приспособляемости к социальным требованиям, тренировки адаптивных форм поведения, относящиеся при эндогенных психозах к основным, здесь приобретают более частный характер.

33. Факторы лечебного воздействия в психотерапии.

Основные факторы лечебного действия психотерапии связаны с эмоциональной, познавательной (когнитивной) и поведенческой сферами функционирования человека.

Преимущественно с эмоциональной сферой связаны факторы психотерапии, определяемые такими психологическими понятиями, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных чувств, альтруизм, коррективный эмоциональный опыт, перенос, проекция и идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, терапии с использованием плацебо и некоторых других. При групповой психотерапии, групповых формах гипноза и аутогенной тренировке наличие в группе пациентов с хорошими результатами от проведенного лечения усиливает действие перечисленных факторов.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие факторы лечебного действия психотерапии, как получение новой информации, советов и рекомендаций, "интеллектуализация" собственных переживаний и поведения, "обратная связь", конфронтация, осознание реальности и т.п. В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни и личностных проблемах, что позволяет ему дистанцироваться от переживаний, которые послужили источником декомпенсации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими.

Это относится к личностно-ориентированной (реконструктивной), рациональной, групповой собственно когнитивной психотерапии, а также рационально-эмоциональной психотерапии.

К поведенческой сфере могут быть отнесены такие факторы лечебного действия психотерапии, как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение новых способов социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, непринятия). Групповые формы психотерапии для реализации научения представляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

Перечисленные факторы лечебного действия, естественно, реализуются в процессе контактов врача и больного.

Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении

пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или "вентиляция" эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и "холодное" отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда в сторону, в небрежности позы, наличии "преграды" (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т.д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент их открытого словесного выражения, эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом — психотерапевтическая беседа. Последняя в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. Она может быть по содержанию свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными задачами. Психотерапевтическая беседа имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной "концепции" болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность беседы может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. Психотерапевтическая беседа, являясь клиническим методом, в то же время содержит экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах. Следующими элементами беседы являются обсуждение динамики проявлений болезни, коррекция неадекватной "концепции" болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особенности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время беседы могут стать психотерапевтической "мишенью" для модификации некоторых конкретных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Существенным элементом беседы является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения. Заключительной стадией беседы является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.