3. Этиология и патогенез различных видов энуреза

Энурез может наблюдаться при неврозах, неврозоподобных состояниях и органических заболеваниях головного и спинного мозга, урологической патологии, генетических болезнях.

ПРИЧИНЫ ЭНУРЕЗА:

Невроз;

Генетические особенности;

Неврозоподобные состояния;

Урологическая патология;

Патология головного и спинного мозга;

Сочетание указанных видов патологии.

Энурез при явной органической патологии нервной системы или органов мочевой системы, как правило, лечится соответствующими специалистами по основному заболеванию и в настоящем пособии не рассматривается.

3.1. Невротическое недержание мочи

В детском возрасте чаще наблюдаются астенический невроз и неврозы навязчивых состояний - навязчивые мысли, страхи, движения (Ковалев В.В., 1995). Невроз вызывается только психической травмой. Причиной может быть, например, какое - либо заболевание с госпитализацией ребенка без родителей. Нередко неврозы возникают при использовании (или при ожидании) болезненных процедур. Имеют значение болезни родителей, конфликты дома и в детских учреждениях и другие. В ряде случаев родители не могут отметить явную психическую травму, так как они оценивают события иначе, чем дети. В этих случаях, после психического воздействия, энурез появляется у ребенка со сформированным рефлексом мочеиспускания, после того, как он уже какое-то время был "сухим".

Невротическое недержание мочи имеет свои особенности:

• бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно;

• может быть ночью, реже днем;

• в спокойной обстановке проходит;

• дети переживают, огорчаются из-за своего состояния;

• сон чаще поверхностный (много сновидений, часто тревожных).

Психиатр или психоневролог выявляет у ребенка другие проявления невроза, а часто и причину его возникновения. Примером может служить беседа детского психиатра с мальчиком Г., 7 лет, страдающим энурезом и пароксизмальной тахикардией. Ответы ребенка на разные вопросы врача сводились к одному. "Что ты любишь?" Ответ:"Когда мама улыбается". "Мама часто улыбается?" Ответ: "Редко".

"Чего ты не любишь?" Ответ: "Когда мама плачет, а папа кричит". "Ты хочешь домой?" Ответ: "Нет, хочу к бабушке". Комментарии в данной ситуации не требуются. В подобных случаях энурез проходит при элементарной терапии в детских санаториях, у хорошей бабушки и даже в стационаре.

3.2. Энурез, генетически обусловленный

В развитии энуреза имеет значение наследственный фактор. Энурез встречается чаще, если у кого-то из родителей в детстве имело место недержание мочи (Бадалян Л.0.,1975; Gutierrez-Sanz-Gadea G., Hidalgo-

Pardo 0.,1996, Hirasing R.A., Bolk-Bennink L.F.,1995). Так, если оба родителя в детстве страдали энурезом, то риск развития его у ребенка близок к 77%, если 1 из родителей - 43%. При отсутствии отягощенной наследственности по энурезу риск развития заболевания составляет всего 15% (Bakwin H.,1971; Jarvelin M.R.,1988). Наследоваться могут приводящие к энурезу особенности и патология центральной нервной системы, а также некоторые виды аномалий мочевых путей. Вопросы эти требуют дальнейшего изучения.

В 1952 году Poulton E.M. выявил, что дети, страдающие энурезом, ночью выделяют, по сравнению со здоровыми детьми, большее количество концентрированной мочи. В дальнейшем Norgaard JP.,1991 и Rittig S.,1989 обнаружили, что эта относительная никтурия у детей, страдающих энурезом, обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Позже Rittig S., Kovacs L.,1992 доказали, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону, что характерно в основном для подростков и молодых людей с ночным энурезом. Об этом могут свидетельствовать следующие факты (Л.Ковач, 1994):

• сохранение относительной ночной полиурии у тех пациентов, у которых энурез сохраняется и во взрослом состоянии;

• снижение количества эпизодов энуреза у большинства детей и взрослых после прекращения ночной полиурии с помощью синтетического аналога вазопрессина.

Несколько лет тому назад в Дании при обследовании 11 семей, где в двух поколениях отмечались случаи энуреза, были выявлены никтурия и снижение экскреции гормона вазопрессина (Eiberg R.,1995). Авторами было показано, что фенотип болезни у членов этих семей ассоциировался с маркерами, названными Enuri - 13q 13 и 13q 14.2, локализованными на длинном плече 13 хромосомы.

Таким образом, в последние годы показано, что при этой форме энуреза нарушена секреция гипофизом антидиуретического гормона (АДГ) - вазопрессина. В нормальных, физиологических условиях, в ночное время секреция вазопрессина и его активность увеличивается, что вызывает усиление реабсорбции воды почками и уменьшение наполнения мочевого пузыря. В случае снижения содержания вазопрессина и его активности в ночное время, количество мочи в мочевом пузыре увеличивается и это может способствовать развитию энуреза. У детей младшего возраста в генезе энуреза имеют значение и другие факторы, однако с возрастом значительно возрастает влияние среднесуточного дефекта ренальной экскреции воды (Л.Ковач, 1994).

При энурезе, связанном с ночным дефицитом вазопрессина, имеют значение:

• наличие энуреза у родственников в детстве;

• никтурия у ребенка;

• отсутствие нефроурологической патологии;

• отсутствие психоневрологической патологии.

В 1997 году Ю.В.Наточин с соавт. показали, что при этой форме энуреза нарушена физиологическая роль биологически активных веществ - аутокоидов, которые образуются в клетках различного функционального назначения и способны воздействовать на соседние клетки. При энурезе наблюдается повышение продукции простагландина Е и других аутокоидов, снижающих ответ эпителия почек на вазопрессин.

Таким образом, согласно современным представлениям, в генезе генетически обусловленного энуреза имеют значение не только снижение секреции или активности вазопрессина, но и ослабление ответа на его воздействие клеток-мишеней.

В настоящее время при генетически обусловленном энурезе с успехом применяется синтетический аналог вазопрессина -Десмопрессин (Адиуретин СД)- см. раздел лечение.