Організація гінекологічної допомоги дівчаткам

Педіатри дитячих поліклінік, дошкільних та шкільних закладів, інтернатів, санаторіїв – санітарно-просвітня робота з батьками, вчителями, дітьми. Їх задача - знайомство з будовою статевих органів, анатомо-фізіологічних особливостях організму дівчинки в різні вікові періоди, здоровий стиль життя в родині, організації харчування, праці, відпочинку, загартовуванню організму.

При роботі з дівчатками:

- перші роки життя навчають правил особистої гігієни;

- у 11-12 років – знайомлять з анатомією організму, з особливостями менструальної функції;

- в 14-18 років – висвітлюють питання фізіології жіночого організму, знайомлять з функцією дітонародження, звертають увагу на шкідливість абортів, венеричних захворювань.

Дільничні педіатри проводять щорічні планові профогляди (антропометрія, оцінка ступеня розвитку вторинних статевих ознак, розвиток статевих органів, виявлення порушення менструальної функції), при необхідності направляють дівчинку до кабінету гінеколога.

Коли необхідно направляти дівчинку на огляд до гінеколога:

1. Прийом до школи: вік 11-12 років, кожен рік починаючи з 15 років.

2. Початок менструальної функції, навіть при відсутності скарг.

3. Біль у животі.

4. Зміна форми живота.

5. Прояви ознак статевого розвитку до 8-ми років (ріст молочних залоз, оволосіння лобка).

6. Відсутність вторинних статевих ознак у 13-14 років.

7. Відсутність менструації у 15 років.

8. Порушення менструальної функції.

9. Виділення із статевих шляхів.

10. Патологічний аналіз сечі.

11. Порушення будови зовнішніх статевих органів.

12. Ожиріння ІІ-ІІІ ступеня або дефіцит маси тіла більше 10% в період статевого дозрівання.

13. Стан після оперативних втручань на органах черевної порожнини (апендицит. Перитоніт).

14. Декомпенсована форма хронічного тонзиліту, тонзилектомія в пубертатному віці (рік першої менструації).

15. Ревмокардит.

16. Туберкульоз.

17. Дівчатка, які довго страждають на різні захворювання.

Гінекологи працюють в тісній співдружності з ендокринологами, генетиками, невропатологами, нефрологами та іншими спеціалістами.

Екстрагенітальна патологія в 30-36% випадків викликає порушення статевого розвитку дівчинки або спостерігається зворотній зв’язок. Так, захворювання крові, судин, печінки, ревматизм, туберкульоз являються головним фактором виникнення у підлітків порушення менструальної функції, що в свою чергу загострює екстрагенітальну патологію, зумовлює розвиток психо-неврологічних та інших захворювань.

Нозології, що часто зустрічаються у дівчаток:

1. Вульвовагініт, хронічні та рецидивуючі сінехії статевих губ.

2. ДМК.

3. Гіпоменструальний синдром та аменорея.

4. Передчасний статевий розвиток по жіночому типу.

5. Передчасний статевий розвиток по чоловічому типу.

6. Затримка статевого розвитку.

7. Запалення придатків матки.

8. Альгоменорея.

9. Пухлини та пухлино подібні утворення статевих органів.

10. Вади розвитку статевих органів: аплазія піхви, аплазія частини піхви при функціонуючій матці.

Частота гінекологічних захворювань серед дівчат:

1-е місце: запальні захворювання зовнішніх статевих органів: вульвовагініт (49-61%) - частіше у дитячому віці

2-е місце: у підлітковому – порушення менструальної функції (23,5-28%) та темпів статевого розвитку (аномалії статевого розвитку 1-13%)

3-е місце: травми статевих органів (0,9-8%)

4-е місце: новоутворення (0,2-2,5%), а саме пухлини придатків матки

5-е місце: вади розвитку (0,1-9%).

Частота гінекологічних захворювань збільшується у пубертатному періоді в 11-18 років, так як в цьому віці активується діяльність яєчників та гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарного комплексу.

У ранній діагностиці гінекологічних захворювань велике значення має проведення профілактичних оглядів:

- при поступленні в школу (6-7 років)

- у віці 11-12 років (5-й клас)

- кожен рік, починаючи з 15 до 18 років включно.

Організовуються кабінети в дитячих поліклініках та у жіночих консультаціях та відділення дитячої та підліткової гінекології.

Спеціалізований огляд у гінеколога дівчат та підлітків включає:

• уточнення діагнозу захворювання,

• обстеження та амбулаторне лікування,

• направлення на стаціонарне лікування,

• проведення індивідуальних та групових бесід з підлітками,

• диспансерний нагляд за дівчатками до 18 років з гінекологічними захворюваннями та за групою ризику по порушенню функції репродуктивної системи.

Інструментарій кабінету: ростомір, ваги, газомір та сантиметрова стрічка, дитячі піхвові дзеркала з освітленням та волоконною оптикою, вагіноскопи, жолобковаті зонди, щипці, гумові катетери, дитячі піхвові щипці для видалення інорідного тіла піхви, вазелін.

Кабінет складається з двох кімнат:

1. стіл лікаря, кушетка, іграшки;

2. гінекологічне крісло, шафа з інструментами.

У кабінеті повинен працювати лікар, що пройшов спеціальну підготовку по питанням гінекології дитячого віку та володіючий антропометрією, вагіноскопією, методом ректо-абдомінального дослідження дівчаток тощо.

Стаціонарне лікування (його потребують біля 20-25% дівчат з гінекологічними захворюваннями).

Особливості проведення гінекологічного огляду дівчат:

• неприпустимо проводити у присутності інших хворих.

Дівчата-підлітки, які мають статеві контакти отримують гінекологічну допомогу у лікаря гінеколога жіночої консультації.

Методи дослідження дітей та підлітків:

І. Збір анамнезу:

• сімейний: менструальна функція матері та найближчих родичів, особливості проходження вагітності та пологів у матері – гестози, екстрагенітальна патологія, загроза викидня;

• індивідуальний: загальний стан при народженні, умови життя у дитинстві та в період статевого дозрівання – побут, харчування, психо-емоційні навантаження, успішність у школі, перенесені інфекційні захворювання, екстрагенітальні захворювання, оперативні втручання, контакт з туберкульозно інфікованим;

• гінекологічний: вік появи вторинних статевих ознак, їх послідовність, вік появи менархе, характер менструації, кровотечі із носу чи десен – згортувальна система).

ІІ. Загальний огляд з оцінкою ступеня фізичного розвитку (антропометрія – зріст стоячи, обвід грудної клітини при вимірюванні вище та нижче молочних залоз, розміри тазу, шкала календарного віку) та статевого розвитку (зовнішній вигляд, вага тіла, зріст, ступінь статевого розвитку, шкіра, оволосіння, його характер, розвиток молочних залоз),

При гіпофункції яєчників дівчата високого зросту з довгими кінцівками. Передчасне статеве дозрівання теж змінює пропорції. Хворі з типовою формою дисгенезії гонад мають низький зріст, широкі плечі, бочкоподібну форму грудної клітки, вузький таз.

Поява вторинних статевих ознак у дівчаток до 8-ми років можна розцінювати як прояв передчасного статевого дозрівання, відсутність статевих ознак у віці 13 років та менструації в 15 років говорить про затримку статевого розвитку.

ІІІ. Гінекологічне дослідження.

Огляд:

- оцінюють характер оволосіння (жіночий тип – горизонтальна лінія, чоловічий тип – трикутник з переходом на білу лінію живота)

- анатомічна будова клітора (пенісоподібний клітор разом з оволосінням по чоловічому типу у дитячому віці є свідоцтвом вродженого адреногенітального синдрому, збільшення клітора в період статевого дозрівання свідчить про наявність нетипової форми тестикулярної фемінізації або вирилізуючої пухлини гонад), великих та малих статевих губ (набряк вульви, її рожевий колір в будь-якому віці є свідченням гіперестрогенії, при гіпоестрогенії слизова вульви недорозвинута, бліда, тонка, суха, при гіперандрогенії в періоді статевого дозрівання відмічається гіперпігментація великих та малих статевих губ, оволодіння за чоловічим типом, незначне збільшення клітора), гімена, їх колір, колір слизової входу до піхви, виділення із статевих шляхів.

Вагіноскопія (спеціальні дитячі дзеркала різних розмірів з освітлювальною системою) – для оцінки стану слизової оболонки піхви (колір, складчастість), будови шийки матки, оцінки симптому „зіниці”, при підозрі на чужерідне тіло піхви. Дівчаткам у віці до 6-7 років вагіноскопію проводять під короткочасним загальним наркозом. Блідий окрас слизової, її сухість говорять про виражену гіпоестрогенію. У дівчат з порушеним циклом нерідко на шийці матки знакходять ектопію слизової. Поновлення менструальної функції призводить до зменшення або зникнення ектопії.

Ректо-абдомінальне дослідження (проводять після очисної клізми): звертають увагу на положення матки, її розміри, консистенцію, рухливість, кут між тілом та шийкою. При інфантилізмі кут між тілом та шийкою незначний, матка розміщена високо, відношення розмірів тіла та шийки матки 1:1. У хворих з синдромом дисгенезії гонад замість матки по середній лінії пальпується тяж. При пальпації додатків звертається увага на розміри та форму яєчників, їх консистенцію, рухливість, біль при пальпації. Збільшені щільні гонади з обох сторін говорять про їх склерокістоз. Збільшення яєчника з однієї сторони, особливо перед менструацією, є показанням до обов’язкового повторного огляду після закінчення менструації.

ІV. Спеціальні методи дослідження

Дослідження функції яєчників – тести функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, кольпоцитологія, феномен „зіниці”, симптом розтягування слизу), рівень гормонів в плазмі і сечі, екскреція 17-КС та 17-ОКС. Для уточнення рівня ураження репродуктивної системи та диференційної діагностики проводять гормональні проби (проба з прогестероном, з естрогенами та прогестероном, з ХГЛ, з дексаметазоном і ХГЛ).

Рентгенологічне дослідження верхніх кінцівок для вияву „кісткового” віку з наступним його порівнянням з паспортними даними. Рентгенографія черепа та турецького сідла (діагностика захворювань гіпоталамо-гіпофізарної ділянки). Рентгенографія наднирникових залоз в умовах пневморена.

Гістеросальпінгорафія виконується при підозрі на туберкульоз гені талій, аденоміоз, аномалії розвитку внутрішніх статевих органів у дівча старше 14-15 років.

Для вивчення стану ендометрію використовують гістероскопію, забір аспірату з порожнини матки та лікувально-діагностичне вишкрібання слизової матки. Дефлорація при цьому не проводиться.

УЗД – найбільш широко використовується для діагностики вад розвитку і пухлин.

Лапароскопія (діагностика малих форм зовнішнього ендометріозу, виявлення причин стійкого больового синдрому в малому тазі), в тому числі операційна лапароскопія.

Цитогенетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип).