Проявление вич-инфекции в челюстно-лицевой области.

Кандидоз

Наиболее характерные формы - острый псевдомембранозный кандидоз, острый атрофический и хронический гиперпластический кандидоз. По локализации выделяется грибковый стоматит, глоссит, заеда.

Бактериальные инфекции

полости рта

Язвенно-некротичекий гингивостоматит. Десна отёчна, красно-яркого цвета, десневые сосочки некротизированы. Заболевание может распространяться на костную структуру парадонта.

Прогрессирующие формы болезней пародонта

Отмечается кровоточивость дёсен, их отёк. Появляется боль, подвижность зубов, гноетечение из зубодесневых карманов. Воспалительно-деструктивный процесс не поддаётся лечению.

Вирусные

инфекции

Простой герпес проявляется у больных ВИЧ-инфекцией в виде острого герпетического гингивостоматита и хронического рецидивирующего герпеса. Опоясывающий герпес характеризуется односторонним сильным невралгическими болями по ходу ветвей тройничного нерва; вдоль II и III ветвей тройничного нерва на коже появляется группа пузырьков. После их вскрытия образуются эрозии и язва. На СОПР поражение напоминает острый герпетический стоматит.

Папиллома - вирус вызывает образование на СОП Р папиллом, кандилом, эпителиальных гиперплазий. Поражения напоминают сосочковые разрастани. Лечатся хирургическим путём.

Волокнистая лейкоплакия. Встречается у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов. Поражение беловатого цвета, локализующееся на задней поверхности языка и центральной его части. Поверхность неровная, разрастания напоминают волоски.

Саркома Капоши. Злокачественная опухоль, развивающаяся из эндотелия сосудов. Очаги множественные на коже и во внутренних органах. На коже участки тёмнро-красного или фиолетового цвета в виде выпуклых плотных безболезненных узелков и бляшек. Сначала поражения появляются на нёбе, на лице поражения локализуются вокруг глаз. Увеличиваясь в размере очаги разделяются на дольки, которые могут изъязвляться и быть болезненными. На дёснах саркома Капоши напоминает эпулис. При ВИЧ-инфекции встречается опухоль - лимфома Бер-китта. Ею чаще поражается нижняя челюсть.

Фурункулы лица

Фурункул - острое некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Наблюдается чаще у лиц молодого возраста. Возбудителями являются золотистый и белый стафилококк.

Стадии развития

В начале появляется покраснение кожи и припухлость фурункула с незначительной болезненностью. В течение 1-2 дней в области устья волосяного фолликула формируется ограниченный узелок, подлежащие ткани инфильтрированы, гиперемия нарастает, появляется резкая болезненность и отёчность окружающих тканей.

Карбункулы лица

Фурункул лица может осложняться образованием карбункул, при котором поражается несколько волосяных фолликулов и развивается разлитое гнойно-некротичекое воспаление подкожной жировой клетчатки. Резко болезненный инфильтрат быстро распространяется на все слои кожи и подкожную клетчатку.

Лечение

Лечение фурункула в первой стадии консервативное. Надо устранить малейшие тарвмирования тканей в области фурункула. Необходим постельный режим и ограничение деятельности мимической и жевателньой мускулатуры. Кожу лица вокруг фурункула обрабатывать 2% салициловым спиртом или 70% этиловым спиртом. При фурункулах и карбункулах лица с выраженной интоксикацией проводят антибактериалную терапию антибиотиками и сульфаниламидными препаратами по общепринятым схемам.

Профилактика

1. Санпросветработа среди населения о необходимости соблюдения гигиены кожи, запрещение выдавливания угрей на лице;

2. Своевременное лечение сикоза, гиповитаминоза, гнойничковых поражений кожи;

3. Выявление острых форм сахарного диабета.

Рожа лица

Возбудителем рожи является β-гемолитический стрептококк группы А.

Одонтогенный медиастенит

Это инфицирование клетчатки средостения. Одонтогенные медистениты развиваются в результате распространения гнойного эссудата по протяжению, при флегмоне окологлоточного пространства, дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеальной клетчатке.

В большинстве случаев возникают передние медиастениты.

Одонтогенные медиастениты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи. При развитии медиастенита состояние больного резко ухудшается. Температура тела 39-40⁰ С, нередко ознобы. Пульс 110-140 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Появляются резкая одышка, поверхностное дыхание, до 40-50 в 1 мин. Один из симптомов - боль за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании головы загудинная боль усиливается (симптом Герке), тоже отмечается при глубоком вдохе и попытке проглотить пищу. Характерно постоянное покашливание больных. Во время вдоха отмечается втяжение тканей в область ярёмной впадины. Отмечается усиление загрудинных болей при поглаживании или оттягивании кверху сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова). Описано усиление загрудинных болей с появлением кашлевого рефлекса при покалачивании в области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях (симптом Попова). Положение больного при медиастените вынужденное: он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведёнными к животу ногами. Подбородок прижат к груди. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки цианотичны, пастозны. Расширена зона тупости средостения, при перкуторном обследовании. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, резкий сдвиг формулы влево.

Рентгенологические обследования больных в трёх проекциях (передне-задняя, боковая, косая) необходимо повторять через 2-3 суток. Выявляется расширение тени средостения, выпот в плевральную полость.

Выделяют серозное, гнойное, гнойно-некротическое и гнилостыне медиастениты. В лечении важна медиастенотония (чрезтельная по Разумовскому - 1889 г.) по переденму краю грудино0ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щиовидного хряща и на 2-3 см ниже грудиноключичного сочленения с широким вскрытием первичного очага в ЧЛО и дренированием раны. В последующем средостение постоянно орошать антисептиками и антибиотиками с отсасыванием содержимого шприцом или электроотсосом. Лечение больного производится в отделении реанимации совместно с торакальными хирургами. В полном объёме назанчается противоспалительная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапи и иммуннотерапия. Летальность остаётся высокой.

Тромбофлебит челюстно-лицевой области

Чаще всего является осложнением фурункулов и карбункулов лица, флегмон подвисочной и крылонёбной ямок, острых полисинуситов.

В патогенезе тромбофлебита челюстно-лицевой области и пещеристого синуса имеют значение многочисленные анастомозы вен лица между собой и с венами глазницы и пещеристого синуса, ывдавливанием больными гнойницков коди, снижение реактивности организма после простудных заболеваний.

Тромбофлебит характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вен болезненных "тяжей", инфилдьтрации тканей. Отмечается выраженный отёк, гиперемия с синюшным оттенком. Подкожные вены расширены, обычно выражена интоксикация: высокая температура тела, озноб, общая слабость, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ. Характерны изменения гомеостаза: повышение содержания фибриногена крови, появляется фибриноген В, угнетается фибринолиз.

Тромбоз пещеристого синуса

При несвоевременной помощи больному тромбофлебит осложняется тромбозом пещеристого синуса, при котором летальность достигает 30-70 %. При тромбозе пещеристого синуса появляется сильная головная боль, резкая болезненность в области глаз, общая слабость, озноб, температура тела 40⁰ С. Местные проявления: отёк и гиперемия кожи век и лица, инфильтрация мягких тканей орбиты, экзофтальм, хемоз, конъюктивит, офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна. Нередко отмечается регидность мышц затылка. Иногда быстро вслед за тромбозом развивается сепсис, менингит, менингоэнцефалит.

Лечение совместно с неврапатологом, окулистом ЛОР-врачом. Существуют разные схемы лечения. Назначают: 1. Строгий постельный режим; 2. Массивная антибиотикотерапия (в/в и в/артериальная); 3. Дезинтоксикационная терапия, в/в капельно (гемодез, антисептичекий раствор, 2-4% раствор гидрокарбоната натри); 4. Иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин в/м по 100-200 ЕД через день, антистафилококковая гипериммуная плазма 4-6 мл на 1 кг веса № 3-5); 5. Десенбилизирующая терапия; 6. Никотиновая кислота 0,05 1-2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота, гепарин 2500 ЕД в/в капельно; 7. При абсцедировании вскрытие и дренирование гнойника с промыванием антисептическими растворами.

Одонтогенный сепсис

Сообщения в печати свидетельствуют об увеличении числа случаев сепсиса при хирургических стоматологических заболеваниях, причём летальность достигает 35-80 %. Диагностика этого осложнения трудна, так как сепсис имеет ряд специфических признаков. В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную фазу сепсиса, спетицемию, септикопиемию, хронический сепсис.

Гнойно-резорбтинвая лихорадка: характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО, изменяет реактивность и приводит к истощению. В тех случаях когда после устранения гнойного очага (всрытие флегмоны) и проведения соотвествующей медикаментозной терапии явление гнойно-резорбтивной лихорадки не исчезает, а из крови высевают патогенную микробную флору и диагностируют начальную фазу сепсиса.

Если общее состояние больного не улучшается, держаться потрясающие ознобы, высокая температура тела, сильная головная боль, а из крови высеивается патогенная микрофлора, диагностируют септицемию (токсическая фаза). Для следующей фазы сепсиса - септикопиемия - тоже характерны лихорадка, интоксикация организма и метастатические гнойники и абсцессы в различных органах и тканях. При посевах крови, взятой после озноба высеиваются патогенные микроорганизмы.

Развитие очагов в лёгких, сопровождается появлением одышки, кашля, выделением мокроты.

Тяжёлым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок от наводенния крови микроорганизмами и их токсинами, приводящими к нарушению функции ЦНС, периферического и центрального кровообрщения, дыхания.

Летальность от септического шока 50% и более.

Лечение сепсиса комплексное, лучше в отделении интенсивной терапии. Прежде всего проводят ревизию гнойных очагов, "довскрывают" флегмоны, устраняют затёки гноя под общим обезболиванием и обеспечивают полноценное дренирование с длительным орошением антисептиками. Необходимо применение высокоэффективных антибиотиков, таких как цепорин, морфоциклин, оксациллин, витамицин, с учётом чувствительность микрофлоры. Интенсивная инфузионная терапия проводится через подключичную вену (гемодез, растворы глюкозы, гидрокарбоната натрия, витаминов группы В и С). Длительное время - от 5 до 6 суток. Важна иммунотерапия (гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, взвесь лейкоцитов). Симптоматическая терапия (кокарбоксилин, седечные гликозиды, большие дозы витаминов С, В₁₂), калорийное питание.

Внутричерепные осложнения.

К внутричерепным осложнениям, возникающим при воспалительных процессах ЧЛО, кроме тромбоза пещеристого синуса, относят серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, арахноидит, риногенную гидроцефалию. К обследованию и лечению этих больных подключается неврапатолог, окулист, ЛОР-врач.

Профилактика

1. Своевременное рациональное хиркргическое лечение гнойных процессов;

2. Госпитализация больных с воспалительными процессами ЧЛО при наличии показаний;

3. Проведение комплексного лечения больных в полном объёме с исследованием чувствительности микрофлоры.

Определение

понятия

Ретенция - задержка прорезывания зуба. полуретенция - неполное прорезывание зуба. Дистопия - аномалийное положение зуба в альвеолярном отростке, теле или ветви челюсти.

Ретенированными чаще бывают клыки и премоляры. Полуретенированными - нижние третьи моляры (зубы "мудрости").

Этиология

Окончательно не выяснена:

1. Обменные факторы и инфекция.

2. Филогенетические факторы.

3. Местные факторы.

Показания к удалению ретенированного или полуретенированного зуба.

1. Травма слизистой оболочки, окружающей зуб;

2. Косметический недостаток. При вестибулярном положении верхних клыков обычно удаляют штатные первые премоляры, а клыки устанавливают в зубной ряд ортопедическим методом;

3. Если зуб мешает протезированию.

Особенности удаления ретенированных или полуретенированных зубов на

вехней и нижней

челюстях

Непрорезавшиеся или аномально расположенные нижние третьи моляры удаляют путём выдалбливания и выпиливания.

При удалении зуба на верхней челюсти учитывают его взаимоотношение с соседними зубами, с полостью носа, вехнечелюстной пазухой, при удалении на нижней челюсти - с нижнечелюстным каналом. Иногда проводят депульпирование соседнего зуба, корень которого может быть обнажён при операции.

Нижний восьмой зуб при условии его неполного прорезывания удаляют с преддварительным отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, с применением бормашины. Иногда при этом зуб приходится распиливать на части. При локализации зуба в ветви нижней челюсти, целесообразно удалять его через внеротовой разрез.

Затруднённое

прорезывание

нижнего третьего

моляра

Может клинически не проявится или характеризуется некоторыми симптомами. Чаще всего проявляется осложнениями:

1. Острый перикоронит: а) катаральный; б) гнойный; в) язвенный.

2. Хронический перикоронит;

3. Острый гнойный периостит;

4. Флегмоны и абсцессы;

5. Язвенный стоматит;

6. Одонтогенный остеомиелит;

7. Парадентальная киста;

8. Прочие осложнения (невриты, невралгии и др.)

Клиника

перикоронита

Неприятные ощущения в области ниженй челюсти за вторым моляром. На месте будущего зуба "мудрости" гиперемия слизистой оболочки. Вскоре присоединяется овспалительная контрактура, боль при глотании, увеличиваются и становятся болезненными поднижнечелюстные лимфоузлы, повышение температуры тела, головная боль, недомагание.

Лечение

Катаральный перикоронит - промывание пространства под капюшоном антисептическими растворами при помощи шприца с затуплённой иглой, ежедневно, в течение 4 дней. Кроме того, содовые полоскания 4-5 раз в день (1 чайная ложка на стакан тёплой воды или горячей). Внутрь назначают болеутоляющее, димедрол, хлористый кальций, УВЧ 3-5 сеансов. При остром гнойном перикороните капюшон рассекают для создания оттока экссудата, рану дренируют. После стихания воспаления для предотвращения рецидива производят иссечение "капюшона" под обезболиванием с дренированием раны. Медикаментозное лечение в том же объёме, что и при катаральном редко, дополнительно назначают сульфаниламидные препараты и антибиотики.

Показания к удалению нижних 8 8 при перикороните.

а) аномальное положение зуба;

б) недостаток места для зуба;

в) повторные воспалительные процессы;

г) патологические изменения в окружающей ткани, даже при вертикальном положении зуба.

Анатомическое

строение

верхне-челюстной

пазухи

Верхне-челюстная пазуха располагается в теле верхенй челюсти. Развивается полость на 8-10 неделе эмбрионального развития. В челюсти новорожденного представляет ямку или щель. Пневматизация полости идёт медленно, одновременно с развитием молочных и постоянных зубов. Гайморова пазуха в большинстве случаев повторяет форму тела верхней челюсти.

Верхняя стенка - обращена к глазничной поверхности верхей челюсти, и частично составляет дно глазницы. Стенка очень тонкая, здесь проходит нижнеглазничный канал. Нижняя стенка - соответствует дну гайморовой пазухи. Она обращена к альвеолярному отростку, это желоб, слегка изогнутый кнаружи, соответственно кривизне альвеолярного отростка. Дно гайморовой пазухи располагается выше дна носовой полости, на уроне или ниже, и часто подразделяется на передний и задний отделы одной или двумя перегородками. Высота стояния дна полости имеет большое значение, так как чем ниже дно полости, тем глубже оно внедряется в альвеолярный отросток, и тем ближе прилежат корни 765 │ 567. Корни этих зубов отделены от дна гайморовой пазухи либо прослойкой костного вещества, либо непосредственно прилежат к выстилающей гайморовой пазухи слизистой оболочке. Передняя стенка обращена к собачьей ямке. Она несколько выпячена благодаря прогибу, образованному ямкой. Задняя стенка - соответствует бугру верхней челюсти. Медиальная стенка - обращена к медиальной поверхности тела верхней челюсти, составляет часть латеральной стенки полости носа, в её верхнем отделе имеется отверстие - хиатус максиле, открывающееся в средний носовой отдел.

В гайморовой полости имеется 4 слепооканчивающихся отверстия (углубления), обращённых в 4 отростка: рецессус зигоматикус, рецессус фронталис, рецессус палатинус, рецессус альвеолярис. Эти отростки имеются на верхней челюсти. Верхне-челюстная пазуха выстлана слизистой оболочкой. Рядом авторов доказано, что слизистая гайморовой пазухи тоньше, чем слизистая оболочка носовой полости. Считают, что образование гайморовых пазух связано с нарастанием слизистой среднего носового хода через естественные отверстия:

1. Верхнечелюстная пазуха облегчает кости лицевого скелета;

2. Согревает воздух; 3. Участвует в фонетике и резонансе.

Воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи носит название "гайморит". По патологии гаймориты подразделяются: риногенные, одонтогенные, травматические, гематогенные, аэрогенные.

Этиология, патогенез

Близкое анатомическое соседство с корнями зубов обуславливает инфицирование полости. Инфекция из полости проникает: а) через канал зуба (хронический периодонтит); б) через лунку удалённого зуба; в) при попадании корня в пазуху при удалении; г) при нагноившейся кисте; д) остеомиелите.

Острый одонтогенный гайморит подразделяется на:

1. Катаральный; 2. Гнойный; 3. Серозно-гнойный.

Заболевание сопроваждается повышенной температурой и общим недомоганием. Больной ощущает чувство давления в области верхней челюсти. Боли различной интенсивности отдают в лоб, глаза, висок, зубы. Постукивание по скуловой кости почти всегда болезненно. Иногда отмечается болезненная перкуссия зубов, расположенных у основания пазухи. Боли при пальпации в области собачьей ямки, при надавливании на область нижнеглазничного отверстия. При скоплении гноя в пазухе часто беспокоят гнойные выделения через носовой ход, особенно при наклоне головы. На рентгенограмме - завуалированность гайморовой пазухи.

Лечение

Консервативное - широко применяются антибиотики - пеницилин, тетрациклин и т.д. Со стороны полости носа применяют сосудосуживающие средства: 1-2 % раствор эфедрина, 0,1% раствор гидрохлорида адреналина, 1-2 % кокаин в виде смазывания или закапывания в нос. Пункция, прокол. Соллюкс, УВЧ. Зуб, послуживший причиной гайморита, подлежит удалению.

Хронический гайморит подразделяют на:

1. Катаральный; 2. Гнойный; 3. Полипозный.

Жалобы больного менее определёны. Часто протекает бессимптомно. Субъективные жалобы сводятся на ощущение тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладывание носа, нарушение обоняния, понижение трудоспособности, появление одностороннего насморка. Больные с хроническим гайморитом при вскрытии пазухи жалуются на попадание воздуха, жидкости в нос при приёме пищи.

Методы обследования

1. Риноскопия - осмотр полости носа зеркалом. При риноскопии обнаруживают или гиперемию слизистой оболочки носовых ходов или гнойное отделяемое в среднем носовом ходе;

2. Рентгенография - определяется завуалированность пазухи на больной стороне;

3. Диафаноскопия. В полость вводиться эл. лампочка. Осмотр ведётся в тёмной комнате. При этом определяется следующее:

- гаймориты пазухи и глазницы хорошо просвечиваются красным светом;

- свечение зрачков;

- ощущение света больным;

При патологии: гайморовы пазухи и глазницы остаются тёмными (симптом Геринга);

- зрачок не светится (симптом Давидсона);

- нет ощущения света в глазу больного (признак Сероля).

4. Прокол гайморовой пазухи применяют для определения характера экссудата и проведения соотвествующего лечения. Прокол делают отступя о устья носового хода на 5-6 мм. применяют для этой цели троакар, предварительно проводят аппликационную анестезию 3 % раствором дикаина.

5. Контрастная рентгенография.

Лечение хронического гайморита

Оперативное с предвательным использованием всех лекарственных и физиотерапевтических средств. Операция заключается в трепанации передней стенки гайморовой пазухи, удаление всей полости всех патологических образований и в создании искусственного соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Чаще других применяется операция по Колдуэллу-люку. Операция по Денкеру применяется редко с одновременным удалением одонтогенных очагов.

Анестезия

Для обезболивания применяют следующие виды анестезии:

1) инфраорбитальную; 2) туберальную, 3) инфильтрационную; 4) палатинальную; 5) назальную; 6) резцовую.

Операция по Колдуэлл - люку.

Трапецивидный разрез вдоль переходной складки до кости. Распатором отделяют мягкие ткани от кости, обнажают собачью ямку и трепанируют передне-боковую стенку пазухи. Размер трепационного отверстия 1,5-2,0 см. слизистую пазухи иссекают и обнажают полость. Удаляется только грубо изменённая слизистая оболочка гайморовой пазухи (полипы, грануляции, холестеатомные массы). Производят в медиальной стенке соустье с нижним носовым ходом размером 1,2-1,5 см. остановка кровотечения. На слизистую полости рта накладывают кетгутовые швы. При кровотечении полость выполняют йодоформным тампоном, конец которого вводят в нос. Тампон удаляют на 2-3 день после операции, после чего рекомендуется промыть верхнечелюстную пазуху раствором антисептика. В послеоперационном периоде иногда наблюдается потери чувствительности со стороны десён и зубов на 3-6 месяцев. Перфорация верхнечелюстной пазухи - это свежая рана, возникшая после операции удаления зуба и создающая ход из лунки в гайморову полость. Диагностика перфорации и методы её ликвидации изучались в разделе "Ошибки и осложнения при операции удаления зуба". Если перфорацию не лечить, то через 2-3 недели ход, ведущий из лунки в пазуху эпителизируется и возникает свищ.

Свищи верхнечелюстной пазухи

Свищи локализуются обычно на альвеолярном отростке верхней челюсти, в области 6 6 или 7 7 ранее удалённых зубов. Выбор места пластического закрытия свища зависит от величины перфоративного отверстия, состояния окружающих тканей и т.д.

Способ Лимберга

Применяется для закрытие отверстий и особенно при наличии рубцовых изменений в области свища. На твёрдом нёбе соответствующей стороны выкраивают языкообразный лоскут с основанием, обращённым к больному нёбному отверстию на протяжении от клыка до зуба "мудрости". Ширина лоскута от основания альвеолярного отростка до средней линии нёба. Отсепарированный от кости слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке передним концом перемещают к альвеолярному отростку и после иссечения тканей вокруг свища подшивают к раневой поверхности слизистой оболочки преддверия рта и дёсен. Рана на нёбе заживает первичным натяжением под йодоформным тампоном и защитной пластинкой. Первая смена тампона через 7-8 дней, длительность ношения пластинки 2-3 недели.

Способ Губайдулиной.

Лоскут слизисто-надкостничный трапецивидной формы выкраиваются в преддверии рта над свищевым отверстием. Для перемещения лоскута на освежённые края раны у основания лоскута пересекается надкостница и лоскут приобретает большую подвижность. Фиксируется швами. Этот вид пластического закрытия свища часто сочетается с операцией радикальной гайморотомии.

Способ Гидува или Дунаевского.

Формируется лоскут в преддверии рта овальной формы таким образом, чтобы дистальный край лоскута прилегал к свищевому или перфорированному отверстию. Движение лоскута в нужном направлении становиться возможным, после дополнительного разреза слизистой оболочки в виде "кочерги" на уровне второго зуба. Длина разреза "кочерги" должна быть равна половине ширины перфорационного отверстия. Лоскут смещается и свободно перекрывает рану.

Метод мостовидного лоскута.

Если свищ или перфорационное отверстие располагается в области альвеолярного отростка, лишённого зубов, можно закрыть отверстие путём перемещения мостовидного лоскута на двух питающих ножках (со стороны нёба и преддверия рта). Раневую поверхность после перемещения лоскута закрывают йодоформномарлевой повязкой и фиксируют защитной пластинкой.

Этиология

Актиномикоз или лучисто-грибковая болезнь - хирургическое инфекционное заболевание, возникающее в результате внедрения в организм актиномицетов. Различные виды лучистых грибков широко распространены в природе, в почве, в воздухе, на растениях и в организме животных. У человека лучистый гриб обнаружен в полости рта, в зубном налёте, патологических зубо-десневых карманах, зубном камне, кариозных полостях и под капюшоном зуба "мудрости", в пищеварительном тракте и конъюктивальном мешке.

Пути

проникновения

1. Эндогенный;

2. Экзогенный.

Пути

распространения инфекции

1. Контактный;

2. Лимфогенный;

3. Гематогенный.

Патогенез

Актиномикоз возникает в результате сенсибилизации организма путём повторных проникновений лучистых грибов в ткани. Кроме того, воспалительные процессы гноеродной природы, хроническая травма и ряд других моментов, могут обусловить появление неспецифической сенсибилизации, что способствует развитию актиномикозного процесса.

Патологическая анатомия

В области внедрения лучистого гриба образуется специфическая гранулёма. В центре гранулёмы - колонии лучистого гриба, по периферии - грануляционная ткань. Характерным является наличие ксантомных клеток, протоплазма которых насыщена липоидами. В окружности специфической гранулёмы обнаруживаются хронические воспалительные инфильтраты. В дальнейшем в центральных отделах наступает некробиоз клеток и их распад, грануляционная ткань подвергается фиброзному превращению. Некроз центра гранулёмы заканчивается образованием абсцесса, содержимое изливается наружу, открывается свищ, затем идёт рубцевание.

Локализация

Могут поражаться все органы и ткани, но чаще всего процесс локализуется в ЧЛО и верхних отделах шеи (от 65 до 80% всего актиномикоза).

Клиника

Актиномикоза отличается большим разнообразием. Он может протекать с самого начала хронически или остро. Начало заболевания бывает иногда незаметным. Иногда первым признаком является воспалительная контрактура. Появляется плотный инфильтрат без резких границ. Кожа над ним в складку не собирается, имеет красновато-синюю окраску. Постепено в отдельных участках инфильтрата появляются очаги размягчения, происходит прорыв гноя (в небольшом колическтве). Одновременно с расплавлением центральных отделов в окружающих тканях продолжается процесс склерозирования. Вокруг свища образуется плотный валик. Кожа имеет вид стёганного одеяла. Общее состояние больного удовлетворительное. Часто к специфическому процессу присоединяется гноеродная или гнилостная инфекция, которая значительно меняет клиническую картину.

Острое начало актиномикоза

В тканях появляется болезненный инфильтрат, который быстро расплавляется. Возникают абсцессы и флегмоны. Температура 39⁰ С. после вскрытия инфильтрат не исчезает полностью, а уменьшается, а затем через несколько дней вновь увеличивается. Вновь появляются боли, повышается температура, появляются очаги размягчения.

Классификация актиномикоза

1. Кожная форма;

2. Подкожная форма;

3. Подкожно-мышечная форма;

4. Актиномикоз лимфатичеких узлов;

5. Актиномикоз кости человека;

6. Актиномикоз органов полости рта (языка, миндалин, слюнных желёз);

7. Слизистая форма;

8. Подслизистая форма;

9. Актиномикоз периоста челюстей;

10. Одонтогенная актиномикозная гранулёма.

Кожная форма

Встречается редко (2-3%). Локализация: щёчная, поднижнечелюстная, околоушная, позадичелюстная области и шея.

Формы: 1. Инфильтративная (абсцедирующая);

2. Гуммозная;

3. Смешанная.

4. Течение длительное, спокойное, но может быть повышение температуры.

Подкожно-мышечная форма

Наблюдается часто (около 35-45%). Процесс развивается в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу, мышцы, челюстные кости. Локализация: поднижнечелюстная и околоушно-жевательная области - чаще всего. Реже - височная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-нижнечелюстное пространство и др. нередко поражаются сразу несколько обалстей. Вторично могут поражаться кости лицевого скелета (20-30%) случаев подкожномышечной формы. Болезненные явления быстро возрастают. Инфильтрат с очагами размягчения и с синюшным покровом сопровождается ограничением открывания рта. Характерны свищи. Отмечается повышение температуры.

Актиномикоз

лимфоузлов

Составляет 3-11%. Путь проникновения: одонтогенный, стоматогенный, нередко миндалины. Локализация: щёчный и поднижнечелюстной лимфоузлы, а также оклоушыне, поднижнечелюстные, подподбородочные и шейные.

Актиномикоз кости

Наблюдается в 2,5-3% случаев. Локализуется на нижней челюсти, очень редко на верхней. Клиническая и рентгенологическая картина напоминает злокачественные и одонтогенные опухоли.

Формы: 1. Деструктивная;

2. Продуктивно-деструктивная.

Рентгенологическая деструктинвая форма характеризуется наличием в кости одной или нескольких сливающихся друг с другом полостей округлой формы, всегда чётко контурированных, иногда с зоной склероза.

Продуктивно-деструктивная форма (чаще в детском и молодом возрасте) характеризуется утолщением поражённого участка челюсти напоминающим оссифицирующий периостит, чередующийся с очагами деструкции костной ткани. Рентгенологически напоминает саркому. Течение процесса длительное - от 1 до 3 лет.

Актиномикоз полости рта, миндалин, языка, слюнных желёз.

Встречается редко, диагностика в ряде случаев трудна. Миндалины поражаются редко (около 0,5 %). Клингическая картина напоминает тонзиллит. Характерно метастазирование в отдельные участки тела (например, лёгкие).

Язык поражается в 2,5-7%. Предрасполагающие моменты: хронические травмы острыми краями зубов, неправильно изготовленными протезами, а также ранения рыбной костью или остью колоса ржи, пшеницы. Клиническая картина напоминает новообразования языка.

Актиномикоз

слизистой оболочки полости рта.

Встречается редко, после повреждения или воспаления слизистой оболочки полости рта на нижней губе, щеке, языке, в подъязычной области. Течение медленное, боли незначительные. Инфильтрат расположен поверхностно, слизистая над ним красная с цианотичным оттенком. Могут открываться свищи.

Подслизистая

форма.

Возникает также вследствии повреждения слизистой оболочки полости рта. Отмечаются умеренные боли, ощущение "инородного" тела. Клинически округлой формы плотный инфильтрат, слизистая над ним мутная, белесоватая. После вскрытия инфильтрата обнаруживается полость. Отмечается тенденция к распространению процесса.

Актиномикоз

периоста челюстей

Встречается редко в виде экссудативного или репродуктивного воспаления с ветсибулярной стороны на нижней челюсти. Обычно встречается у детей и подростков. Чаще отмечается первично-хроническое начало воспалительного процесса. Клинический инфильтрат по переходной складке. Слизистая над ним красная с синеватым оттенком пальпация безболезненна. Далее идёт размягчение. Перкуссия зуба болезненна, он как бы "пружинит". При вскрытии очага обнаруживается грануляции. Рентгенологически периостальное утолщение неоднородной структуры в прилегающей части выраженный склероз.

Одонтогенная

актиномикозная гранулёма.

Одонтогенная актиномикозная гранулёма может локализоваться в коже и в тканях периодонта. Характерно наличие тяжа по переходной складке от зуба к очагу в мягких тканях.

Диагностика

Для актиномикоза характерна следующая клиническая картина:

1. Медленное нарастание процесса.

2. Незначительная болезненность плотных "деревянных" инфильтратов.

3. Синюшность кожи, наличие валикообразных складок, свищей.

4. Воспалительная контрактура.

Для уточнения дигноза проводят комплекс диагностических способов и средств. Существуют различные способы (методы) диагностики:

а) микроскопический;

б) патогистологический;

в) иммунодиагностика;

г) рентгендиагностика.

Иммунодиагностика актиномикоза складывается из кожно-аллергических реакций, реакции связывания комплемента.

Кожно-аллергическая

реакция

В качестве антигена берётся актинолизат (фильтрат аэробных культур актиномицет). Туберкулиновый шприцом вводят в кожу сгибательной поверхности предплечий актинолизат в количестве 0,3 мл. Для контроля в кожу предплечья ниже на 10 см от предыдущего укола, вводят 0,3 мл мясо-пептонного бульона. На месте введения актинолизата и бульона появляется эритема, которая исчезает через 6-12 часов на участке введения бульона. Результат реакции оценивается через 24 часа. Реакция:

а) отрицательная - на месте введения точка вкола;

б) сомнительная - слабо выраженная эритема;

в) слабо положительная - отчётливая эритема;

г) положительная - эритема от ярко-красной до тёмно-красной, небольшой отёк т незначительная болезненность;

д) резко положительная (+++) - яркая эритема, отёк кожи, болезненность, в центре эритемы папула;

е) резко положительная (++++) - появление очаговых и общих явлений.

Серологическая реакция с актиномикозом (реакция связывания комплемента по типу Борде- ангу).

Имеет значение при отрицательных результатах других методов исследования.

Компоненты: а) исследуемая сыворотка больного

б) сыворотка здорового человека (контроль)

в) актинолизат (антиген)

г) свежая сыворотка морской свинки (комплимент)

д) эритроциты барана и гемолитическая сыворотка кролика

реакцию ставят в пробирках, результаты определяют через 20 минут.

Результаты обозначают также, как при кожно-аллергичсекой пробе (сомнительная, положительнаы и др.). актинолизат с 1994 года не производится.

Микроскопическое исследование

Материал для исследования - содержимое (гной) патологических очагов. Крупинки и комочки гноя под микроскопом на предметном стекле после добавления дистиллированной воды или 10 % раствора едкой щёлочи в неокрашеном виде (нативный препарат). При исследовании обнаруживаются нити мицелия лучистого гриба в виде клубочка (иногда обрывки нитей) по периферии наличие колбочек, образующих ореол лучистости. Нередко наблюдается полный или частичный лизис актиномицетов.

Рентгенологическое исследование

Применяется при актиномикозе костей лицевого скелета (описание рентгенограммы см. в разделе: клиническая картина).

Дифференциальный диагноз должен быть проведён со следующими заболеваниями:

1. Острые одонтогенные воспалительные процессы (лимфаденит, абсцесс, флегмона);

2. Хронический остеомиелит;

3. Туберкулёз лимфатических узлов и челюстей;

4. Подкожная одонтогенная гранулёма лица;

5. Рак и саркома;

6. Сифилис.

Лечение

Комплексное слагается из: 1. Иммунотерапия; 2. Хирургическое; 3. Медикаментозное; 4. Общеукрепляющего и стимулирующее; 5. Рентгенотерапия; 6. Физиотерапевтическое.

1. Иммунотерапия. Лечение проводят актинолизатом. Этот метод разработан отечественными учёными Дмитриевым, Асниным, Сутаевым.

Методика Сутаева

Вводятся внутримышечно 3-5 мл актинолизата в ягодицу каждые 3-4 дня, всего 15-20 инъекций (2 раза в неделю).

2. Медикаментозное лечение.

а) 5-10 % йодистый калий от 2 до 8 ложек в день

б) 10 % йодистый натрий внутривенно ежедневно 50 мл

в) пенициллин

г) антигистаминные средства

д) препараты железа

е) фтивазид 0,3 три раза в день или 0,5 - два раза в день.

3. Рентгенотерапия. В умеренных дозах.

Разовая доза 100-160 Рг, через день, курс лечения 1,5 - 2 тыс.

4. Хирургическое лечение

а) рассечение, б) иссечение очага, в) удаление зубов, очагов инфекции.

5. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия

а) переливание крови 4-7 раз по 100,0 мл за период лечения

б) аутогемотерапия 5-10 инъекций по 5-10 мл крови через 5 дней

в) тканевая терапия (подсадка белка)

г) иммуномодуляторы (Т-активин, левамизол, стафилококковый анатоксин, тималин, продигиозан, пентокил, метилурацил).

6. Физические методы лечения (УВЧ, ионофорез и фонофорез лекарственных средств, лазер, парафинотерапия), ЛФК.