Нарушения ритма сердца

Классификация основных клинических форм аритмий:

1. Преждевременные комплексы (экстрасистолы):

   1. Наджелудочковые

   2. Желудочковые

2. Ускоренные эктопические ритмы:

   1. Предсердный

   2. Ритм атриовентрикулярного соединения

   3. Идиовентрикулярный

3. Тахиаритмии:

   1. Наджелудочковые:

• Синусовая тахикардия

• Предсердные тахикардии

• Мерцательная аритмия

• Атриовентрикулярные тахикардии (узловые и с участием дополнительных путей проведения)

1. Желудочковые:

• Желудочковые тахикардии

• Трепетание и фибрилляция желудочков

4. Дисфункция синусового узла:

   1. Синусовая брадикардия

   2. Синоатриальная блокада II степени

5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости:

   1. атриовентрикулярные блокады

   2. внутрижелудочковые блокады

   3. предвозбуждение желудочков

Этиологические аспекты нарушений ритма:

В отечественной и мировой медицине принято деление аритмий на функциональные (у людей со здоровым сердцем) и органические (при поражении миокарда или клапанного аппарата).

1. Функциональные аритмии возникают под влиянием внешних по отношению к сердцу факторов. Правильнее именовать функциональные расстройства ритма дисрегуляторными, т.е. связанными с нарушением вегетативной регуляции сердца. В этиопатогенетическом отношении они принадлежат к категории психосоматических расстройств.

2. Органические аритмии могут осложнить практически все заболевания, затрагивающие миокард и клапанный аппарат сердца.

• Наиболее распространенной причиной органических аритмий является ИБС. Например, при остром инфаркте миокарда те или иные расстройства сердечного ритма отмечаются у 85-90% больных.

• К числу органических принадлежит и нарушение работы сердца при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, обусловленном наличием дополнительных путей проведения импульса от предсердий к желудочкам.

• К этой же группе относятся аритмии, связанные с эндогенной и экзогенной интоксикацией, токсическим воздействием ряда лекарственных средств: сердечные гликозиды, адреналин, анестетики, кофеин, а также токсические воздействия никотина и алкоголя.

• Физические и химические воздействия, нарушающие регуляцию сердечной деятельности – гипоксия, гипо- и гипертермия; травмы, вибрация, ионизирующая радиация.

• Нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы при некардиальном патологическом процессе (изменения нервнорефлекторной, гуморальной, эндокринной регуляции, нарушение электролитного обмена): при поражении ЖКТ (желчнокаменная болезнь, грыжи), при поражении ЦНС, при эндокринных заболеваниях.

• “Идиопатические” нарушения ритма, при которых не удается установить конкретную причину аритмий.

Принципы диагностики нарушений ритма сердца

1. Оценка клинических симптомов, связанных с нарушением ритма сердца – ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, появление приступов стенокардии или удушья, эпизоды потери сознания.

2. Тщательное изучение анамнеза – выявление частоты, длительности нарушения ритма, особенности возникновения и прекращения аритмий, перенесенные заболевания в прошлом, ознакомиться с проводимым больному медикаментозным лечением.

3. Физикальное исследование – следует измерить АД, пропальпировать верхушечный толчок и пульс на периферических артериях. Аускультация сердца позволяет выявить шумы, изменения тонов сердца. Обратить внимание на наличие признаков кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности, дисфункции щитовидной железы, дыхательных расстройств.

4. ЭКГ – один из основных методов диагностики.

5. Длительная регистрация ЭКГ (мониторирование) – значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца.

Длительное мониторирование ЭКГ показано только больным, у которых имеются клинические симптомы, возможно связанные с преходящими аритмиями, но при обычном ЭКГ-обследовании не выявлено нарушений ритма.

В этом случае можно получать 4 варианта результатов:

1) регистрация нарушений ритма в момент возникновения клинических симптомов;

2) регистрация нормального ритма в момент возникновения симптомов;

3) регистрация бессимптомных нарушений ритма;

4) отсутствие существенных нарушений.

Клиническое значение имеют только 2 первых варианта заключения.

6. Проба с физической нагрузкой. Возникновение во время пробы единичных экстрасистол не имеет клинического или прогностического значения. Регистрация групповых желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии во время проведения пробы с физической нагрузкой является показанием к более детальному обследованию с оценкой функционального состояния миокарда.

7. Электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ). Для проведения ЭФИ в полости сердца вводится один или несколько многополюсных зондов – электродов для эндокардиальной электростимуляции сердца и регистрации внутрисердечных электрограмм (ЭГ).

ЭФИ заключается в проведении программированной электрокардиостимуляции в сочетании с одновременной регистрацией ЭГ различных отделов сердца, а также нескольких отведений ЭКГ.

Одновременная регистрация ЭГ из верхней части правого предсердия, из области расположения пучка ГИСА и наружной ЭКГ позволяет измерить интервалы, отражающие проведение синусового импульса по проводящей системе сердца:

- время проведения по правому предсердию (20 – 50 мс);

- время проведения по АВ-узлу (50-140 мс);

- время проведения по пучку Гиса (не более 25 мс);

- время проведения по системе Гиса-Пуркинье (30 – 50 мс).

Таким образом, в основные задачи ЭФИ входят:

1. оценка функции синусового узла (СУ);

2. оценка АВ-проведения;

3. индукция, изучение механизма возникновения и купирования тахиаритмий;

4. подбор антиаритмической терапии и оценка возможностей использования немедикаментозных способов лечения.

Неинвазивным вариантом ЭФИ является чрезпищеводная электростимуляция (ЧПЭС). При проведении ЧПЭС зонд – электрод вводится в пищевод для электростимуляции левого предсердия и регистрации пищеводной ЭГ. Этот метод дает возможность исследовать функцию синусового узла и подобрать терапию при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях.

Основным способом оценки функции СУ является проба с частой стимуляцией предсердий. Определяется время восстановления функции СУ (ВВФСУ) после прерывания частой стимуляции предсердий. В норме ВВФСУ не более 1,5-2 сек. Увеличение этого времени свидетельствует о СССУ.

Методы лечения аритмий:

Основными показаниями к проведению лечебных мероприятий у больных с нарушениями ритма сердца являются:

1. субъективная непереносимость аритмий;

2. выраженные нарушения гемодинамики.

Специальное антиаритмическое лечение включает:

1. назначение антиаритмических препаратов;

2. электрическую стимуляцию сердца;

3. электроимпульсную терапию (ЭИТ);

4. хирургические способы.

Общие принципы лечения аритмий

Лечебная программа-максимум предусматривает восстановление и стабилизацию нормального синусового ритма. Она реализуется применением:

1. этиотропного лечения

2. базисных средств

3. симптоматических средств

Этиотропное лечение:

Выделение нейрогенных, коронарогенных, токсико-воспалительных, метаболических и дисгормональных нарушений ритма намечает пути этиотропного вмешательства.

Базисная терапия:

Базисная терапия подразумевает сознание благоприятного электролитного фона для действия антиаритмических средств.

Влияние любого причинного фактора в конечном итоге опосредуется через нарушение ионного, прежде всего калий-натриевого равновесия. В этом случае имеет больше значение не изменение плазменной концентрации К и Na, а локальные электролитные сдвиги в мышце сердца (уменьшение К и накопление Na в клетках пораженной зоны). Установлено также аритмогенное значение снижения внутриклеточного содержания Mg и увеличения Са.

При недостатке К и Мg также менее эффективны антиаритмические средства. Вот почему применение солей калия и магния приобретает смысл базисной терапии и считается обязательным компонентом лечебных программ.

Средства восполнения калий-магниевого дефицита:

- панангин (внутрь не менее 6 табл. в день; в/в по 10 мл струйно или капельно);

• поляризующая смесь – коктейль, состоящий из 5% глюкозы, калий хлорида и инсулина (1000 мл 5% глюкозы, 3 гр. калия хлорида и 10-12 ед. инсулина). В последние годы смесь обогащают, добавляя 3-5 мл 25% раствора сульфата магния. Темп инфузии – 30-35 капель в минуту. Используют и другие соотношения составных частей поляризующей смеси - в зависимости от допустимого объема инфузии.