Чувства и маски

 

 

 

 

КАРТА ПРИЕМА КЛИЕНТА____________(код) ПСЕВДОНИМ_________________________________________________________________

ГОД РОЖДЕНИЯ______________________________________________________________

ПОЛ муж жен ОБРАЗОВАНИЕ высшее, н/выс, сред-спец, среднее, 8 кл

(подчеркнуть или дописать)

_____________________________________________________________________________

ПРОФЕССИЯ ________________________________________________________________

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (подчеркнуть и указать год)

женат, замужем, вдовец, вдова, разведен, разведена, холост, не замужем.

_____________________________________________________________________________

СОСТАВ СЕМЬИ (вписать и зачеркнуть ненужное)

 

 

 

 

 

С семьей совместно проживают

Родственники отца отец, мать, дядя, тетя, племянники _______________________

Родственники матери отец, мать, дядя, тетя, племянники _______________________

(Вписать и зачеркнуть не нужное)

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЖАЛОБЫ (что и когда случилось и с кем)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НАЛИЧИЕ МАГНИТОФОННОЙ ЗАПИСИ: НЕТ ЕСТЬ ____________________________

(указать номер касеты)

ОБЩЕЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ О КЛИЕНТЕ ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАТА ПРИЕМА ______________________________________________________________

ФИО КОНСУЛЬТАНТА _______________________________________________________

Код__________

АНАЛИЗ ЖАЛОБЫ

ЛОКУС ЖАЛОБЫ

СУБЪЕКАТИВНЫЙ (на кого жалуется клиент)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ (на что жалуется)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА (суть затруднений клиента, "хочу то-то, но не могу" и т.п.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

САМОДИАГНОЗ (как объясняет клиент причину затруднений) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАПРОС (какой помощи ждет:"научите", "посоветуйте","повлияйте")

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Код__________

АНАЛИЗ ПОДТЕКСТА

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЦЕННОСТНОЕ ОТНОШЕНИЕ К ЛИЦУ, ФИГУРИРУЮЩЕМУ В СУБЪЕКТИВНОМ ЛОКУСЕ ЖАЛОБЫ (произвольное изложение) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОТНОШЕНИЕ К КОНСУЛЬТАНТУ И КОНСУЛЬТАЦИИ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ХАРАКТЕР КОНСУЛЬТАЦИИ:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КЛИЕНТА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ (5-и бальная шкала)__________

Случай отеносится к разряду острых (ДА-НЕТ)

Случай несет социальную опасность (ДА-НЕТ)

Случай требует дополнительных встреч (ДА-НЕТ)

СЛУЧАЙ ТРЕБУЕТ ПЕРЕДАЧИ ДРУГОМУ СПЕЦИАЛИСТУ (какому указать) _____________________________________________________________________________

Случай требует психодиагностики (ДА-НЕТ) [указать какие именно методики и зачем]__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Необходимость запроса в медучреждение (ДА НЕТ)

СЛУЧАЙ ОБСУЖДАЛСЯ С СУПЕРВИЗОРОМ (указать супервизора) _____________________________________________________________________________

Рекомендации консультанта для дальнейшей работы

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

СЛУЧАЙ ПЕРЕДАН КОНСУЛЬТАНТУ __________________________________________

ФИО КОНСУЛЬТАНТА И РОСПИСЬ ____________________________________________

МАСП

Инструкция: К каждому пункту бланка протокола (образец бланка протокола и список ответов приводятся ниже) выполните соответствующий пункт инструкции.

1. Укажите полностью свою фамилию, имя, отчество (или псевдоним).

2. Укажите фамилию, имя, отчество Вашего партнера (псевдоним).

3. Укажите свой пол, возраст, образование, профессию, должность, стаж брака, число, пол, возраст детей.

4. В графе 4-ой бланка протокола Вы должны записать номера пяти самых важных для Вас проблем (в списках нумерация проблем сквозная). Если Вы даете формулировку проблемы, то привидите в бланке под одним из дополнительных номеров: от 11 до 20 (если проблема относится к группе “Дети”), от 31 до 40 (“Дела”) и от 51 до 60 (“Отношения”).

5. Вы должны к каждой из пяти названных проблем найти возможных “виновников” (из перечня “виновников”) и указать в бланке номера “виновников” соответственно номеру проблемы.

6. Вы должны указать для каждой из названных Вами проблем номера одной, двух или трех причин и записать эти номера в графе 6 бланка соответственно номерам проблем. Возможные причины затруднений необходимо выбрать из перечня проблем.

7. Припишите каждой причине “виновника” из перечня “виновников”.

8. Для каждой из пяти Вами названных проблем укажите соответствующий смысл (из перечня “смыслов”).

9. Попробуйте предположить, какие проблемы назовет Ваш партнер, укажите номера пяти проблем из перечня проблем.

 

Образей бланка протокола

1. Фамилия, имя, отчество ответившего (или псевдоним): Петров Петр Петрович.

2. Фамилия, имя, отчество партнера : Петрова Анна Ивановна

3. Пол: М Возраст: 35 Образование: среднее

Профессия: Автослесарь Должность: техник Стаж брака: 10

Количество детей: 2 Пол детей: М и Ж Возраст: 9 и 3

4. Пять самых важных проблем: 5 6 10 45 50

5. Проблемы: 5 6 10 45 50

Виновники: 1 1 1 2 1

6. Проблемы: 5 6 10 45 50

Причины: 24 30 25 43 46

7. Причины: 24 30 25 43 46

Виновники: 2 1 1 2 1

8. Проблемы: 5 6 10 45 50

Смыслы: 3 2 1 10 7

9. Самые важные проблемы для партнера:

1 5 8 42 15

СПИСОК ОТВЕТОВ