Тема 22. Глибока ковзна методична пальпація відділів кишківника та шлунка.

Глибоку пальпацію застосовують для детального дослідження черевної порожнини і визначення більш точної локалізації патологічних змін. Глибоку ковзну методичну пальпацію здійснюють за методом Образцова-Стражеско. Глибокою вона називається тому, що пальці лікаря проникають глибоко в черевну порожнину, ковзною - тому, що дотикальне відчуття про відрізок кишечнику або орган, що досліджують пальці лікаря, одержують у момент "зісковзування" з нього, методичною - тому, що передбачає пальпацію органів черевної порожнини за визначеною методикою. Систематична - пальпація проводиться у визначеній послідовності: сигмовидна кишка, низхідна частина ободової кишки, сліпа кишка, висхідна кишка, шлунок, поперечно-ободова кишка, печінка, селезінка і нирки.

Методика пальпації. Перший момент - установка рук лікаря. Другий момент - зміщення шкіри й утворення шкірної складки. Третій - занурення рук у глиб живота. Четвертий момент - ковзання кінчиками пальців у напрямку, поперечному осі досліджуваного органа. Рух руки, що проводить пальпацію, обов'язково відбувається разом зі шкірою, а не на шкірі.

При пальпації кишки визначають її локалізацію, рухливість, консистенцію, діаметр, стан поверхні (гладка, горбиста), наявність чи відсутність гурчання, болісність.

Сигмовидну кишку вдається визначити методом пальпації у 90-95% випадків. У нормі сигмовидна кишка прощупується на протязі 20-25 см у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною з палець, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже в'яло і рідко перистальтуючого, що зміщається убік на 3-5 см.

У нормі сліпа кишка пальпується в 80-85% випадків у виді гладкого, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3-5 см, помірковано напруженого і слабко рухливого з невеликим грушоподібним розширенням донизу.

Для пальпації висхідної і низхідної частин ободової кишки застосовується бімануальна пальпація. Кисть лівої руки підкладають під ліву чи праву половини попереку, а кистю правої руки проводять власне пальпацію.

Під час виконання глибокої пальпації можна визначити велику кривизну й воротаря шлунка. Нижню границю шлунка можна визначити декількома способами. За допомогою глибокої ковзної пальпації вдається в рідких випадках прощупати велику кривизну шлунка, що є одночасно і його нижньою границею. Велика кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2-3 см вище пупка. Визначається вона у виді валика, що лежить на хребті і з боків від нього. Також для визначення нижньої границі шлунка застосовується перкуторна пальпація по Образцову (по шуму плескоту). В положенні хворого лежачи, лікар лівою долонею натискає на надчеревну ділянку і зігнутими чотирма пальцями правої руки наносить короткі поштовхоподібні удари у напрямку згори донизу, починаючи від мечоподібного відростка. Таким чином, можна досягти поверхні рідини і зумовити її плескіт. Нижню межу шлунка визначають за найнижчою точкою, де ще визначається шум плескоту рідини. Метод пальпаторної аускультації також можна застосувати для визначення нижньої межі шлунка. З цією метою стетоскоп встановлюють під лівою реберною дугою, на ділянці простору Траубе. Одночасно по шкірі черевної стінки потирають пальцем, поступово віддаляючись від стетоскопа. Під час пересування пальця в зоні, де розташований шлунок, чути шарудіння. Зникнення цього звуку свідчить про вихід пальця за межі ділянки шлунка. Опущення чи розширення шлунка діагностується при визначенні нижньої границі шлунка, що при цих станах може лежати нижче пупка.

Перед пальпацією воротаря визначають його локалізацію. З цією метою до серединної лінії живота на 3 см вище від пупка проводять з правої бічної поверхні перпендикулярну лінію. При цьому утворюється прямий кут, який бісектрисою ділиться навпіл. Дещо нижче від точки перетину бісектриси з реберною дугою знаходиться воротар. Для його пальпації кінчики пальців правої руки встановлюють вздовж бісектриси у вказаній вище точці і ковзають ними зліва зверху вниз і направо. Воротар пальпується у вигляді короткого циліндра діаметром 2 см, який то скорочується, то розслабляється; його рухомість – 2-3 см. Воротар пальпується у 20-25% випадках.

Пальпація поперечно-ободової кишки проводиться однією правою рукою чи обома руками (білатеральна пальпація). Для цього злегка зігнуті пальці обох рук установлюють з обох боків білої лінії, на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка.

При запаленні товстого кишечнику (коліті) його відділи при глибокій пальпації болісні і буркітливі, що обумовлено скупченням у кишці газів і рідкого вмісту. При злоякісних новотворах відрізки товстого кишечнику щільні, горбисті, малорухомі. Об’єм кишки залежить від ступеня наповнення її рідким вмістом і газом. Він збільшується при скупченні калових мас і газів у випадку закрепів і зменшується при поносах і спазмі її мускулатури.