1. ФОРМУВАННЯ І АНАЛІЗ НОРМАЛЬНОЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ.

2. МЕХАНІЧНА (НАСОСНА) РОБОТА СЕРЦЯ.

3. НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ РЕГУЛЯЦІЇ ДІЯЛЬНОСТІ СЕРЦЯ

Реєстрація ЕКГ в стандартних, підсилених та грудних відведеннях

Реєстрування ЕКГ повинно проводитися подальше від електродвигунів, електроприладів, навіть дротів електросітки. Обстеження треба проводити після 10-15 хвилинного відпочинку при температурі повітря +20 °С і не раніше як через 2 години після вживання їжі, приймання фізіопроцедур. Запис ЕКГ проводиться звичайно в лежачому положенні, що дозволяє добитися максимального розслаблення м'язів.

Треба добитися хорошого контакту електродів з шкірою шляхом попереднього знежирення шкіри, а також використання електродної пасти, або марлевих прокладок, змочених 5-10 % розчином NаСІ. Якщо не дотримуватись названих вимог, то на ЕКГ появляються такі артефакти (мал.):

1. Невеликі нерегулярні коливання, що накладаються на ЕКГ і обумовлені тремором м'язів.

2. Регулярні зубчаті хвилі на ЕКГ, спричинені впливом джерел змінного струму.

3. Відхилення ізолінії, або відхилення запису обумовлене поганим контактом електрода з шкірою, або між дротами та електродами, а також рухами об'єкту обстеження.

Схема відображення артефактів на ЕКГ.

А - тремор м'язів;

В - вплив змінного струму;

С - відхилення ізолінії змінного струму.

Перш ніж записувати ЕКГ необхідно встановити одинакове підсилення електричного сигналу. Для цього в кардіографі передбачена можливість подання на гальванометр стандартного калібрувального напруження, рівного 1 мV. Як правило, підсилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруження 1 мV в реєструючій системі викликало відхиления в 10 мм.

Запис ЕКГ здійснюється при спокійному диханні спочатку в стандартних відведеннях, потім у підсилених і накінець у грудних. У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм/с.

VIDEO ECG 1

Електрокардіографічні відведення

Вимірювання різниці потенціалів на поверхні тіла, виникаючої під час роботи серця, записується за допомогою різних відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, існуючу між двома певними точками електричного поля серця, де встановлені електроди.

Електроди, встановлені в кожній із вибраних точок на поверхні тіла, підключаються до гальванометра електрокардіографа. Один з електродів приєднується до позитивного полюса гальванометра (це позитивний або активний електрод), другий електрод - до його негативного полюса (негативний електрод).

В даний час у клінічній практиці найбілъш широко використовують 12 відведень ЕКГ: 3 стандартних, 3 підсилених і 6 грудних.

Стандартні відведення. Їх запропонував у 1913 році Ейнтховен. Стандартні відведення фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля у фронтальній площині.

Для запису цих відведень електроди накладають на праву руку (червоне маркування) на ліву руку (жовте маркування) і на ліву ногу (зелене маркування). Ці електроди попарно підключаються до електрокардіографа. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для підключення заземлення (чорне маркування). Так от: I відведення - ліва рука - права рука; П відведення - ліва нога - права рука; Ш відведення - ліва нога - ліва рука.

Недоліком при реєстрації стандартних відведень є те, що різниця потенціалів між двома кінцівками залежить від величини потенціалу кожної кінцівки, що впливає на величину зубців ЕКГ.

Підсилені однополюсні відведення, так як і стандартні відведення дають можливість зареєструвати зміни електрорушійної сили серця у фронтальній площині.

Підсилені відведення

Їх запропонував Гольдбергер у 1942 році. Підсилені відведення реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, де встановлений активний позитивний електрод і середнім потенціалом двох інших кінцівок. Таким чином, в якості негативного електрода в цих відведеннях використовують так званий об'єднаний електрод Гольдбергера з однаковою величиною потенціалу - середнім потенціалом двох кінцівок. Позначення підсилених відведень від кінцівок походять від перших букв англійських слів: "a" - (підсилений); "V" - (потенціал); "R" - (правий); "L" - (лівий); "F" - (нога).

Так от є такі підсилені однополюсні відведення:

1) підсилене відведення від правої руки;

2) підсилене відведення від лівої руки;

3) підсилене відведення від лівої ноги.

Грудні однополюсні відведення

Запропоновані в 1934 році Вільсоном, реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встансвленим у певних точках на поверхні грудної клітки і негативним об'єднаним електродом Вільсона. Величина його потенціалу практично дорівнюс нулю. Грудні відведення позначаються буквою V (від англ. потенціал, напруження) з додаванням номера позиції активного позитивного електрода, позначеної арабськими цифрами.

На відміну від стандартних і підсилених відведень грудні відведення реєструють зміни електрорушійної сили серця в горизонтальній площині.

Для реєстрації грудних відведень активний електрод розташувати у відповідних місцях на поверхні грудної клітки:

перше грудне відведення – у ІV міжребер'ї по правому краю грудини

друге грудне відведення – у ІV міжребер'ї по лівому краю грудини

третє грудне відведення – на рівні ІV ребра на лівій білягрудинній лінії

четверте грудне відведення – у V міжребер'ї на лівій середньо-ключичній лінії

п'яте грудне відведення – у V міжребер'ї на лівій передній пахвовій лінії

шосте грудне відведення – у V міжребер'ї на лівій середній пахвовій лінії.

VIDEO ECG 2

Аналіз електрокардіограми.

1. Визначити джерело збудження. Для визначення джерела збудження (водія ритму) серця треба простежити в стандартних відведеннях за послідовністю позитивних передсердних зубців Р, шлуночкових комплексів QRST та тривалістю інтервалів P-Q(R). У нормі електричний імпульс виникає в сино-атріальному вузлі і на ЕКГ у ІІ стандартному відведенні реєструються позитивні зубці Р перед кожним комплексом QRST. При цьому говорять про синусовий ритм.

2. Визначити правильність серцевого ритму. Для визначення ритмічності генерації імпульсів збудження водієм ритму слід визначити довжину кількох послідовних інтервалів R-R і порівняти їх між собою. У нормі відмічається незначне коливання їхньої тривалості в межах 0,1 с, що говорить про правильний ритм.

3. Визначити вольтаж електрокардіограми. Для цього необхідно визначити амплітуду зубців R у стандартних відведеннях. Якщо амплітуда зубця R перевищує 5 мм, або сума трьох зубців більша 15 мм, то вольтаж ЕКГ збережений.

4. Встановити частоту серцевого ритму. Для цього необхідно 60 секунд розділити на тривалість інтервалу R-R у секундах.

5. Встановити напрямок електричної осі у фронтальній площині. Вирахувати алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у І і ІІІ стандартних відведеннях. Відкласти її у довільно взятому мірилі, на осях відповідних відведень шестиосної системи координат Бейлі. З кінців цих проекцій провести перпендикуляри. Точку їх пересікання з’єднати з центром системи. Ця лінія є електричною віссю серця.

6. Виміряти амплітуду зубців і тривалість окремих елементів ЕКГ. Оцінити провідність: а) у передсердях за тривалістю зубця Р; б) у передсердях, атріо-вентрикулярному вузлі й системі Гіса за тривалістю інтервалу Р-Q (R); в) у шлуночках за тривалістю комплексу QRS.

Вислуховування (аускультація) тонів серця.

Для вислуховування І та ІІ тонів серця користуються стетоскопом або фонендоскопом. Послідовно один з приладів прикласти до місця вислуховування тонів серця. У V-му міжребер’ї зліва на 1-1,5 см від середньоключичної лінії до грудини (ділянка верхівкового поштовху) вислухати перший тон, у ІІ-му міжребер’ї справа і зліва від грудини вислуховують ІІ-й тон серця.

Перший тон правої половини серця вислуховують у місці прикріплення до грудини мечоподібного відростка, другий тон правої половини серця – у ІІ-му міжребер’ї зліва від грудини. При аускультації тонів серця встановити місце найкращого вислуховування, взаємозв’язок з верхівковим поштовхом і з пульсом сонних артерій, а також порівняти їх тривалість.

Звук

(Тони серця в нормі)

Аналіз фонокардіограми (ФКГ).

Оцінити І тон, записаний над верхівкою серця. Визначити час інтервалу Q – І тон, його амплітуду й тривалість. ІІ-й тон, записаний над проекціями аортального клапана і клапана легеневої артерії, оцінити за часом інтервалу Т – ІІ тон, а також за його тривалістю й амплітудою.

№пп Показники Норма

1.

Час інтервалу Q – І тон

0,04-0,06 с

2.

Тривалість І тону

0,017-0,15 с

3.

Амплітуда І тону

Переважає в 1,5-2 рази ІІ тон

4.

Час інтервалу Т – ІІ тон

0,02-0,04 с

5.

Тривалість ІІ тону

0,07-0,1 с

6.

Амплітуда ІІ тону

Менша в 1,5-2 рази І тону

Вплив на діяльність ізольованого серця жаби адреналіну, ацетилхоліну, іонів калію та кальцію.

У стані наркозу, зруйнувати в жаби головний мозок, закріпити її на препарувальному столику черевцем доверху. Розтяти грудну клітку, зрізати перикард. Під ліву дугу аорти підвести 2 лігатури, під праву – одну. Праву руку перев'язати. На лівій дузі з лігатури, розташованої ближче до серця, зробити петлю, не затягуючи її. Між лігатурами надрізати стінку аорти і ввести канюлю з розчином Рінгера в порожнину шлуночка на висоті систоли і зафіксувати. Серце разом з канюлею закріпити в штативі.

Почергово дослідити вплив на ізольоване серце адреналіну, ацетилхоліну, іонів калію і кальцію.

1. Формування електрокардіограми м'язового волокна серця:

а) поширення збудження міокардіальною клітиною;

Запис цих коливань має назву електрограми (ЕГ). У стані спокою вся зовнішня поверхня клітинної мембрани умовно має позитивний заряд. Між будь-якими двома точками цієї поверхні ріэниця потенціалів відсутня. При цьому на електрограмі одинокого м'язового волокна записується горизонтальна нульова (ізоелектрична) лінія (див. мал. а).

При збудженні міокардіального волокна зовнішня поверхня збудженої ділянки міняє заряд по відношенню до поверхні ділянки, яка знаходиться в стані спокою. Між ними виникає різниця потенціалів, яка реєструється на електрограмі у вигляді позитивного відхилення направленого вверх від ізолінії (див. мал. б, в).

Коли все волокно буде в стані збудження, і вся його поверхня буде заряджена негативно, тобто зникне різниця потенціалів між електродами, на електрограмі записуеться ізолінія (див. мал .г).

Процес реполяризації одинокого м'язового волокна починається в тій ділянці, де розпочиналася хвиля деполяризації. Тобто деполяризація має напрямок ідентичний процесові деполяризації. Цри цьому поверхня реполяризованої ділянки заряджається позитивно по відношенню до ще збудженої ділянки. Між цими ділянками виникає різниця потенціалів, яка на електрограмі проявляється відхиленням від ізолінії. Але оскільки мембранний коловий струм має протилежний напрямок протікання, то це відхилення буде мати протилежний напрямок. Крім того, швидкість поширення реполяризації менша швидкості поширення деполяризації, то і тривалість цього відхилення буде більшою, але амплітуда - меншою (див. мал. д, е).

б) дипольні властивості хвилі деполяризації і реополяризації м'язового волокна, поняття про вектор;

Поширення хвилі деполяризаціі і хвилі реполяризаціі одиноким м'язовим волокном можна умовно уявити як переміщення двох зарядів розміщених на границі збудженої (-) і незбудженої (+) ділянки волокна. Ці заряди, рівні за величиною і протилежні за знаком, утворюють диполі. Одиноке збуджене волокно можна умовно вважати за диполь.

Позитивний полюс диполя завжди знаходиться з боку незбудженої, а негативний полюс - з боку збудженої ділянки міокардіальної клітини. Диполь створює елементарну електрорушійну силу, що обумовлена різницею потенціалів, яка характеризується певною величиною і напрямком. Раз електрорушійна сила має напрямок, то вона вважається векторною величиною. Умовно прийнято вважати, що вектор будь-якого диполя направлений від його негативного полюса до позитивного і напрямок руху хвилі деполяризації одиноким м'язовим волокном співпадає з напрямком вектора диполя, а напрямок руху хвилі реполяризації протилежний орієнтації вектора диполя.

Щоб описати як буде виглядати електрограма за будь-яких напрямків руху хвилі де- і реполяризації треба пам'ятати три правила:

1. Якщо вектор диполя направлений в бік позитивного електрода відведення, то на електрограмі ми отримаємо позитивний зубець.

2. Якщо вектор диполя направлений в бік негативного електрода відведення, то на електрограмі отримаємо негативний зубець.

3. Якщо вектор диполя розміщений перпендикулярно до осі відведення, то на електрограмі записується ізолінія.

в) електричне поле міокардіального диполя;

Електрорушійну силу будь-якого джерела струму, в тому числі одинокого м'язового волокна, можна зареєструвати, розміщуючи електроди не тільки на поверхні збудливої тканини, але й у середовищі, яке є провідником і оточує джерело струму. Це можливо здійснити завдяки існуванню навкруги джерела струму електричного поля. Диполь створює в оточуючому його середовищі силові лінії, які йдуть від позитивного до негативного заряду диполя.

Розміщуючи електроди в будь-якій точці електричного поля, можна зареєструвати різницю потенціалів, що несе певну інформацію про електрорушійну силу джерела струму.

Слід підкреслити, що основні закономірності формування електрограми одинокого м'язового волокна, залишаються справедливими і для формування електрокардіограми.

г) сумація і рокладання векторів.

У серці одночасно відбувається збудження багатьох ділянок міокарда, причому напрямок векторів деполяризації і реполяризації в цих ділянках може бути різним.

Електрокардіограф записує деяку сумарну, результуючу електрорушійну силу серця для даного моменту збудження.

Теоретично можна уявити собі три випадки сумування векторів і отримання сумарного результуючого вектора:

1) Якщо два вектори джерел струму направлені в один бік і паралельні один одному, то результуючий вектор буде складати суму векторів і матиме напрямок у той же бік.

2) Якщо два вектори джерел струму направлені в протилежні боки, то результуючий вектор дорівнює їх різниці і орієнтований в бік більшого вектора.

3) Якщо два вектори джерел струму направлені під кутом один до одного, то результуючий вектор дорівнює за величиною і напрямком діагоналі паралелограма, боками якого є два вектори.

2. Формування електрокардіограми при поширенні збудження серцем:

а) деполяризація передсердь;

У нормі хвиля збудження поширюється передсердями зверху вниз від синусно-передсердного вузла до верхньої границі атріовентрикулярного вузла. Деполяризація передсердь реєструється на ЕКГ у вигляді зубця Р. Висхідний відрізок зубця відповідає в основному збудженню правого передсердя, низхідний - лівого.

Процес реполяризації передсердь звичайно не знаходить відображення на ЕКГ, оскільки він нашаровується за часом на процес деполяризації шлуночків.

б) деполяризація шлуночків;

Процес деполяризації міокарда шлуночків на ЕКГ реєструеться у вигляді комплексу QRS. Збудження шлуночків починається з деполяризації міжшлуночкової перегородки в середній її третині. Фронт збудження охоплює міжшлуночкову перегородку, частково внутрішню поверхню шлуночків і верхівку серця. Тут збудження поширюється від ендокарда до епікарда. На електрокардіограмі це відображається у вигляді зубця Q. Охоплення збудженням стінок обох шлуночків відображає на ЕКГ зубець R.

В останню чергу збудження поширюється на базальні відділи міжшлуночкової перегородки, правого та лівого шлуночків. Охоплення збудженням базальних відділів відображає на ЕКГ зубець S.

в) реполяризація шлуночків.

У період повного охоплення збудженням шлуночків різниця потенціалів відсутня, а на ЕКГ реєструється ізоелектрична лінія - сегмент S-Т.

Процес реполяризації шлуночків відповідає на ЕКГ зубцю Т. Поширення фронту реполяризації міокардом шлуночків суттєво відрізняється від руху хвилі реполяризації в одинокому м'язовому волокні. Якщо в останньому випадку напрямок переміщення хвилі реполяризації і деполяризації співпадають, то в цілому серці в нормі вони направлені в протилежні боки: деполяризація відбувається від ендокарда до епікарда, а реполяризація - від епікарда до ендокарда. Це обумовлено тим, що тривалість трансмембранного потенціалу дії в субепікардіальних відділах шлуночків менша, ніж у субендокардіальних ділянках і процес реполяризації раніше почнеться саме в субепікардіальних відділах. Оскільки під час реполяризації ці відділи набувають позитивного заряду, а субендокардіальні відділи ще не збуджені, тобто заряджені негативно, орієнтування векторів серцевого диполя (від негативного до позитивного полюсу) виявиться таким же, як і в період деполяризації (від ендокарда до епікарда) і буде реєструватися позитивний зубець Т (див рис).

Реєстрування ЕКГ повинно проводитися подальше від електродвигунів, електроприладів, навіть дротів електросітки. Обстеження треба проводити після 10-15 хвилинного відпочинку при температурі повітря +20 ° С і не раніше як через 2 години після вживання їжі, приймання фізіопроцедур. Запис ЕКГ проводиться звичайно в лежачому положенні, що дозволяє добитися максимального розслаблення м'язів.

Перш ніж записувати ЕКГ необхідно встановити одинакове підсилення електричного сигналу. Для цього в кардіографі передбачена можливість подання на гальванометр стандартного калібрувального напруження, рівного 1 мV. Як правило, підсилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруження 1 мВ в реєструючій системі викликало відхиления в 10 мм.

Запис ЕКГ здійснюється при спокійному диханні спочатку в стандартних відведеннях, потім у підсилених і накінець у грудних. У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів. ЕКГ реєструють, як правило, при швидкості руху паперу 50 мм/с.

3. Характеристика нормальної електрокардіограми:

На електрокардіограмі виділяють (мал.) зубці: Р, Q, R, S, ,Т, інколи після зубця Т, реєструється зубець U; 2) сегменти –- відрізки між зубцями на ізолінії: Р-Q (від кінця зубця Р до початку зубця Q ) та S-Т (від кінця зубця S до початку зубця Т;

3) інтервали - характеризують певний часовий проміжок серцевої діяльності: Р-Q – від початку эубця P до початку зубця Q, Q-Т – від початку зубця Q до кінця зубця Т;

4) два комплекси: передсердний, який по суті представлений зубцем Р та шлуночковий ОRST.

Схема вимірювання тривалості та амплітуди елементів електрокардіографічної кривої (пояснення в тексті).

4. Електрокардіографічні відведення:

Стандартні відведення в нормі

Підсилені відведення в нормі

Грудні відведення в нормі

а) зубець Р;

Зубець Р у здорової людини у відведеннях І, П, аVF, V2–V6 завжди позитивний, у відведеннях Ш, аVL, V1 – може бути позитивним, двофазним. у відведенні аVR - завжди негативний. Амплітуда зубця Р до 2,5 мм, а тривалість його не перевищує 0,1 с.

б) інтервал і сигмент Р-Q (R);

Інтервал Р-Q відображає тривалість атріовентрикулярного проведення, тобто час поширення збудження передсердями, атріовентрикулярним вузлом, пучком Гіса і його розгалуженнями. Тривалість інтервалу Р-Q коливається від 0,12 до 0,20 с в залежності від частоти серцевих скорочень.

Сегмент Р-Q відображає час поширення збудження, атріовентрикулярним вузлом, пучком Гіса і його розгалуженнями. Тривалість сегменту Р-Q в нормі до 0,12 с.

в) шлуночковий комплекс QRST;

Шлуночковий комплекс ОRST відображає складний процес поширення (комплекс ОRS) і згасання (сегмент QS-T, S-T і зубець Т) збудження міокардом шлуночків. Якщо амплітуда зубців комплексу ОRS перевищує 5 мм, їх позначають великими буквами алфавіту (Q, R, S), якщо менша 5 мм – прописними буквами (q, r, s). Тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,1 с.

г) зубець Q;

Зубець Q у здорової людини не повинен перевищувати 1/4 амплітуди зубця R, а його тривалість – 0,03 с. Виняток складають відведення аVR, в якому реєструються глибокі і широкі зубці Q, та відведення V1, V2, в яких він практично відсутній.

д) зубець R;

Зубець R у нормі реєструється у всіх стандартних і підсилених відведеннях. У відведенні аVR зубець R погано виражений або відсутній зовсім. У грудних відведеннях амплітуда зубця R поступово збільшується від V1 – V4, а потім дещо зменшується в V5 - V6. Висота зубця R у відведеннях від рук та ніг не перевищує звичайно 20 мм, а в грудних – 25 мм.

е) зубець S;

Зубець S. У здорової людини його амплітуда в різних відведеннях коливається в широкому діапазоні, не перевищуючи 20 мм. У грудних відведеннях зубець S зменшується від V1, до V6. Таким чином, у нормі в грудних відведеннях спостерігається поступове збільшення амплітуди зубця R і зменшення амплітуди зубця S.

є) сегмент RS-T;

Сегмент S-Т – відповідає повному охопленню збудженням обох шлуночків. Тому в нормі в стандартних і підсилених однополюсних відведеннях від кінцівок, сегмент знаходиться на ізолінії і його зміщення не перевищує 0,5 мм. У грудних V1 – V3 може спостерігатися невелике зміщення від ізолініі вверх до 2 мм, а у V4,5,6 –вниз не більше 0,5 мм.

ж) зубець T;

Зубець Т. У нормі завжди позитивний у відведеннях І, ІІ, аVF, V2 – V6, причому Т1 > ТІІІ, а ТV6 > ТV1. Має пологе висхідне і дещо більш круте низхідне коліно. У відведеннях ІІІ, аVL і V1, зубець Т може бути позитивним, двофазним або негативним. Негативним зубець Т, як правило, буває у відведенні аVR. Амплітуда зубця Т у відведеннях від кінцівок не перевищує 5–6 мм, а в грудних відведеннях 15–17 мм. Тривалість зубця Т – 0,16–0,24 с.