77. Бесплодный брак: его причины, диаг-ка-

Отсутс-ие бемем-ти у жен детород-го возраста в теч 1 года регул-ой половой жизни без контрацепции. У жен: первичное бесплод-е – отсут-ие берем-ти в анамнезе, вторичное – когда бесплод-ю предшествовала берем-ть. Относит-ое бесплод-е – восстановить репродуктивную функ-ю можно. Абсолютное – нельзя. Причины у жен: психогенные, эндокринные (наруш овуляции), трубно-перитонеальный (наруш функ-ии маточных труб, спаечный процесс в области придатков матки), геникол-ие забол-я, иммунолог-ие причины. У муж: наруш сперматогенеза – секреторный фактор, экскреторные факторы – наруш выделения спермы (варикоцеле, воспалит забол-я, пороки развития). Диаг-ка: У жен: анамнез, характер менструации, паритет, длит-ть бесплодия, контрацепция, полов жизнь, экстрагенитальные забол-ия, операции, гинекол-ий анамнез, вредные привычки. Объект-ое обслед-ие: индекс массы тела, кожа, сиськи, микроскопия мазка, ПЦР, гормоны (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, Т3, Т4, кортизол, тестостерон). Для исключения трубного бесплодия: гистеросальпингографию, сальпингоскопию, ляпароскопию. Иммунологическое бесплодие: посткоитальный тест: взаимод-ие спермы и цервикальной слизи.

78.Бесплодный брак, принципы лечения. Психогенное бесплодие: психоневролог, транки, седативные, психотерапия. Эндокринное бесплодие: при органике – нейрохирург. При ожирении – уменьшение массы тела, стимуляция овуляции: экстроген-гестагенные, экзогенные гонадотропины, ляпароскопию для исключ-ия непроход-ти маточных труб. Трубно-перитониальное бесплодие: операт-ая ляпароскопия, спайки разделяют, устраняют сопутствующую патологию. При поражении маточ труб – их удаляют, ЭКО. Иммунолог-ое бесплодие: лечение инфекции половых путей, использ-ие презервативов в теч 6 мес., чистые эстрогены перед овуляцией 2-3 дня.

Гинекология.

79. противозачат ср:сравн оц эффект и рац выбор. Показат эффективн-инд Перля(число берем, наступ в теч года у100 Ж, использ тот/иной мет контрац). Совр методы: внутриматочн; гормональн; традиционн; хирургич. Внутримат-контр с пом ср-в, введ в полость матки, эффективн 92-98%, инд Перля 0,3-0,5 при использ гормоносод ВМК и 1-2 при использ медь-сод ВМК; рекоменд рожавшим женщинам, не планир берем как мин в теч года, при отсутств риска ЗППП. Гормональные контрац: эффект при прав применен приближ к 100%, инд Перля 0,005-0,5, имеют ряд неконтрацепт преимущ –сниж риска разв ряда доброкач и злокач забол-й, сниж част внемат берем, сниж риска разв менопауз остеопороза,лечебн эффект при ряде заболев; показ-я: женщ в люб возр, желающ огранич свою репродукт активн, в послеабортн пер, в послерод пер, пац-м с эктопич берем в ан-зе, перенесш восп заб-я орг мал таза, при ЖДА, больным эндометриозом, ФКМ. При ПМС, при акне, себорее, гирсутизме. Посткоит контрац (экстр): нельзя регулярно, тк куча осложнений.инд Перля 2-3. примен в искл случ6 изнасил, разрыв презерват, смещен диафрагмы, невозм использ друг методы. Традиц-барьерн мет: химич (прим спермицидов, эффект небольшая, инд Перля 6-20) и механич (инд Перля 4-20), показан пац-м, имеющ случайн полов контакт, с выс риском инфицир, редко и нерегулярно жив полов жизнью. Естеств методы-календарный, измер рект темпер, исслед цервик слизи, симптотермальный, прерв пол акт- инд Перля 6-40, использ пары, не желающ примен друг мет контрацепц, опасающ поб эфф-в, по религиозн сообр. Хирургич – стерилиз (не моложе 35, имеющ не менее 2 детей, имеющ мед показ), инд Перля 0-0,2.

80. горм контр-мех действия. Классиф: комбинир оральн контрацепт(КОК), гестагенн контр-ОГК (ор контр, сод мин дозы гестагенов-мини-пили; инъекц; имплантанты; влаг кольца с гестаг). КОК-сод эстрог и гестаг. Мех действ разнообр. Контрац эфф в рез-те блок циклич проц-в гипотал-гипофиз сист в отв на введ стероидо+ из-за непоср тормозящ действ на яичники. В рез-те не происх роста, развития фолл-ла и овуляц. Прогестаг, повыш вязк цервик слизи делают ее непрох для сперматоз-в. Гестаг комп замедл перистальт мат труб и продвиж по ним яйцекл, а в эндометр вызыв регрессивн измен впл до атрофии, в рез чего имплантац яйцекл, если таки произошло оплодотв, невозможна. М.б высокодозир(более 35 мкг), низкодоз (30-35), микродоз (20); монофазн и многофазн. Возм осл-гол боль, нагруб мол ж-з и тп+ влиян на сист гемостаза-риск венозн тромбозов, а также коронарн и церебральн, повыш АД, сниж толерантн к глюкозе, неблаг возд на липидн обм- риск атеросклер и сосуд осложн, длит прием наруш микроэколог влаг, спос появл кандидоза, бак вагиноза, фактор риска перех имеющейся дисплазии шм в карциному, сам част поб эфф-мат кровотеч. ОГК-действ обусл повыш вязк цервик слизи, созд неблаг усл для имплант яйцекл, сниж сокр спос мат труб. Импланты-обесп контрац эфф в рез пост выделен небольш к-ва гестаг.

81. прим горм контрац с леч целью: снижение риска развития рака яичн на 45-50%; сниж риска разв рака эндометрия на 50-60%; сниж риска раз доброкач забол мол ж-з ; сниж риска разв миомы матки; сниж частоты воспал забол-й орг мал тааз; сниж част внемат берем; сниж част разв ретенционных образ-й яичника; ослабл симпт ПМС и дисменореи; сниж риска разв постменопауз остеопороза; сниж риска разв анемии; леч эфф при акне, себорее, гирсутизме; леч эфф при эндометриозе; леч эфф трехфазн КОК при неосл эктопии шм; леч эфф при некот формах бесплодия с наруш овуляц; положит влиян на течен язвы жел и ДПК, ревм артрита. Лечат мат кровотеч в пуберт периоде. показ-я: женщ в послеабортн пер, в послерод пер, пац-м с эктопич берем в ан-зе, перенесш восп заб-я орг мал таза, при ЖДА, больным эндометриозом, ФКМ. При ПМС, при акне, себорее, гирсутизме; пац-м с менометроррагиями.

82.горм контрац и экстраген патол. При некот видах экстраген патол низя принимать кОК. П\пок к приему КОК: горм завис злокач опухоли (пол орг, мол ж-зы); выраж наруш функц печ и поч; опух печени; тяж серд-сос заб, сос забол гол мозга, кровотеч из пол путей неясн этиологии; тяж артер гипертенз; мигрени с очаг невролог симп; остр тромбоз глуб вен, тромбоэмболия; длит иммобилизац; период после полостн хир операц; курен и возр больше 35; СД с сосуд осложн; ожирен 3-4 степ. Необх отменить КОК при внезапн гол боли; внезап наруш зрен, координац, речи, потери чувствит-ти в конечн; остр боли в груди, необъясн одышке, кровохарк; остр боли в жив; внезапн боли в ногах; значит повыш АД; зуд, желтуха; кожная сыпь.

83. внутримат контр-контр с пом ср-в, введ в полость матки. Мех действ: сниж акт-ти и гибельь спермат-в в пол-ти матки и усил активн макрофагов, поглощ попавш в полость матки спермат-ы. в случ оплодотв-усилен перист мат труб—проникн в полость матки плодн яйца, еще не готов к имплант; развит асептич восп в эндометрии как реакц на инород тело, что вызыв энзимн нарушен, перпятств имплант оплодотв яйцекл; повыш Сократ акт-ти матки в рез-те увелич синт простагланд. Гормоносод ВМК оказ еще локальн действие на эндометрий путем выдел гестагенов, угнетая проц пролиферации и вызыв атрофию слизист обол матки. ВМК воз ввести в люб день цикла, но лучше на 4-8 день нач менстр. В теч 7-10 дн после введ реком огранич физ нагр, не приним горяч ванны, слабит, утеротоники. ВМК извлек по желан пац-ки и в связи с истеч срока использ.осложнения: перфорац матки, боли, кровотеч по типу менометроррагий, восп заб-я внутр пол орг, инф осл. Фертильн после удален восст сразу. Достоинства: высок эффект, возм длит использ, немедл контрацепт действие, быстр восст фертильн после удал, отсутств связи с пол актом, низк стоимость, возм использ в пер лактации, леч эфф при некот гинекол заб (для гормон мат сист). Недост: необходим мед манипул для введения и удаления, возможность осложнений.

84 заместительная гормонотер- осущ при забол эндокр желез, кот протекают с частичным или полным тормож работы эндокр железы Показ: Климактй период, Ранее истощение яичников, Бесплодие, Гипогонадотропная аменорея, Дисгенезия гонад, Нормализ сост эндометрия после операций или при хронической форме эндометрита, Медикаментозная менопауза.

 В наст время выраб осн положения об исп замест горм терапии: исп только натур эстрогенов и их аналогов;  дозы эстрогенов дб низкими и соотв ранней фазе пролиферации молодых ж;необход сочет эстрогенов с прогестагенами или его аналогами при интактной матке;при гистерэктомии мб назначена монотерапия прерывистыми курсами или в непрерывном режиме;  продолж гормонотерапии для профилактики поздних метаболических расстройств – до 5 лет.

85 виды заместит гормонотер- Принципы введения гормонов. Молодым ж гормоны можно назначить в постоянном режиме - самый лучший способ, во 2 фазе менструального цикла с 16 по 25 день, на весь цикл с 5 по 25 день. Ж необходимо сказать, что улучшение наступает на 3-4 месяц с начала лечения, пропадают менструации, но после лечения они вернутся. Перед началом лечения надо взять соскоб эндометрия. Через 4-6 месяцев взять контрольный соскоб эндометрия и провести гистероскопию.Если женщина старше 40 лет, то лечение идет по типу создания псевдоменостаза. Леч пров в пост режиме антигонадотропинами или большими дозами чистых гестагенов.Комбинир (эстроген+гестоген)Манофазные высоко дозир оральные контрацептивы – постоянное соотнош эстрогенов и гестогенов Двух и трех фазные модулируют норм менстр цикл и поэтому для леч не примен.Высоко дозир – содержат 50 мкг этинилэстрадиола (для контрацепции применяться не должны)Препарат «Марвело» – 30 мкг, «Мерсилон» – 20 мкг.

«Нон-овлон», «ановлар», «бисекурин», «инфекундин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений т.к. снижен синтез стеройдов).Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.«Чистые» гестагены «норколут», «оргаметрил» «ацетомепрегенал», «правера»дюрантные формы: 17-ОПК (оксипрогестеронакапронат), «депо-провера», «деностат»Добиваемся децидуального патомарфоза не менее 6 месяцев.Антигонадотропины

Препараты призводные этинилтестостерона, «даназол», «данол», «доновал».Блок выр гонадотр гормонов, блок стероидогенез, вызывают аногиляцию (андрогенное действие)Побочное действие: верильность, влияние на печень. Рекомендуют увеличить физическую нагрузку.Обладают последействием: лечится год, ожидаем эффект в течении следующего года.Произв 19-норстеройдов (предшественники тестостерона).Более активны, снижена дозировка, принимаются 2 раза в неделю. «нелистрон», «гестринон».Антиэстрогенный, антигестрогенный, антиганадотропный, легкий андрогенный эффект.Побочные действия вирилизация, но выраженна меньше.Агонисти – аналоги гонадолиберина.«бузорелин», «гошрилин», «нофорилин», «синорел», «декопептил», «золодекс».На уровне аденогепофиза – свои рецепторы к собственному гонадолиберину, ганадолиберин не вырабатывается, прекрощается стеройдо генез в яичниках.«золодекс» - шприц со столбиком (подкожно в живот 1 раз в 28 дней, курс 6 инекций, не менее 6 месяцев)Побочные действия: выроженная гипоэстрогения – уровень эстрогенов как в менопаузе (месячные уйдут)Клиника климактерического периода: повышение артериального давление, настроения, снижение либида, трофические нарушения слизистых = диспореуния; остеопороз. Действие обратимо.Антиэстрогенны. Вспомогательная группа.«тамоксифен», «цитозоний», «новадекс».

Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях – мишенях.

86 заместит гормонотер и онколог заболев-при приеме КОК-сниж риска разв рака яичн(на 45-50%), рака эндометрия(на 50-60%), доброкачественных заболев МЖ(на 50-75%), миомы матки.

87. ВИЧ в гинекол. Клиника. Начальн стадия- у больш-ва б/симпт, возм ч/з 5-6 нед после зараж остр лихор фаза с общ слаб, потлив-ю, рвотой, тошн, наруш аппет, миалгиями, артралг, гол болью, диареей, увелич лимф узлов, сыпью, шелуш кожи, рецидивир герпесор. Мб менингоэнцефалит, полинейропатия периферич. Нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения, повыш СОЭ, повыш АЛТ и АСТ. Лаборат первичн инф-ю можно подтверд ИФА и ПЦР. АТ в крови ч/з 1-2 мес после инфицир, хотя м не обнар до 6 мес. Заразны. Стад б/симпт носит-от неск мес до неск лет, нас незав от лихор стадии в прошлом. В крови АТ к ВИЧ. Заразны. Стад персистир генерализ аденопатии _увелич ЛУ (шей, подмыш), кандид пораж слизистых. Стад разв СПИДа-кризис имм сист, орг-м беззащ п/в инф-й и опухолей, безоп для иммунокомпетентн лиц. Начало- падение СД4-Т-лимфоцитов до 200-300 кл/мм3. оппортунистич инф-и (пневмоцистн пневм, криптококкоз, рецидивир генерализ сальмон-з, внелег туберкул, гистоплазмоз, герпет инф-я, кандид стоматиты, волосат лейкоплакия рта), скл к злокач опухолям ( сарк Капоши, В-лимфомы). Продолж жизни после появл призн СПИДа не более 5 лет. диагн ВИЧ 3-4 стад на осн длит лихор, сниж массы тела, увелич ЛУ, СПИД-ассоц заб. Лабор- выявл вирус-специфич АТ мет-м ИФА, ПЦР. Леч-преп, подавл репликац вир-зидовудин, диданозин, зальцитобин, невирапин. У женщин с ВИЧ дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) ш м встреч в 5 раз чаще, а тяж диспл соотв степени иммуносупр (колич CD 4+ клеток). При выявл пораж шейки у ВИЧ-инфиц ж мазок с окраской по Папаниколау явл более точным методом диагн в срав с кольпоскопией. У ВИЧ инфиц чаще набл прогрессир диспл ш м и её рецидив после хир леч, что также зависит от степени иммуносупр. ВИЧ-инфиц ж д проходить цитологич обследе дважды в год с кольпоскопич исслед при выявл дисплазии или атипии.Наруш иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повыш част восп забол органов малого таза. У заболевших чаще прих прибегать к хир методу лечения, хотя уровень тубо-овариальных абсцессов у них не повышается. В группе женщин с ВЗОМТ целесообр скрининг на ВИЧ. При ВИЧ-инфекции повышена частота бакт вагиноза, папилломовирусной инфекции. При ВИЧ-инфицировании влагалищный кандидоз встречается в 2 раза чаще, а у женщин с содержанием CD 4+ лимфоцитов менее 200/мкл его частота повышается в 7 раз. У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.

Контрацепция: стер гормоны и стерилиз - наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин; ВМС не рекоменд ввиду высокой вер инфекционных осложнений; кондом из латекса является надежным методом предупрежд ВИЧ инфицирования, но не беременности; прерв пол снош и метод периодич воздерж также не реком к применению ввиду своей ненадежности в предупрежд беременности.

88 аномал разв полов орг. Оценка репродуки потенц- Пороки разв пол органов мб легкими, не вл на функц сост пол орг; сред­, наруш функ пол органов, но допуск возм де­торожд; тяж, полностью исклю­ч возм выполн детор ф-и. Пороки разв могут отмеч в яичниках, мат трубах, влаг, матке.

Пороки разв влаг. Аплазия влаг (с-м Рокитанского—Кюстнера) предст собой одну из самых ча­сто встреч аномалий развития. Ха­р для нее я-ся заращ влаг вследствие недост ра­зв ниж отделов мюллеровых ходов. Клин данная аном проявл себя аменор (как ист, так и ложной — менстр ф-я не нарушена, а кровь скапл в полости матки и брюшной полости). Пол жизнь при этом наруш или невозм вовсе. Дост часто аплазия влаг сочет с задержкой разв матки, труб, яичников.

Пороки разв девств плевы и вульвы. Проявл в виде сплошн девств плевы, встреч при атрезии входа во влаг или его аплазии. Атрезия девств плевы проявл обычно в период пол зрелости тем, что менстр кровь во время менстр скапл во влаг (haematocolpos), матке (haematometra) и даже мат тру­бах (haematosalpinx). Сопр такая патология схваткообр болями, свя­з со сдавл «кровяной опухо­лью» сосед орг (прямой кишки, мо­чевого пузыря).

Пороки развития матки. Пороки разви­тия матки, проявл в постнат период, возн при гипоплазии (измене­нием в эндометрии матки), инфантилизмом (недоразвитием), что сочет с аномаль­ным распол матки в полости малого таза — гиперантефлексией или геперретро-флексией. Хар я-ся то, что матка при вышеуказ пороках разв отлич по строен от норм, она уменьш в разм, шейка ее более длин­ная или соотв размерам матки. В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку — 1/3 объема матки. В зав от степени выр инфантилизма и гипоплазии отмеч и хар кли­н симп-ка в виде аменореи или альгодисменореи. Последний симптом осо­бенно часто набл при сочет этих пороков с гиперфлексией. Наиболее выр формой порока разв можно счи­тать наличие совершенно самост двух половых органов: двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником), двух ше­ек и двух влагалищ (uterus didelphus). Встре­ч подобные пороки разв крайне редко. Наиб часто отмеч удвоение влагалищ, с заращ одного, при этом между матками имеются связи. Нередко этот порок встреч в сочет с др по­роками. Напр, при частичной атрезии одного из вла образ haematocol­pos. Иногда полость одной из таких маток слепо заканч, а ее шейка и второе влагалище отсут, имеется удвоение матки, но одна из них в виде рудимента. Бо­лее часто встреч такая аномалия разви­тия, как двурогая матка (uterus bicornis) при наличии разделения в области тела матки и плотного соединения в области шм. Такая матка мб с двумя шейка­ми, в свою очередь, двурогость может быть выражена незнач, например лишь в области дна, где образуется углубл, та­кая матка называется седловиной. Седлов матка, в свою очередь, может иметь пол­ную перегородку, распол на всю полость, или частичную — в области дна или шейки. В последнем случае наружная поверх­ность матки не отличается от норм мат­ки. Важно заметить, что в некот случаях при удвоении матки и влаг может от­сутс какая-либо симптоматика вслед­ствие достат развития их, поэтому мен­стр функ может не нарушаться.

Пороки развития мат труб. Про­явл подобная патология недоразвитием при инфантилизме, очень редко встреч аномалия с их заращ, рудимент отростками, добав ветвями или доба­вочной трубой.

Пороки разв яичников. В больш-ве случаев аномалии разв яичников обусл генет измен и сопров аномалиями развития других органов репродукт системы (матки, мат труб, влаг).

89-трофобластич б-нь:прич,клин вар, д-ка- Теория вир трансформ трофобласта придает ведущее значение вирусной этиологии, особенно во время эпидемий гриппа.; Иммунол теория. Известно, что гормоны бер (ХГ, прогестерон, эстрогены) обладают иммунодепрес действием. Соответств при бер набл атрофия вилочк железы, гипоплаз зарод центров в лимф узлах, сниж кол циркулир в периф крови лимфоцитов, напряж клет иммун и реакции бласттрансформации. Фермент теория основ на повыш уровня гиалуронидазы, разруш сосуд стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравн с норм уровнем.Теория дефицита белка. Недостаток белка приводит к дефициту генов в хромосомах оплодотворенного яйца.Виды:Пузырный занос (полный или частичный).Инвазивный пузырный занос.Хорионкарцинома или хорионэпителиома.Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком.Злокачественная тератома трофобластическая.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

По клиническому течению:Доброкачественная.Злокачественная (неметастазирующая, метастазирующая: низкой степени риска, высокой степени риска).По патогистологической структуре:Пузырный занос.Инвазивный занос.Хорионкарцинома.Международная классификация FIGO, 1992 г. (Сингапур):I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.II стадия - имеются метастазы во влагалище или в малый таз.III стадия - имеются метастазы в легкие.IV стадия - имеются другие отдаленные метастазы.

Д-ка- Отмечается цианоз слиз оболочки влаг и шм. Матка неравномерно увеличена, ограничена в подвижности, содержит разл величины размягч узлы. Пальпация матки может быть болезн, что объясняется близким распол или даже прораст серозного покрова матки опух массами из ее полости. Метастат очаги во влаг имеют вид темновишневых и кровоточ образ, кот нередко приводят к профузным кровотеч. В ряде случаев опред лютеиновые кисты. Можно обнар инфильтраты в параметрии, что объясн распр опухоли на параметр клетчатку и свид о далеко зашедшем процессе и тяж сост больной. Уз диагностика пузырного заноса основ на выявл в полости матки при повыш чувств прибора многочисл эхокомплексов, напом "снежную бурю", "губку". Цветовое допплеровское картирование. Служит существ дополн к обычному УЗИ. Гистеросальпингография. Рентгенологически хорионкарцинома проявл зазубренностью и дефектами наполн с четко очерч либо смаз контурами, свид о наличии опухоли в полости матки или о ее вм распол с прорастанием в полость матки. Тазовая ангиография. Показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточн диагнозе в случае необход назнач химиотер для контроля за ее эффект.Рг грудной клетки. Гормон исследования. Опред уровня ХГ в моче и в сыворотке крови.,эстрогенов,гистологическое исследов.

90-трофобласт б-нь-д-ка,принц вед-д-ка см выше, Лечение-Акт химиопреп против злокач трофобласт болезни являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин и 5-фторурацил. В целях созд возм для увел дозы метотрексата и сниж токсичности вместе с метотрексатом исп фолиевую кислоту. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й день, а фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут назначают на 2, 4, 6 и 8-й день. Курсы повторяют, как только больная восстан после предыдущего курса Для больных с I-II стадией забол рекоменд следующее. - В качестве первой линии химиотерапии: метотрексат (по 20 мг/м2 внутривенно 1 раз в 3 дня); дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед. - В качестве второй линии химиотерапии в случае возникн резистен опухоли к предыдущ леч: цисплатин (по 100 мг/м2 вв капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии -в 1-й день); этопозид (по 150 мг вв капельно на 2, 3, 4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

Для больных с III-IV стадией заболевания применяют: - цисплатин (по 100 мг/м2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии); - метотрексат (по 20 мг/м2 вв кап 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг); - дактиномицин (по 500 мк внутривенно капельно через день); - винкристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю).

Курсы повторяют каждые 2-3 нед при наличии норм показ креатинина и нейтрофилов.

Химиотерапия продолж до тех пор, пока уровень (3-ХГ в сыворотке крови падает до норм уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время исп чувствительная реакция на (3-ХГ, и эти доп курсы могут не потреб у больных с низкой степенью риска. Для больных из группы высокого риска рекоменд провед 2-6 доп циклов химиотерапии.Операт лечМетоды эвак пузыр заноса: выскабл стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях - надвлагал ампутация или экстирпация матки. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.Показ к операции служат:Устойч к химиотерапии или токсичность при заболевании, огранич пределами матки.Такие ослож, как влагкровотечения, перфорация матки, инфекц.Пожилые, много раз рожавшие больные с локалпроц.ЛучтерапияУ больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10-14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией. При провед облуч с целью предотвр или уменьш отека ГМ необходимо проводить дегидрат терапию.

91- инфекц забболев мвп у ж-факт риска,д-ка,леч- ФР- короткая уретра;присутствие E. faecalis, P. mirabilis и Klebsiella во влаг ж;раннее начало пол жизни;частота половой жизни;исп спермицидов в предшеств год; первый эпизод ИМВП в возрасте младше 15 лет, наличие анамнеза ИМВП у матери;анат строение таза(маленькое расстоян от уретры до таза); пузырно-мочеточникый рефлюкс. Д-ка-ОАМ,ОАК,микроскопич исследование мочи,вв урография,б/х исследование мочи. Лечение: препаратами первого выбора для лечения острого неосложненного цистита являются фторхинолоны. В ходе нескольких исследований была подтверждена эффективность 3-дневного курса терапии фторхинолонами при лечении острого неосложненного цистита [11].    Трехдневный курс терапии рекомендуется в связи с лучшей комплаентностью, меньшей стоимостью и более низкой частотой возникновения побочных эффектов по сравнению с 7–10-дневным курсом. Терапия длительностью более 3 дней сопряжена с большим числом побочных эффектов, при этом эффективность терапии не возрастает;  Нитрофурантоин - низкий уровень устойчивости к нему E. coli, грамположительных кокков (E. faecalis) и грамотрицательных микроорганизмов;  Однократный прием фосфомицина трометамина при неосложненном цистите сопоставим по эффективности с 7-дневным курсом терапии нитрофурантоином;проф прием аб после полового акта.