Диспансеризация детей с сердечно-сосудистой патологией

Распространенность заболеваний кардиоревматологического про­филя среди детского населения продолжает оставаться достаточно вы­сокой. Важно отметить очень большой риск инвалидизации детей этой группы.

За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно уменьшилась распространен­ность ревматизма. Ведущее место стали занимать врожденные пороки сердца у детей, а также значительно возросло число неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний.

Диспансерное наблюдение за детьми с патологией сердечно-сосу­дистой системы в условиях поликлиники осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Участковый врач занимается вопросами пер­вичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивая в первую очередь мероприятия, направленные на повышение сопротив­ляемости детского организма. Большую работу проводит педиатр по раннему выявлению детей, угрожаемых по развитию сердечно-сосудис­той патологии и заболевших детей.

Врач-кардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные с вторичной профилактикой, предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей, обеспечивает организационно-методическое руковод­ство диспансеризацией, занимается повышением квалификации меди­цинских работников, проводит санитарно-просветительскую работу среди населения, осуществляет консультативную помощь по выявле­нию больных.

Диспансерному наблюдению подлежат:

• больные ревматизмом в активной и неактивной форме;

• дети с хроническими очагами инфекции и изменениями со сторо­ны сердца (угрожаемые по ревматизму);

• больные неспецифическими миокардитами;

• дети с вегето-сосудистой дистонией;

• дети с врожденными пороками сердца и сосудов;

• больные с коллагеновыми заболеваниями.

Диспансерное наблюдение за детьми с ревматизмом. Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет гемолитический стрептококк группы А.

Разработанная комплексная терапия ревматизма включает: стацио­нарное лечение, долечивание в местном кардиоревматологическом са­натории, диспансерное наблюдение в условиях поликлиники.

В понятие первичной профилактики ревматизма включаются меры общего санитарно-гигиенического характера, уменьшающие стрепто­кокковое окружение, борьба со скученностью, проветривание и влаж­ная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, санация очагов хронической инфекции.

Дети с активной фазой ревматизма должны находиться на стацио­нарном лечении не менее 1,5-2 мес до снижения активности ревмати­ческого процесса. Перед переводом ребенка в местный санаторий у него не должно быть признаков недостаточности кровообращения.

В местном санатории долечивание детей с неактивной фазой ревма­тизма проводится в течение 2 мес, больных с активной фазой — 3 мес. В некоторых случаях срок пребывания детей в указанном санатории продлевается. Из санатория детей выписывают только после полной ликвидации активности ревматического процесса, нормализации функ­ций системы кровообращения и дыхания, достижения высокой сопро­тивляемости к инфекционным заболеваниям, а также после достаточ­ной физической и психологической подготовки.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, включает в себя вторичную профилактику ревматизма, направленную в первую очередь на предупреждение рецидива заболевания и дальней­шую нормализацию измененной реактивности.

На протяжении 3 мес после возвращения из санатория, ребенок ос­матривается участковым педиатром и кардиоревматологом ежемесяч­но, затем один раз в квартал, а в дальнейшем — два раза в год. Кроме то­го, два раза в год ребенок должен быть осмотрен ЛОР-врачом и стома­тологом. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний, биохимические показатели ак­тивности воспаления 2 раза в год, ЭКГ и ФКГ — 2 раза в год, другие ис­следования — по показаниям.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без признаков форми­рования порока сердца или хорею без явного поражения сердца, в пер­вые 2 года после атаки проводится круглогодичная профилактика, в последующие 3 года — сезонная. При непрерывно рецидивирующем те­чении болезни, формировании порока сердца — круглогодичная профи­лактика проводится на протяжении 5 лет. В настоящее время наиболее широко используется бициллин-5, который вводится один раз в 3 нед. в/м по 750 000 ЕД детям дошкольного возраста, 1 500 000 ЕД один раз в месяц детям школьного возраста.

Одновременно с бициллином весной и осенью, как при круглогодич­ной, так и при сезонной профилактике, используются нестероидные противовоспалительные препараты (сахол сироп, ибупрофен, диклофенак натрия) в дозе, равной ¹/₂ от лечебной, в течение 4 нед. Для профи­лактики могут быть использованы импортные препараты: экстенциллин, ретарпен. Удобен для профилактики кверсалин. При непереноси­мости пенициллинов возможно назначение макролидов в возрастных дозировках.

В случае возникновения у ребенка интеркуррентного заболевания в комплексную терапию необходимо включить на срок не менее 10 дней пенициллин или эритромицин, один НПВП, десенсибилизирующие средства, поливитамины (вибовит). При необходимости оперативной санации очагов инфекции операция проводится не ранее, чем через 2 мес. после окончания гормонотерапии на фоне антибиотика и антигистаминных препаратов.

Санаторно-курортное лечение можно проводить через 6-12 мес. пос­ле острой атаки (Сочи, Кисловодск).

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее — занятия в специальной группе 6 мес, затем — постоянно в подготовительной группе.

Школьникам предоставляется дополнительный выходной день, ос­вобождение от переводных экзаменов на 6 мес от начала атаки, при неп­рерывно рецидивирующем течении — освобождение дают постоянно. Выпускные экзамены проводят по щадящей методике.

Диспансерное наблюдение за детьми прекращается через 5 лет после острой атаки ревматизма, если не было рецидивов и не возникли орга­нические изменения в сердце. В противном случае, больные не снима­ются с учета до передачи их во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Дети с хроническими очагами инфекции и хронической интоксика­цией (угрожаемые по ревматизму) наблюдаются педиатром и ревмато­логом до санации очагов инфекции один раз в квартал, после санации — осмотр через месяц, затем — 2 раза в год. Основная цель наблюдения за такими детьми — предупреждение первой атаки ревматизма. Этому способствует тщательное лечение интеркуррентных заболеваний и про­ведение сезонной бициллинопрофилактики на протяжении не менее двух лет. Диспансерное наблюдение может быть прекращено через 2 го­да после полной ликвидации очагов хронической инфекции и связан­ной с ними интоксикации.

Диспансерное наблюдение за детьми с неревматическими кардита­ми. Неревматические кардиты — один из самых сложных вопросов во всей проблеме поражений миокарда у детей. Кардитом может ослож­ниться любое инфекционное заболевание. У детей более старшего воз­раста преобладает вирусно-бактериальная ассоциация. Кардиты под­разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные кардиты могут быть ранними и поздними. Ранними врожденными кардитами считаются кардиты, возникающие у плода в первой половине беремен­ности, поздними — в последний триместр беременности.

Лечение этапное: стационар, санаторий, поликлиника. Частота ос­мотра педиатром 1 раз в месяц в течение 3 мес, далее 1 раз в 6 мес в те­чение остального времени диспансерного наблюдения. Кардиоревматолог осматривает ребенка с такой же частотой. Консультация стоматоло­га и ЛОР- врача — 2 раза в год, других специалистов — по показаниям. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний. ЭКГ 2 раза в год, ЭхоКГ и ФКГ — 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год — весной и осенью. В течение месяца больные должны получать один из кардиотропных препаратов: рибоксин, панангин, пантотенат кальция, комп­лекс поливитаминов сроком до 15 дней. При интеркуррентных заболе­ваниях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, адаптогены.

Вопрос о профилактических прививках должен решаться совместно с кардиологом и иммунологом, после нормализации ЭКГ. При отсут­ствии сердечной недостаточности, после выздоровления и при отсут­ствии изменений на ЭКГ профилактические прививки разрешаются че­рез 1 мес.

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее занятия в специальной группе, далее — в подготовительной группе в течение 1 года.

Диспансеризация детей, перенесших острый миокардит должна, проводиться в течение 3 лет, больные с подострым и хроническим мио­кардитом наблюдаются 5 лет. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с вегетососудистой дистонией (ВСД). Вегетососудистая дистония (ВСД) — наиболее частая патология у детей. Это заболевание встречают у 20-25% детей школьного возраста. ВСД не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии. Поэтому при формулировании диагноза желательно на первое место ставить причину ВСД. Важнейшим этиоло­гическим и предрасполагающим фактором ВСД является наследственно-конституциональная предрасположенность. Психоэмоциональное напряжение, связанное с неблагополучной обстановкой в доме, конф­ликтами в школе, умственным переутомлением может послужить при­чиной развития ВСД у детей.

В зависимости от превалирования активности одного из отделов ве­гетативной нервной системы различают симпатикотоническую, ваготоническую и смешанную формы ВСД.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом — 1 раз в 3 мес, невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, другими спе­циалистами — по показаниям. Методы обследования: АД 2 раза в неде­лю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 мес. Лече­ние включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое значение имеют нормализация труда и отдыха, занятия физ­культурой. Нередко детей с ВСД необоснованно освобождают от заня­тий физкультурой. Определенное значение имеет питание: не пере­едать, ограничить соль, жир, крепкий чай, кофе, острые продукты (пе­рец, горчица, копчености). Показана физиотерапия: ультразвук, электросон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электро­форез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 мес. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа, от общего до точечного, не менее 3 курсов в год. Хороший эффект дают водные про­цедуры: плавание, душ Шарко, контрастный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны.

В лечении ВСД широко используется фототерапия. Рекомендуют седативные травы (валериана, пустырник, пион, хвощ, почечный чай); лекарственные растения кардиального типа (боярышник, адонис, ши­повник, калина, рябина); травы со спазмолитическим эффектом (мята перечная, фенхель, петрушка, укроп, березовый гриб, морковь, айва), тонизирующие травы (настойки женьшеня, левзеи, заманихи, элеутерококка, лимонника, золотого корня, пантокрин). Фототерапия при всех видах ВСД назначается на срок не менее 4-6 мес с перерывами каждые 1-1,5 мес на 7-10 дней. Через 2-3 мес применения дозы и кратность мо­гут быть снижены.

Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикамен­тозными средствами или после их неэффективности. В связи с дли­тельным лечением сразу много препаратов не назначают. При симпатикотонии назначают производные бензодиазепина курсами до 4-6 нед. Можно использовать «дневные» транквилизаторы: тофизопам, пипофезин. Из других препаратов при симпатикотонии назначают препара­ты калия (панангин, оротовую кислоту), витамины Bj, E и др. Гиперсимпатикотония требует назначения резерпина, иророксана, пропранолола.

Детям с ваготонией назначают бенактизин, синдофен, кофетамин, препараты кальция (глицерофосфат, глюконат), витамины (пиридоксин, пиридоксаль, аскорбиновая кислота).

При смешанных формах применяют мепробамат, фенибут, беллатаминал. Для улучшения микроциркуляции используются винкамин, актовегин, дипиридамол, цинаризин.

С учетом преобладающей топики сосудисто-мозговой недостаточ­ности рекомендуется дифференцированное применение лекарственных препаратов. При неблагополучии полушарных образований назначают пирацетам, аминалон, пиридитол, винпоцетин, при поражении гипоталамо-гипофизарных образований — ацефен, пантогам, клерегил, ретикуло-стволовых образований — церебролизин, глутаминовая кислота. Все эти средства назначают длительно, 6-12 мес, прерывистыми курса­ми по 2-4 нед.

Противопоказаны препараты ноотропного действия при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ. При синдроме внутричерепной гипертензии назначаются курсы мочегонных трав (толокнянка, можже­вельник, хвоя, почечный чай, брусника), ацетазоламид, спиронолактон, гидрохлоротиазид.

Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно, ЛФК — по показаниям.

Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков вегетососудистой дистонии. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с врожденными пороками сердца (ВПС). Клиническая картина врожденных пороков сердца и магистральных сосудов разнообразна. Важным моментом следует счи­тать наличие определенных фаз в течение ВПС:

• 1 фаза — первичной адаптации, при которой в первые месяцы жиз­ни ребенка происходит приспособление его организма к необычным ус­ловиям кровообращения;

• 2 фаза — относительной компенсации;

• 3 фаза — терминальная, в которой наблюдаются симптомы необра­тимой декомпенсации.

Дети с врожденными пороками развития сердца и сосудов должны находиться под наблюдением врача-кардиолога. Конкретное содержа­ние диспансерного наблюдения зависит от синдромной принадлежнос­ти ВПС, анатомического варианта порока и фазы течения.

При первой фазе порока частота осмотра педиатром детей с ВПС без нарушения гемодинамики 2 раза в год; после стационарного лечения 6 мес ежемесячно, затем 1 раз в 2 мес до года. Дети первого года жизни осматриваются каждые 3 мес при легком и ежемесячно при тяжелом те­чении фазы адаптации. При второй фазе порока дети осматриваются 2 раза в год. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и т.д.) 1 раз в 1-2 мес. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие специалисты — по показаниям. Кардиохирург консультирует ре­бенка при установлении диагноза, далее по показаниям. Дети, перенес­шие операции по поводу ВПС, в том числе и паллиативные, в первый год после вмешательства осматриваются 1 раз в 2-3 мес, далее 1-2 раза в год. Дети, перенесшие операцию на «сухом» сердце, в течение первого года наблюдения расцениваются как угрожаемые по развитию подострого бактериального эндокардита.

Методы обследования: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгеноло­гическое исследование 1 раз в год, ЭхоКГ, ЭКГ 1 раз в 6 мес. Другие ис­следования по показаниям.

Показания к госпитализации: уточнение диагноза ВПС, появление симптомов декомпенсации, тяжело протекающие гипоксемические кри­зы, развитие осложнений, интеркуррентные заболевания. Хирургичес­кая санация очагов хронической инфекции не ранее 6 мес после опера­ции по поводу порока сердца. Противопоказанием для хирургической санации очагов инфекции являются наличие симптомов декомпенса­ции, геморрагический диатез у детей при третьей фазе синего порока, осложнения со стороны ЦНС.

Одной из ведущих задач реабилитации ВПС является компенсация сердечной недостаточности. Режим ребенка с ВПС предусматривает широкое использование свежего воздуха как в домашних условиях, так и на улице. Температура должна поддерживаться в пределах 18-20 °С с частым проветриванием.

Участие ребенка в подвижных играх с другими детьми должно оп­ределяться не характером порока, а его компенсацией и самочувстви­ем ребенка. Дети, страдающие ВПС, сами ограничивают свою двига­тельную активность. При наличии ВПС с ненарушенной гемодинами-кой дети занимаются физкультурой в детском саду в ослабленной, в школе — в подготовительной группах. При наличии нарушений гемо­динамики назначается специальная группа постоянно, ЛФК. После операции на сердце освобождение от физкультуры 2 года, постоянное освобождение — при симптомах сердечной или легочной недостаточ­ности.

Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотропными препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, коргормон, оротовая кислота, глутаминовая кислота, витаминотерапия. При развитии гипоксемического приступа без потери сознания дается кислород, наз­начается седативная терапия, кордиамин. При необходимости по пока­заниям ребенок получает сердечные гликозиды. Важным моментом ре­абилитации и диспансерного наблюдения является определение сроков оперативного лечения пороков с участием кардиохирурга, которое про­водится во 2 стадии заболевания.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику, " после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается инди­видуально. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с системными поражениями соединитель­ной ткани (коллагенозами). В основе этих заболеваний лежит иммунопатологический аутоиммунный процесс, проявляющийся системными поражениями, рецидивирующим характером и прогрессированием К ним относят ювенильный ревматоидный артрит, системную красную волчанку, дерматомиозит, склеродермию и узелковый периартериит.

Принципы наблюдения за детьми с коллагенозами практически ана­логичны. Задачи наблюдения: профилактика рецидивов, профилактика или уменьшение функциональных нарушений органов и систем. Одним из основных принципов поликлинического наблюдения является пос­тоянное, длительное использование подобранных схем лечения.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом: первые 3 мес острого периода ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. ЛОР-врач и стомато­лог осматривают детей 2 раза в год, офтальмолог — 2 раза в год (обяза­телен осмотр со щелевой лампой), хирург-ортопед при выраженных функциональных нарушениях в суставах, другие специалисты по пока­заниям. Методы обследования: клинические анализы крови и мочи 1 раз в 3 мес и после интеркуррентных заболеваний, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентгенография суставов 2 раза в год, биохимические ис­следования крови по показаниям.

Противорецидивные мероприятия проводят длительно (месяцы и годы), оптимальным считается подбор терапии в условиях специализи­рованного стационара, в поликлинике проводится тщательный конт­роль приема препаратов базисной терапии. Иммуносупрессивные пре­параты (циклоспорин А, метотрексат) назначают не менее 2 лет на фо­не клинико-лабораторной ремиссии в течение года, в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП или пероральными глюкокортикоидами (поддерживающая доза не менее 6 мес). По показани­ям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики и препараты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза. Пока­зана местная терапия с использованием внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, как быстродействующих (метипред, депомедрол), так и пролонгированных (дипростан, кеналог, ледерлон), аппликаций противовоспалительных мазей (индовазин, вольтареновый гель, дол-гит) в сочетании с димексидом.

В поликлинических условиях особую сложность представляет веде­ние больных, получающих базисную терапию, при присоединении ин­теркуррентных заболеваний. В таких случаях назначают антибиотики широкого спектра действия. При использовании в качестве базисной терапии НПВП их доза увеличивается в 1,5 раза, а возвращение к ис­ходной дозе осуществляется через 3-5 дней после нормализации темпе­ратуры тела. Если в качестве базисной терапии использовались иммунорегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения острого заболевания и возвращаются к ним через 7-10 дней после нор­мализации температуры тела, параллельно уменьшая дозу НПВП вдвое. При отсутствии признаков обострения основного заболевания НПВП отменяют через 7-10 дней, общая продолжительность лечения НПВП, таким образом, составляет 2-3 нед. Гормональная терапия, если ребенок ее получал, проводится в той же дозе, однако, при наличии гор-монозависимости необходимо увеличение дозы в 1,5-2 раза, возвраще­ние к исходному уровню проводится после нормализации температуры на фоне НПВП через 3-5 дней. При тяжело протекающих интеркурре­нтных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного заболевания.

Реабилитационные мероприятия включают массаж и ЛФК постоян­но, физические факторы для улучшения трофики суставов назначают­ся регулярно на 3-4 нед не реже 2-4 раз в год: аппликации парафина, озокерита в сочетании с массажем; электрофорез с аскорбиновой кисло­той, никотиновой кислотой, гепарином, 5% раствором хлористого ли­тия, лидазой и другими антифибринозными средствами; лазеротера-пия; грязелечение; гидромассаж; механотерапия; бальнеотерапия. В до­машних условиях занятия физическими упражнениями для трениров­ки пораженных суставов (велосипед, лыжи, коньки, волейбол) должны проводиться постоянно.

Группа физкультуры — в зависимости от степени функциональных нарушений суставов, принципиально применение максимально воз­можных нагрузок, но при этом необходимо избегать перегрузок, переох­лаждения. Основная группа физкультуры не назначается.

Критерии эффективности диспансеризации:

• отсутствие рецидивов;

• уменьшение или отсутствие функциональных нарушений в суста­вах и внутренних органах;

• отсутствие очагов хронической инфекции.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Профориентация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проблемами профориентации детей, страдающих хроничес­кими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, должны занимать­ся участковые врачи, врачи общеобразовательных и специальных учеб­ных заведений, врачи-специалисты узких профилей.

При ревматизме неактивной фазы, без клинических проявлений противопоказаны факторы производственной среды и трудового про­цесса: неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, значительное физическое напряжение, токсические вещества. Хронические заболевания суставов, часто обостряющиеся или прог­рессирующие, являются противопоказаниями для профессий при нали­чии неблагоприятных метео- и микроклиматических условий, токси­ческих веществ, повышенной опасности инфицирования организма, значительном физическом напряжении, длительном вынужденном по­ложении тела, большом объеме движений в пораженных суставах, опас­ности травматизма, наличии общей и местной вибрации.

Сердечные варианты соединительнотканных дисплазий также тре­буют решения вопросов профориентации школьников, им противопо­казаны профессии, требующие значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных поме­щениях.

При органических поражениях клапанов, мышцы сердца, в том чис­ле врожденных пороках сердца с нарушениями кровообращения I-II стадий противопоказаны значительное физическое напряжение, выраженное нервно-психическое напряжение, предписанный темп ра­боты, длительная ходьба, неблагоприятные метео- и микроклиматичес­кие факторы, воздействие токсических веществ и пыли, вынужденное положение тела.

При наличии ВСД противопоказаны выраженное физическое нап­ряжение, значительное нервно-психическое напряжение, предписан­ный темп работы, работа на высоте, неблагоприятные метео- и микрок­лиматические условия, выраженные шум и вибрация, контакт с токси­ческими веществами.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Гастродуоденальная патология занимает важное место в структуре заболеваний детского возраста. Заболевания органов пищеварения у детей, также как и у взрослых, как правило, имеют сочетанный харак­тер. Это обусловливает необходимость комплексной терапии с ис­пользованием разнонаправленных реабилитационных методов. Ос­новным принципом диспансеризации детей с заболеваниями органов пищеварения является длительное наблюдение в условиях поликли­ники.

Диспансерному наблюдению подлежат дети, больные:

• язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,

• хроническими гастритами и гастродуоденитами,

• хроническим колитом, энтероколитом,

• воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей

• хроническим холецистохолангитом,

• хроническими гепатитами.

Диспансерное наблюдение за детьми с язвенной болезнью желуд­ка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь (ЯБ) — хроничес­кое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и вов­лечению в процесс других органов пищеварения. Впервые установлен­ная ЯБ у детей является показанием для лечения в стационаре.

Основным проявлением Я Б является болевой синдром, для которо­го характерны: выраженность и мойнигановский ритм болей, наличие ночных и голодных болей. У детей самая частая локализация ЯБ — лу­ковица двенадцатиперстной кишки. Основываясь на результатах иссле­дований, в клинике выделяют три фазы ЯБ: обострение, неполная ре­миссия, ремиссия.

Частота осмотров педиатром после выписки из стационара — каж­дые 3 мес в течение первого года, далее 2 раза в год, гастроэнтерологом 1 раз в год, стоматологом и ЛОР-врачом 2 раза в год, другими специа­листами — по показаниям. Особое внимание обращают на нарушение общего состояния больного, нарастание или уменьшение болей в живо­те, их зависимость от времени приема пищи, ее качества, наличие голод­ных, ночных болей, изменение аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, от­рыжку. Методы обследования: ЭФГДС 2 раза в год, исследование желу­дочной секреции 1 раз в год; рентгенологическое обследование желудка через 6 мес после обострения для контроля эффективности лечения и при постановке диагноза (при невозможности проведения ЭФГДС), анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и скрытую кровь, копрог-рамма 2 раза в год.

Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год (весна, осень) по 3-4 нед. Принцип противорсцидивного лечения тот же, что и лечения обострения: физический и психический покой, лечебное питание, меди­каментозная терапия. Особое внимание уделяют соблюдению режима питания (5-6 разовый прием пищи в день). Пища должна быть хороню механически обработана, с достаточным количеством белка, витаминов, с ограничением углеводов и поваренной соли. В зависимости от выра­женности адаптационно-метеотропного синдрома, противорецидивные циклы лечения включают седативные средства, малые транквилизаторы. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в сочетании с поражениями пищевода и поджелудочной железы, пока­заны антацидные препараты (альмагель, гастрал, маалокс). Препараты нейтрализуют соляную кислоту, обеспечивают адсорбцию пепсина, желчных кислот, лизолецитина, обладают протективным действием за счет усиления секреции слизи и простагландинов.

Помимо антацидов, из антисекреторных препаратов используют ан

тихолинэргические средства и антигеликобактерные препараты. При доказанной геликобактерной этиологии язвенной болезни, хроническо­го гастрита и/или гастродуоденита назначаются семи- или десятиднев­ные курсы эрадикационной терапии. Если эрадикационная терапия оказалась неэффективной, то курс можно повторить через 4 мес. Для профилактики ЯБ применяют несколько видов терапии — непрерыв­ный, «по требованию», «терапия выходного дня». Непрерывную под­держивающую терапию назначают при отсутствии эффекта от базисной терапии, при осложненном течении ЯБ, при сопутствующем рефлюкс-эзофагите, при грубых рубцовых изменениях. При поддерживающей те­рапии «по требованию» больной сам определяет необходимость приема препаратов по самочувствию, при «терапии выходного дня» препараты принимаются еженедельно с пятницы по воскресенье.

Из антисекреторных препаратов, помимо гастроцепина, предпочти­тельно применение препаратов II (ранитидин, фамотидин) и III поколе­ний (низатидин, роксатидин). Их применение целесообразно при неп­рерывной профилактике на фоне рецидивирующего течения, язвенных кровотечений, трудно рубцующихся язв, гиперацидных состояний, эро­зивного поражения слизистой оболочки нескольких отделов желудоч­но-кишечного тракта. Антисекреторной направленностью обладают блокаторы протонного насоса (омепразол), синтетические простаглан-дины (цитотект, энпростил, арбопростил), энкефалины (даларгин), ин­гибиторы карбоангидраз (ацетазоламид). В настоящее время эрадика­ционная терапия проводится с использованием 3-4-компонентных схем (табл. 4-3). ,

Лечебная работа участкового врача-педиатра + 373

Таблица 4-3. Рекомендуемая терапия, направленная па подавление геликобактера*

Комбинация препаратов	Суточная доза**	Продолжительность курса лечения, недели
Де-нол Тетрациклин Метронидазол	4 раза по 60 мг 4 раза по 250 мг 4 раза по 125 мг	2
Амоксициллин Метронидазол Омепразол	4 раза по 250 мг 4 раза по 125 мг 2 раза по 10 мг	2
Кларитромицин Метронидазол Омепразол	2 раза по 250 мг 4 раза по 125 мг 2 раза по 10 мг	1
Амоксициллин Кларитромицин Омепразол	4 раза по 250 мг 2 раза по 250 мг 2 раза по 10 мг	2
Амоксициллин Метронидазол Ранитидин	4 раза по 250 мг 4 раза по 125 мг 2 раза по 125 мг	2
Амоксициллин Кларитромицин	4 раза по 250 мг 3 раза по 250 мг	2
Омепразол Кларитромицин	2 раза по 10 мг 3 раза по 250 мг	2
Омепразол Тетрациклин Метронидазол Де-нол	2 раза по 20 мг 3 раза по 250 мг 3 раза по 250 мг 2 раза по 120 мг	1
Омепразол Амоксициллин Метронидазол Де-нол	2 раза по 20 мг 3 раза по 250 мг 3 раза по 250 мг 2 раза по 120 мг	1

Примечание. * данные Zoffeld R.J.Z.F., 1985;

^! дозы препаратов рассчитаны на детей 10-12 лет.

В комплексной противорецидивной терапии используют и регуля­торы моторики желудочно-кишечного тракта: прокинетические сред­ства (метоклопрамид, домперидон, цизаприд), эндогенные опиоиды (тримебутин), полипептиды (даларгин), антихолинэргические соединения нового поколения (риабол, бускопан). Из ферментных препаратов применяют микросферы панкреатина — панкреатин.

Показано физиотерапевтическое лечение: при астеновегетативном синдроме — электрофорез с бромом на воротниковую зону через день, на курс 10 процедур 2 раза в год. При умеренном болевом синдроме — электрофорез на эпигастральную область с новокаином, хлоридом каль­ция, дротаверином, парафиновые и озокеритовые аппликации 10-15 процедур 1 -2 раза в год. Рекомендуют минеральные воды: Ессен­туки № 17, № 4, Смирновскую, Славяновскую, Боржоми в теплом виде (36-40°) без газа по 30-40 дней 3 раза в год, весной, осенью, зимой.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение: местные курорты, а также Ессентуки, Железноводск, Трускавец через 6 мес после обостре­ния под контролем ЭФГДС.

Освобождение от физкультуры показано на 6 мес после обострения, затем специальная группа или ЛФК. Для школьников рекомендуется дополнительный выходной день в неделю, освобождение от переводных экзаменов на 2 мес после обострения.

Инвалидность при осложненном течении язвенной болезни оформ­ляют на срок от 6 мес до 2 лет.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-IV.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими гастритами и гастродуоденитами. Принципы диспансеризации детей с хронически­ми гастритами и гастродуоденитами схожи с таковыми при язвенной болезни. В течение первого года после взятия на учет больные наблюда­ются участковым педиатром каждые 3 месяца, затем 2 раза в год (осенью и весной), ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами — по показаниям.

Методы обследования: ЭФГДС 1 раз в год, исследование желудоч­ной секреции 1 раз в год, анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 1 раз в год, другие исследования — по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год (весной и осенью) в течение 2-3 нед и включает щадящий режим, диету, замести­тельную ферментотерапию или антацидные средства, витамины, стиму­лирующие средства, минеральные воды, физиотерапию.

Обращается внимание на соблюдение режима питания с учетом сос­тава желудочного сока (стол № 1 при повышенной кислотности и стол № 2 при пониженной кислотности), питье минеральных вод курсами до 2 мес из расчета 3 мл минеральной воды на 1 кг массы больного на при­ем. При повышенной кислотности минеральная вода дается через 60-70 мин после еды, при пониженной кислотности за 30-40 мин до еды. Курс лечения минеральными водами (Миргородская, Ижевская, Березовская, Арзни, Ессентуки № 17) проводится 2-3 раза в год. При склонности к диарее воду перед приемом подогревают. Кроме того, при повышенной кислотности рекомендуется пить воду после того, как из нее выйдут газы. При сниженной кислотности пить воду нужно медлен­но через соломинку (смаковать).

При пониженной кислотности обязательны:

• заместительная терапия: натуральный желудочный сок, бетацид, ацидин-пепсин, абомин, пепсидил, мексаза, панзинорм в течение 3-4 нед 2-3 раза в год;

• стимулирующая терапия: пентоксил в течение 10 дней;

• физиотерапевтическое лечение проводят курсами 2 раза в год, вес­ной и осенью: хвойные ванны (температура 37,0-37,5 °С) на курс 10 ванн, парафиновые аппликации на область эпигастрия на курс 10 процедур, кислородные коктейли 1 раз в день в течение 2 нед.

При повышенной кислотности:

• антацидные средства: альмагель, фосфолюгель в течение 2-6 нед 2 раза в год (весной и осенью);

• физиотерапевтическое лечение: индуктотермия на эпигастраль­ную область 10-12 процедур, гальванический воротник по Щербаку 10-15 процедур, парафиновые аппликации на эпигастральную область и спину 10 процедур 1-2 раза в год.

Занятия физкультурой в течение 1 года после обострения в спец­группе, далее в подготовительной группе постоянно. Снятие с диспан­серного учета через 3 года после последнего обострения. Группа здо­ровья III-V.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим колитом, эн­тероколитом. Хронический неязвенный колит — полиэтиологичное заболевание, проявляющееся воспалительно-дистрофическими изме­нениями слизистой толстой кишки и нарушениями ее функции. Ос­новными проявлениями ХНК являются боли в животе и нарушения стула. На клинику ХНК влияет локализация процесса (тотальный ко­лит, левосторонний колит, правосторонний колит, сигмоидит). К этой же группе заболеваний могут быть отнесены болезни мальабсорбции и мальдигестии (лактазная недостаточность, муковисцидоз, целиакия, пищевая аллергия). В настоящее время участились случаи диагности­ки синдрома раздраженной кишки на фоне общей вегетативной дисфу­нкции.

Частота наблюдения педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года после обострения, в последующем 1 раз в 12 мес, гастроэнтерологом 1 раз в год, ЛОР-врачом и стоматологом 1 раз в год, другими специалистами — по показаниям. Методы обследования: анализы крови, мочи, ка­ла на скрытую кровь, копрограмма 1 раз в 3 мес в течение года после обострения, далее 1 раз в 6 мес; анализы кала на яйца глистов, лямблии, дисбактериоз 1 раз в 6 мсс. Рентгенологическое исследование кишечни­ка, ректороманоскопия проводится при постановке диагноза, затем — по показаниям.

Противорецидивное лечение проводят 2 раза в год в течение 1 мес. Больные должны получать диету № 4. Особое значение придается дие­тотерапии при болезнях нарушенного кишечного всасывания. Основ­ными принципами диетотерапии в этих случаях являются применение элиминационных диет и использование в рационе детей, особенно ран­него возраста, широкого арсенала адаптированных по монокомпонен­там целебных питательных смесей.

Ферментотерапия включает панкреатические ферменты (панцитрат, мезим-форте), комбинированные препараты (дигестал, фестал, энзистал). Комбинированные ферменты комбицин, панзинорм-форте и панк-реофлэт особенно эффективны при синдроме раздраженной кишки. За­местительная терапия при муковисцидозе включает микрокапсулированные препараты панцитрат и креон, при лактазной недостаточности — препараты лактраза, тилактаза. В комплексной терапии возможно ис­пользование энтеросорбентов: углеродных адсорбентов (ваулен, микро-сорб П), на основе лигнина (полифепан), природного (смекта, каолин) и химического происхождения (колестирамин, энтеросгель). Эффек­тивно сочетание энтеросорбентов с иммуномодуляторами — вифероном, комплексным поливалентным иммуноглобулином. На фоне часто встречающихся нарушений микробиоценоза кишечника показаны пробиотики — бифиформ, бактисубтил, аципол.

Минеральные воды: при склонности к диарее — Ессентуки № 4, Бе­резовская; при склонности к запору — Ессентуки № 17, Баталинская, Арзни, Славяновская 2-3 раза в год в течение 1 мес. При метеоризме ре­комендуют отвары ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, тмина. При поносах назначают отвары из плодов черемухи, черники, ольховых шишек, корневища аира, гранатовых корок.

Назначается физиотерапевтическое лечение: парафиновые (45-50 °С) или озокеритовые аппликации на область живота на 20-30 мин на курс 8-10 процедур, электрофорез витаминов В₅ и С по Вермелю 10 процедур, электрофорез с новокаином, платифиллином, кальцием на область живота через день до 15 процедур. В фазе ремис­сии назначают кишечные промывания, субаквальные ванны, грязи. При спастических болях применяют дротаверин, беллоид, брускопан, платифиллин, галидор.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется через 6 мес после обострения (Ессентуки, Железноводск).

Занятия физкультурой 6 мес в специальной группе, далее до 2 лет — в подготовительной группе. Диспансерное наблюдение 5 лет после пос­леднего обострения. Группа здоровья III-IV.

Диспансерное наблюдение за детьми с дискинезиями желчевыводящих путей. Клинические проявления различных форм патологии желчевыделительной системы схожи. Наиболее частые клинические симптомы этой патологии следующие: болевой, диспептический, астеновегетативный. Причинами дискинезий являются заболевания орга­нов пищеварения, расстройства нервно-гуморальной регуляции, аллер­гия, аномалии желчного пузыря.

Частота наблюдения участковым педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 мес в течение последую­щих лет, ЛОР и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами — по показаниям. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в тече­ние года после обострения, далее 1 раз в год.

Методы обследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей с оп­ределением функции желчного пузыря (или холецистография) 2 раза в год в течение первого года после обострения, далее 1 раз в год; дуоде­нальное зондирование 2 раза в год в течение года после обострения, да­лее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и лямблии, копрограмма 2 раза в год; биохимические исследования функции пече­ни (билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, хо­лестерин) 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 6 мес после обострения по 10-14 дней ежемесячно, затем 2 раза в год (весной и осенью) в течение 3-4 нед. Больные получают диету № 5 в течение 1 -2 лет после обострения забо­левания. Лечение желчегонными средствами проводят в первые 6 мес после выписки из стационара по 10 дней ежемесячно, в последующем 2 раза в год (весной и осенью). С учетом типа дискинезий назначаются холелитики, усиливающие желчеобразование (хологон, кукурузные рыльца, холензим и др.), холецистокинетики, усиливающие опорожне­ние желчного пузыря (оливковое или подсолнечное масло, сорбит, ксилит, витаминный чай из шиповника, яичный желток, препараты барба­риса, флавин, карловарская соль, холосас, сульфат магния).

Больным проводят тюбажи 1 раз в педелю в течение 6-12 мес после обострения болезни, при гипотонических формах дискинезий с мине­ральной водой Ессентуки № 17, Джермук, Арзни, отваром бессмертни­ка, морковным соком. При гипертонических формах дискинезий тюба­жи проводят с щелочными минеральными водами типа Смирновская, Славяновская, отваром кукурузных рылец. Показан курс витаминоте­рапии: тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кисло­та в течение 3 нед 2 раза в год.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез с сульфатом магния, кальцием, бромом, новокаином на область печени (10-12 процедур) или индуктотермоэлектрофорез (10-12 процедур), озокеритовые или парафиновые аппликации. Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 мес после обострения (Ессентуки, Железноводск).

Занятия физкультурой проводят в специальной группе в течение 6 мес после обострения, в дальнейшем в подготовительной. В основную группу ребенок переводится после исчезновения клинических проявле­ний заболевания, но не ранее, чем через 2 года после обострения.

Больные с дискинезиями желчевыводящих путей находятся на дис­пансерном учете в течение 3 лет после последнего обострения. Группа здоровья П.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим холецистохолангитом. Хронический холецистохолангит характеризуется кратков­ременными болями, умеренной болезненностью при пальпации в пра­вом подреберье, непостоянными диспептическими расстройствами, по­вышением температуры тела, признаками интоксикации.

Частота осмотров педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года пос­ле обострения, далее 1 раз в 6 мес в течение последующих лет, ЛОР и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами по показаниям. Гаст-роэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год. Методы обследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей с определением функции желчного пузыря (хо-лецистография по показаниям) 2 раза в год в течение первого года пос­ле обострения, далее 1 раз в год; исследование желудочной секреции и дуоденальное зондирование 1 раз в год (по показаниям); анализы кро­ви, мочи, кала на яйца глистов, копрограмма 2 раза в год; биохимичес­кие исследования функции печени (билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза крови и мочи, холестерин) 1 раз в год; другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 6 мес обострения по 10-14 дней еже­месячно, далее 2 раза в год весной и осенью в течение 3-4 нед. Лечение включает режим, диету, минеральные воды, витамины, лечение лямблиоза и дисбактериоза, тюбажи, физиолечение, желчегонные средства, холекинетики, спазмолитики, ферментные препараты. Предпочтение отдают препаратам, содержащим растительные масла (ровахол, роватин, энуатин, олиметин). При сочетании заболевания желчевыводя­щих путей с дисметаболическими нарушениями, что повышает вероятность билирубинового холелитиаза у детей, длительно назначаются литолитики (квестран, гепатофальк планта). Литолитическую тера­пию следует сочетать с гепатопротекторами (силимарин), с папавериноподобными спазмолитиками (хелидонин, дротаверин) и мягкими желчегонными средствами (куркума, отвар кукурузных рылец, бессме­ртника).

Показания для госпитализации: невозможность проведения обсле­дования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от проведенной амбулаторной терапии, сочетанный характер патологии, выраженный болевой синдром, интоксикация.

Санаторно-курортное лечение не ранее, чем через 6 мес после обост­рения (Ессентуки, Железноводск, Трускавец).

Занятия физкультурой проводят в специальной группе 6 мес после обострения, далее в подготовительной группе до 2 лет, через 2 года — в основной группе.

Диспансерное наблюдение 3 года после обострения. Группа здоровья III-IV.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническим панкреати­том. Хронический панкреатит — воспалительно-дегенеративное забо­левание поджелудочной железы, характеризующееся развитием фибро­за паренхимы и функциональной недостаточности. Изолированный панкреатит встречается у детей редко, чаще он является проявлением сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта.

Частота осмотров педиатром детей с хроническим поражением иод-желудочной железы 1 раз в 3 мес, гастроэнтерологом 1 раз в 6 мес, сто­матологом и оториноларингологом 2 раза в год, другими специалистами по показаниям.

Методы обследования: общие анализы крови и мочи, глюкоза крови, диастаза крови и мочи, копрограмма 1 раз в 3 мес, УЗИ поджелудочной железы 1 раз в 6 мес, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 недели каждого месяца в течение 6 мес, далее 3 раза в год, весной, осенью и зимой, длительностью 1 мес. Включает диету № 5 в течение 2 лет после обострения, ферментотерапию, желчегонные средства, витаминотерапию, минеральные воды, физиолечение. Ведущей в медикаментозном лечении остается ферментотерапия. Рекомендуют панкреатические энзимы, содержащие амила­зу, липазу, трипсин животного происхождения (мезим-форте, пролипаза и др.). При заместительной терапии возможно использование комби­нированных с панкреатином препаратов (дигестал, энзистал). При обострении процесса используются антиферментные препараты (антагозан, гордокс, пантрипин).

Санаторное лечение показано через 6 мес после обострения (Ессен­туки). Занятия физкультурой 2 года в специальной группе, далее в под­готовительной группе в течение 1 года, далее перевод в основную груп­пу без участия в соревнованиях.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-IV.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими гепатитами. Вирусные гепатиты относятся к числу распространенных заболеваний в детском возрасте. Значение этой проблемы определяется тяжестью клинических проявлений, длительностью течения и нередкими тяже­лыми последствиями. Признание ведущей роли иммунной системы и вирусной репликации в развитии патологического процесса в печени послужило основанием для поиска и применения патогенетически обоснованных лекарственных препаратов этиотропного и иммунокор-регирующего действия. В последние годы созданы вакцинные препара­ты против гепатита В, обладающие высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими гепатитами включает осмотры педиатра 1 раз в 3 мес в течение первых 2 лет, далее 1 раз в 6 мес. Гастроэнтеролог консультирует ребенка 1 раз в 6 мес в те­чение 2 лет, далее 1 раз в год, стоматолог и оториноларинголог 2 раза в год, другие специалисты по показаниям.

Методы обследования: УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 6 мес в течение двух лет, далее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кал на яйца глистов 1 раз в 3 мес в течение 2 лет, далее 1 раз в 6 мес; биохими­ческие исследования функции печени (уровень билирубина, актив­ность трансаминаз, белок и белковые фракции, тимоловая проба, глю­коза крови, щелочная фосфатаза, HBsAg, маркерный спектр) 1 раз в 3 мес в течение 2 лет, далее 1 раз в 6 мес; дуоденальное зондирование и другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение месячными курсами 3 раза в год в тече­ние 2 лет, далее 2 раза в год проводят по схеме:

• диета № 5 в течение 3 лет непрерывно;

• «слепые» зондирования 2 раза в неделю в сочетании с питьем отва­ров лекарственных трав (бессмертника, кукурузных рыльцев, трилист­ника, корня одуванчика, листьев мяты перечной, цветов ромашки или желчегонного чая) и лактобактерина или бификола;

• курсы интерферонотерапии длительностью до 6 мес;

• чередующиеся 2-недельные курсы витаминов (С, А, В₁₅, В₅, В₆ и др.);

• стимулирующая терапия, последовательно 2-недельные курсы пен-токсила, бендазола, пантокрина, алоэ, женьшеня и т.д.); _1Ь,

• 2 раза в год курсы минеральных вод («Славяновская», «Ессентуки» и другие);

• физиолечение, озокеритовые аппликации на область печени.

При хроническом агрессивном гепатите по показаниям проводят поддерживающие курсы глюкокортикоидной, иммунодепрессивной те­рапии, мембраностабилизаторов (демифосфон), гепатопротекторов (легален, эссенциале). Интерферонотерапия проводится по рекоменда­циям из стационара.

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, бальнеолечение не ранее 6 мес после постановки диагноза (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск). Противопоказания для санаторно-курортного лече­ния: наличие активности декструктивно-некротического процесса и пе­ченочная недостаточность. При хроническом агрессивном гепатите са­наторно-курортное лечение противопоказано.

Освобождение от занятий физкультурой рекомендуется на 1 год после обострения, далее 2 года специальная группа, далее подготови­тельная группа постоянно. Школьникам выделяется дополнительный выходной день, освобождение от переводных экзаменов, сдача выпуск­ных экзаменов в щадящем режиме, при наличии печеночной недоста­точности освобождение постоянно. При хроническом агрессивном гепа­тите занятия физкультурой противопоказаны, школьникам организует­ся обучение на дому, освобождение от переводных экзаменов постоян­но, сдача выпускных экзаменов в щадящем режиме. Инвалидность наз­начается при стойком выраженном нарушении функции печени сроком на 2 года, при стойком необратимом нарушении функции печени сро­ком до 18 лет.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Профориентация детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта противопока­заны профессии, сопряженные со значительным и умеренным физичес­ким и нервно-психическим напряжением, невозможностью соблюдения режима питания, длительным пребыванием в вынужденном положении тела с напряжением брюшного пресса, неблагоприятными метео- и мик­роклиматическими условиями, контактами с токсическими вещества­ми, шумом и вибрацией, всеми видами излучений, предписанным тем­пом работы, длительной ходьбой.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями почек предс­тавляет собой один из важнейших этапов наблюдения за больными. Не­обходимым условием успеха является преемственность в обследовании и лечении больных в стационаре, поликлинике, санатории.

Задача диспансеризации в поликлинике при болезнях почек заклю­чается в продолжении лечения, рекомендованного стационаром, сезон­ной профилактике, лечении в период интеркуррентных заболеваний, выявлении и санации очагов хронической инфекции, лечении в случае обострения хронического процесса.

При каждом диспансерном осмотре ребенка обращают внимание на симптомы интоксикации, уровень АД, отеки; при этом учитывают жа­лобы больного, данные лабораторных исследований.

Диспансерному наблюдению подлежат больные:

• пиелонефритами;

• гломерулонефритами;

• дети с дисметаболическими нефропатиями.

Диспансерное наблюдение за детьми с пиелонефритом. Пиелонефрит — неспецифический бактериально-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек, ко­торый клинически проявляется как инфекционное заболевание, осо­бенно у детей раннего возраста, характеризующийся лейкоцитурией, бактериурией и нарушением функционального состояния почек. Нес­мотря на то, что пиелонефрит является одним из частых заболеваний де­тей, он не всегда диагностируется своевременно, нередко плохо подда­ется лечению, имеет склонность к хронизации. Особенно часто не диаг­ностируется острый пиелонефрит, так как он нередко протекает без вы­раженных местных клинических признаков и на ранних стадиях болез­ни без лейкоцитурии, на которую обычно ориентируется врач.

Острый пиелонефрит характеризуется острой стадией болезни, сме­няющейся периодом обратного развития симптомов и полной клинико-лабораторной ремиссией. Хронический пиелонефрит чаще диагности­руют у детей с нарушением пассажа мочи, он характеризуется сохране­нием признаков болезни не менее 6 мес от ее начала или наличием в этот период не менее 2 рецидивов. Хронический латентный пиелонеф­рит характеризуется тем, что процесс в почках протекает без клиничес­ких признаков с постоянными или периодическими изменениями моче­вого осадка. О выздоровлении при остром и хроническом пиелонефрите можно говорить при сохранении полной клинико-лабораторной ре­миссии в течение не менее 3 лет.

• Показания для госпитализации: наличие выраженной интоксикации и лихорадки, выраженный болевой синдром, нарушение функции почек, по­вышение АД, отсутствие эффекта от проводимого амбулаторно лечения.

Частота осмотров: педиатр — ежемесячно в течение первого года, да­лее 1 раз в 3 мес, нефролог 1 раз в 3 мес в течение года, далее 1 раз в 6 мес, стоматолог и ЛОР-врач 2 раза в год. Консультации других специ­алистов проводятся по показаниям. Методы обследования: анализы мо­чи 1 раз в 2 нед в течение 6 мес, далее 1 раз в мес в течение года, затем 1 раз в 3 мес; посевы мочи на флору одновременно с общими анализами мочи с такой же частотой; анализы мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису и определение степени бактериурии перед каждым осмотром педиатра; биохимические исследования (мочевина, креатинин) иссле­дуются 1 раз в 6 мес, общий белок и его фракции — по показаниям. Про­ба по Зимницкому, УЗИ почек проводят 2 раза в год, рентгенологичес­кое обследование при постановке диагноза и далее по показаниям.

При рецидивирующем и латентном течении пиелонефрита показано рентгеноурологическое и в некоторых случаях — радиоизотопное обс­ледование больного.

Противорецидивное лечение (по показаниям) следует проводить по рекомендации стационара, обычно в течение 6 мес после обострения. После выписки из стационара по 10 дней каждого месяца назначают ан­тимикробные препараты (нитрофурановые, 5-НОК, нитроксолин, бисептол), затем 20 дней каждого месяца фитотерапия. Далее, при благо­получном течении заболевания назначают противорецидивное лечение каждой осенью и весной по 4-6 нед в течение всего периода диспансер­ного наблюдения. При сохранении изменений в моче более 2 нед целе­сообразно обследование в специализированном отделении с обязатель­ным проведением экскреторной урографии.

Важным условием лечения является обеспечение регулярного отто­ка мочи (мочеиспускание не реже 1 раз в 3 ч ) и функционирование ки­шечника. Для нормализации функции кишечника больным рекоменду­ется есть простоквашу, кефир, чернослив, абрикосы, курагу. При дли­тельной антибактериальной терапии следует проводить профилактику дисбактериоза — назначают бифидумбактерин, лактобактерин, мезеформ и др. В плане реабилитации больных тубулярными инфекциями применяют лекарственные травы в виде отваров и настоев, иногда как дополнение к антибактериальной терапии. При проведении фитотерапии следует учитывать противовоспалительное действие трав (толок­нянка, чистотел, зверобой, ромашка), способность усиливать регенера­цию эпителия (шиповник, бессмертник, брусничный лист) или оказы­вать мочегонное действие (петрушка, толокнянка, березовые почки).

Из физиотерапевтических процедур при хроническом пиелонефрите применяют: УВЧ, электрофорез с кальцием на область почек. Сана­торно-курортное лечение осуществляют на курортах Пятигорска, Железноводска, Трускавца.

При возникновении у ребенка любых интеркуррентных заболеваний необходимо назначить противорецидивное лечение и использовать ан­тимикробные средства с учетом анамнеза и преморбидного фона, реак­тивности организма, а также наличия хронических очагов инфекции.

Критериями восстановительного лечения служат отсутствие клини­ческих проявлений болезни; исчезновение лейкоцитурии и бактериурии; нормализация функции почек по данным лабораторных исследо­ваний.

Допуск в детские коллективы разрешен не ранее 3 нед после стиха­ния обострения. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях используется как второй этап лечения, на бальнеологические курорты дети направляются через 6-12 мес после обострения.

При повторных рецидивах со стойкими изменениями в моче осво­бождение от переводных экзаменов постоянно, после обострения без стойких изменений в моче на 2 мес. Выпускные экзамены проводят по щадящей методике.

От занятий физкультурой дети освобождаются на 1 год, далее реко­мендуют занятия в специальной группе, затем постоянно в подготови­тельной группе. Инвалидность назначают при стойко выраженном нару­шении функции почек и высокой активности процесса от 6 мес до 2 лет, при хронической почечной недостаточности — до достижения 18 лет.

О выздоровлении переболевших острым пиелонефритом можно го­ворить в том случае, если на протяжении не менее 6-12 месяцев многок­ратные, систематические исследования дают стойко отрицательные ре­зультаты. Больной снимается с учета через 5 лет при полной клинико-лабораторной ремиссии; при хроническом пиелонефрите не снимается до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Диспансерное наблюдение за детьми с гломерулонефритом. Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, в развитии которого существенную роль играют заболевания микробного и вирус­ного характера, а также аутоиммунные процессы в организме ребенка. По форме различают острый, хронический, подострый и злокачествен­ный гломерулонефрит. Активность почечного процесса определяется совокупностью клинических симптомов, данными биохимических и иммунологических исследований.

В диспансерном наблюдении нуждаются все дети с диагнозом «гло­мерулонефрит», выписанные из стационара или лечившиеся на дому.

В течение первой недели после выписки из стационара ребенок должен быть осмотрен участковым педиатром с измерением АД.

Частота осмотров: педиатр 1 раз в 2 нед в течение 3 мес, далее 1 раз в месяц в течение первого года наблюдения, затем 1 раз в 3 мес в течение 3 лет, далее 2 раза в год. Нефролог осматривает ребенка 1 раз в месяц в течение 3 мес, далее 1 раз в 3 мес в течение первого года наблюдения, да­лее 1 раз в 6 мес в течение 3 лет, далее 1 раз в год. Стоматолог, офталь­молог и ЛОР-врач осматривают ребенка 2 раза в год, другие специалис­ты по показаниям. Методы обследования: анализы мочи общие, анали­зы мочи по Нечипоренко (Каковскому-Аддису), измерение АД перед каждым осмотром педиатра. Анализы мочи по Зимницкому 1 раз в 3 мес. Биохимический анализ крови 1 раз в 6 мес (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма и др.). УЗИ почек, ЭКГ — 2 раза в год. Анализы крови общие, кал на яйца глистов 2 раза в год, другие исследо­вания по показаниям.

При наличии в поликлинике нефрологического кабинета и возмож­ности биохимического контроля состояния больных лечение нетяже­лых рецидивов может осуществляться в поликлинике, в домашних ус­ловиях. Если больной с острым гломерулонефритом выписан из стаци­онара с клинической ремиссией при наличии небольшой протеинурии и микрогематурии, ему проводится курс витаминотерапии, назначается электрофорез с никотиновой кислотой на область почек, фитотерапия — на 2-3 мес. При сохранении протеинурии и микрогематурии назначаются препараты аминохинолинового ряда — делагил, плаквенил на 3-9 мес, при обязательной консультации окулиста 1 раз в месяц. Про­тиворецидивное лечение при хроническом гломерулонефрите включает режим, диету, фитотерапию. Медикаментозные средства (гормоны, цитостатики, антиагреганты) назначаются индивидуально по рекоменда­ции стационара.

Во время присоединения интеркуррентных заболеваний назначаются антибиотики, десенсибилизирующие препараты в течение 10-14 дней. Детям, получающим гормоны, доза преднизолона увеличивается, и пре­рывистый курс заменяется ежедневным приемом глюкокортикоидов. После выздоровления от интеркуррентных заболеваний необходимо сделать анализ мочи для выявления возможного рецидива.

Особое значение имеют мероприятия, направленные на санацию хронических очагов инфекции. Детям с хроническим тонзиллитом по­казана тонзилэктомия в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Перед тонзилэктомией проводят биохимические исследования, анали­зы крови и мочи. В день операции и на протяжении 7-10 дней после нее детям, ранее получавшим гормональные препараты, назначают преднизолон в утренние часы (15-25 мг), остальным детям — десенсибилизи­рующие средства.

В комплексном лечении гломерулонефрита применяют санаторно-курортное лечение, которое лучше использовать сразу после стационар­ного — в санаториях местного значения. Основным для санаторного ле­чения является использование природных климатических факторов: аэротерапии, тренирующих физических режимов и упражнений. Кли­матотерапия имеет профилактическое значение, уменьшает частоту ре­цидивов заболевания при волнообразном течении. Дети могут быть направлены в почечные санатории и при наличии затяжного или волно­образного течения гломерулонефрита в стадии ремиссии. Возможно направление больных на санаторное лечение даже при наличии оста­точного мочевого синдрома. Противопоказанием служит активный вос­палительный процесс, а также нарушение функции почек II-III степе­ни. Санаторно-курортное лечение в другой климатической зоне разре­шается не раннее 12 мес после обострения.

Критериями эффективности восстановительного лечения гломерулонефритов являются:

• ликвидация экстраренальных симптомов болезни;

• нормализация мочи или наличие транзиторной микрогематурии и протеинурии в течение 1-2 лет от наступления клинической ремиссии;

• ликвидация обменных нарушений (диспротеинемии, гиперлипидемии);

• нормализация анализов крови;

• нормализация функционального состояния почек.

Освобождение от занятий физкультурой на 1 год, далее специальная группа 6 мес, далее в подготовительной группе постоянно. Освобожде­ние от переводных экзаменов после острого гломерулонефрита на 6 мес после выписки из стационара, при хроническом гломерулонефрите с частыми обострениями постоянно. Выпускные экзамены проводят по щадящей методике.

Инвалидность определяется при стойком выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса длительностью от 6 мес до 2 лет; при хронической почечной недостаточности — до достижения 18 лет. Группа здоровья III-V.

Диспансерное наблюдение продолжают 5 лет при всех формах ост­рого гломерулонефрита и полностью нормализовавшихся анализах крови и мочи. Больные с хроническим гломерулонефритом наблюдают­ся до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Диспансерное наблюдение за детьми с дисметаболическими нефропатиями. Дисметаболические нефропатии — большая группа заболеваний, проявляющихся обменными и водно-электролитными наруше­ниями. Определяющей в патогенезе этих многочисленных заболеваний является семейная нестабильность цитомембран. С выделением этой группы заболеваний почек в отдельную внесены коррективы не только в выбор терапевтической тактики, но и в их диспансеризацию.

Частота осмотров педиатром: ежемесячно в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 3 мес, нефрологом 2 раза в год, урологом 1 раз в 2 года, другими специалистами по показаниям. Методы обследования: анализ мочи ежемесячно, желательно с определением морфологии мо­чевого осадка, проба по Зимницкому, определение суточной экскреции солей и уровня этих показателей в крови, исследование антикристаллообразующей способности мочи, исследование показателей перекисного окисления липидов, УЗИ почек, пробы функционального состояния почек, биохимические исследования (аммиак, титруемые кислоты су­точной мочи, активность фосфолипазы, щелочной фосфатазы, лактат-дегидрогеназы, креатинкиназы) 2 раза в год. При показаниях — рентге­нологическое обследование.

В зависимости от вида дисметаболизма проводятся исследования:

• при гипероксалурии — суточная экскреция оксалатов с мочой, фос­фор крови и мочи, экскреция с мочой кальция, аммиака, титруемых кис­лот, калия, натрия, мочевой кислоты, глицина, экскреция форменных элементов крови;

• при уратурии — суточная экскреция мочевой кислоты, оксалатов, кальция, титруемых кислот, форменных элементов крови, рН мочи, глицин крови и мочи;

• при фосфатурии — определение фосфора, кальция в крови и моче, титруемых кислот, суточной экскреции форменных элементов крови.

Противорецидивное лечение проводится 2-3 раза в год курсами по 2-3 нед. Необходимым этапом комплексной терапии нефропатии об­менного генеза является дифференцированная диетотерапия. При на­рушении обмена щавелевой кислоты запрещают лиственные супы (ща­вель, петрушка, кинза, сельдерей, салат, шпинат), крепкие мясные буль­оны, уху, грибы и грибные супы, какао, шоколад, крепкий чай, красную смородину, отвар шиповника. Ограничивают молоко, кефир, творог, фасоль, морковь, помидоры, томатную пасту, жареную рыбу. Рекомен­дуется капустно-картофельная диета 2-3 нед каждого месяца, супы и борщи вегетарианские с отварным мясом, рисом, сливочное, раститель­ное масло, сметана, мед, фрукты (груши, яблоки, абрикосы и др.), соки, компоты. При нарушении обмена мочевой кислоты ограничиваются мозги, печень, почки, мясные, грибные и рыбные бульоны, жареное мя­со, сельдь, горох, фасоль, кофе, какао, крепкий чай. Рекомендуется молочно-растительная диета, супы и борщи вегетарианские с отварным мясом, блюда из круп, вермишели, яйца, молоко, молочные продукты, белый хлеб, фрукты, соки, компоты. Показано употребление большого количества жидкости, особенно в вечернее время.

Один раз в 3 мес рекомендуется проводить курс лечения минераль­ными водами Ессентуки № 4, № 17, Смирновская, Славяновская, Бор­жоми по 100-150 мл 3 раза в день за 30 мин до еды в слегка подогретом виде.

Терапия включает ингибиторы реабсорбции солей при их иденти­фикации, витамины, адсорбенты в зависимости от типа салурии. При оксалурии назначают окись магния, большие дозы витамина В₆ (100 мг/сутки 2-4 нед), бензоат натрия; в качестве антиоксидантов применяют витамины А, Е; как активаторы интермедиарного обмена — АТФ, кокарбоксилазу, витамин B_t. При уратурии назначают цитратные смеси, пиперазина адипат по 0,2 2-3 раза в день, милурит, витами­ны А, Е, уриколитики (оротовая кислота, урикозим), урикозурические препараты (сульфинпиразон, этебенецид, магурлит, блемарен, солу-ран), противоподагрические средства (бензиодарон, бензобрамарон), фитотерапия.

Ограничений физических нагрузок при отсутствии уролитиаза нет. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья II-IV.

Профориентация детей с заболеваниями почек. Решение вопросов профориентации должно осуществляться участковым педиатром сов­местно с нефрологом и педагогом. При этом учитывается характер пато­логического процесса, функциональное состояние почек, физическое развитие подростка, его склонности и особенности характера.

При хронических нефритах, врожденных аномалиях почек (поликистоз, добавочная почка, нефроптоз, гидронефроз), почечно-каменной болезни и других поражениях с сохраненной функцией почек или явлениями неустойчивой компенсации противопоказаны значительное и умеренное физическое и нервно-психическое напряжение, неблагоп­риятные метео- и микроклиматические факторы, вибрация, невозмож­ность соблюдения режима питания, предписанный темп работы. Запре­щаются работы, связанные с пребыванием на открытом воздухе, ветре, сквозняке. Неблагоприятное воздействие оказывают все виды работ, при которых приходится выдерживать большие физические нагрузки и необходимо длительное вынужденное положение тела. Должны быть исключены профессии, когда приходится иметь дело с токсическими веществами, красками и другими факторами, вызывающими аллерги­ческие реакции.