Занятие №1.

Знакомство с клиникой и предметом педиатрии. Структура педиатрической службы. Стационарная помощь детям. Периоды детства. Новорожденный ребенок. Пограничные состояния. Организация ухода за новорожденными. Методическое письмо МЗ и CP РФ от 21.04.2010 №15- 4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям». Недоношенный ребёнок. Принципы организации лечебно- профилактической помощи детям в поликлинике: основные направления работы участкового врача-педиатра. Организация вакцинопрофилактики в поликлинике. Приказ МЗ и CP РФ от 31 января 2001 г. №51 Н.

Педиатрия (от греч. paidos - ребенок и iatreia - лечение) по определению основоположника русской педиатрии С.Ф.Хотовицкого "есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечения болезней у детей".

Иными словами, основной задачей педиатрии является сохранение или возвращение (при болезни) состояние здоровья ребенку, позволяющее ему максимально полно реализовать свой врожденный потенциал жизни.

Педиатрия (от греч. pais, род. paidos - дитя, iatreia - врачевание) изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения. Поэтому ее можно определить как медицину периода роста, формирования и развития человеческого организма, который является наиболее ответственным в жизни человека. Это так называемая прогрессивная стадия в жизненном цикле человека.

В единой практической науке педиатрии условно выделяют ее ветви:

1. Профилактическую педиатрию - систему мероприятий, способствующих предупреждению заболеваний и инвалидизации. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику.

2. Клиническую педиатрию - задачей которой являются диагностика, лечение и этапная реабилитация заболевшего ребенка.

3. Научную клиническую педиатрию - задача которой - формулировка парадигм. Парадигма - дисциплинарная матрица, совокупность признанных всеми научных достижений, которые дают научному сообществу модель постановки проблем и их решений.

4. Социальную педиатрию - отрасль педиатрии, возникшая на стыке с социальной гигиеной и организацией здравоохранения. Изучает здоровье детей и комплекс факторов его определяющих, разрабатывает эффективную систему социальной профилактики и оказания медицинской помощи детскому населению.

5. Экологическую педиатрию - изучающую влияние природных факторов на здоровье детей.

Основные звенья и организационные формы медицинской

помощи матерям и детям

При наступлении беременности женщина встает на учет в женской консультации. Здесь ее наблюдают врачи - акушеры-гинекологи и терапевты, а при необходимости - и другие специалисты.

Сведения о беременных, наблюдаемых женскими консультациями, передаются и в детские поликлиники. Врач-педиатр или участковая медицинская сестра поликлиники осуществляет дородовый патронаж (посещение беременной), цель которого - научить будущую мать правильно подготовить детский уголок или комнату, детскую одежду для ребенка, ухаживать за будущим ребенком. Очень важно оценить семейную обстановку с целью установления возможности риска для здоровья ребенка и определения степени активности наблюдения за ним.

После рождения ребенка родильным домом передается соответствующее извещение в детские поликлиники по месту жительства, и в течение 1-2 дней после выписки ребенка посещают участковый врач и медицинская сестра. Это уже патронаж новорожденного. Он включает в себя тщательный осмотр ребенка, изучение документации родильного дома, оценку состояния лактации у женщины и подробный инструктаж по технике грудного вскармливания и ухода за ребенком. В первый месяц врач посещает ребенка 3 раза, а при необходимости и ежедневно. В последующем детский врач наблюдает ребенка в поликлинике: оценивает состояние здоровья, динамику физического и психомоторного развития и т.д. Такие визиты могут быть 1 раз в месяц. Кроме того, детей первого года жизни осматривает группа специалистов, куда входят хирург-ортопед, невропатолог и офтальмолог.

Здоровых детей второго года жизни педиатр наблюдает не реже одного раза в квартал, а на третьем году - не реже одного раза в полугодие. В дальнейшем проводится плановая регулярная диспансеризация детей в поликлиниках. Дети, посещающие детские учреждения, находятся под наблюдением участкового педиатра и врача соответствующего детского учреждения. Особенно важны активные профилактические осмотры с привлечением различных специалистов в период подготовки ребенка к посещению школы. Он начинается с 3-летнего возраста, чтобы врачи могли не только выявить имеющиеся у ребенка заболевания или нарушения развития, но и обеспечить заблаговременное лечение их. В этот период дети консультируются стоматологом, невропатологом, окулистом,

оториноларингологом, хирургом-ортопедом, а по показаниям - и другими специалистами. Дети, состоящие на учете по каким-либо заболеваниям, углубленно обследуются ежегодно.

При обращении в поликлинику по поводу возникновения у ребенка острого или хронического заболевания участковый педиатр решает вопрос о возможности лечения дома или необходимости госпитализации.

В последние годы служба охраны здоровья детей обогатилась еще одним видом учреждений - детским диагностическим центром. Это учреждение обладает уникальными техническими возможностями диагностических исследований как лучевых, эндоскопических, так и функциональных, включая

биохимические, иммунологические, электрофизиологические и т.д. В центре имеется штат из очень опытных специалистов общей и специализированной детской медицины.

Основной объем диагностической и лечебной работы осуществляется в детских больницах. Дети направляются в больницы планово, по направлениям участковых педиатров или врачами экстренно-дежурной поликлинической службы, неотложной и скорой помощи.

Организация детских стационаров обязательно учитывает, что подавляющее большинство острых заболеваний у детей имеет инфекционную природу и для окружающих детей высококонтагиозно. В любом случае инфекционные больные должны быть отделены от неинфекционных. Поэтому детская больницы, в отличие от взрослой, должна иметь возможности максимального разобщения детей, что достигается при полубоксовой или боксовой системе отделений.

Отделения больниц могут быть общими, неспециализированными и специализированными. Развитие специализированной помощи привело к созданию в крупных больницах отделений не только хирургического, неврологического, оториноларингологического профиля, но и таких, как отделения новорожденных, кардиологические, гематологические, эндокринологические и др.

Педиатрические стационары существенно расширили свои лечебные возможности после создания в них отделений или палат интенсивной терапии и реанимации.

В последние годы получает широкое распространение организация поликлинических консультативных отделений при больницах.

В течение последних двух десятилетий получили преимущественное развитие различного рода специализированные службы детского здравоохранения. Чаще всего такая служба представлена городскими, областными или республиканскими центрами, имеющими консультативные кабинеты или диспансеры с лабораториями, стационар и санаторий соответствующего профиля.

Интервалы времени в профилактическом наблюдении

И мониторинга состояния

Возраст	Единицы возраста плода, ребенка
До рождения	Недели гестационного или
	постконценционного возраста плода
После рождения:
Для 1 -го дня	Часы

Качество оказания медицинской помощи детям характеризуется следующими показателями:

• младенческой смертностью - число детей, умерших в возрасте до 1 года

на 1000 детей родившихся в течение года живыми. Он включает в себя 3

компонента:

а) раннюю неонатальную смертность - число детей, умерших в возрасте первых суток, на 1000 родившихся в течение года живыми;

б) позднюю неонатальную смертность - число детей, умерших в возрасте от 7 до 28 полных суток, на 1000 родившихся в течение года живыми;

в) постнатальную смертность - число детей, умерших в возрасте от 29 суток до 1 года (строго 11 месяцев 30 дней), на 1000 родившихся живыми.

В последние годы для международных сопоставлений ЮНЕСКО предпочитает использовать показатель смертности детей первых пяти лет жизни (число умерших в возрасте от 0 до 4 лет 11 месяцев 30 дней) на 1000 родившихся живыми (детская смертность).

Показатель перинатальной смертности (сумма мертворожденных детей после 22 недель беременности и детей умерших в первые 6 суток 23 часа 59 минут по отношению к 1000 всех родившихся живыми и мертвыми) характеризует качество помощи беременным женщинам и новорожденным детям.

Перинатальный период начинается с 22 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

С января 1993 года Россия присоединилась к определению живорожденности по критериям ВОЗ (1974).

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни,

таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Доношенный ребенок - родившийся на сроке беременности от 37 до 42 недель беременности.

Недоношенный ребенок - родившийся на сроке менее 37 полных недель беременности.

Переношенный ребенок - родившийся в 42 неделю беременности и более.

Гестационный возраст - количество полных недель, прошедших между первым днем последних менструаций и датой родов.

Антенатальная патология (от лат. ante - впереди, раньше; natus - рождение) - все виды отклонений от нормального развития зародыша до момента образования зиготы до начала родов.

Формы внутриутробной патологии:

Гаметопатии - патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям.

Бластопатии - повреждение зиготы в первые 2 недели после оплодотворения, вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша.

Эмбриопатии - поражение зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15 дней) до сформирования плаценты (75 дней), проявляющийся пороками развития отдельных органов и систем, тератомании, прерывание беременности.

Фетопатия - общее название болезней плода, возникающих с 76 дня внутриутробной жизни до начала родов.

Периоды детства

А. Подготовительный этап:

1)период формирования наследственности;

2)формирование соматического и репродуктивного здоровья биологических родителей;

3)предконцепционный период.

Б. Внутриутробный этап:

1)фаза эмбрионального развития (2-3 месяца);

2)фаза плацентарного развития (с 3 месяца до рождения).

Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития:

1. Терминальный (1 неделя).

2. Период имплантации (2 суток).

3. Эмбриональный период (5-6 недель). Возраст плода (или срок беременности) от 3 до 7 недель принято считать критическим периодом развития.

4. Неофетальный (или эмбриофетальный) период (2 недели).

5. Фетальный период (от 9 недель до рождения).

а) ранний фетальный подпериод (от 9 недель до конца 28 недели);

б) поздний фетальный подпериод (после 28 недели беременности до начала

родов).

В. Интранатальный период (от 2-4 до 15-18 часов).

Г. Внеутробный период.

1. Период новорожденности (до 4 недель).

2. Период грудного возраста (с 4 недель до 12 месяцев).

3. Преддошкольный (старший ясельный) период (от 1 года до 3 лет).

4. Дошкольный период (с 3 до 6 лет).

5. Младший школьный период (с 7 до 11 лет).

6. Старший школьный период (с 12 до 17-18 лет).

Подготовительны и этап. Нарушения гаметогенеза включают в себя спорадические или наследственные изменения типа мутаций. К подготовительному этапу отнесено формирование родительских гамет, отражающее свойственный родителям фенотип развития и здоровья, связанный с ненаследственными поражениями гамет.

Выделение 3-го периода в подготовительном этапе может быть несколько искусственно, но продиктовано соображениями практического и организационного характера. Этот период может составлять 2-4 месяца перед зачатием в зависимости от состояния здоровья будущих родителей. Основная задача медицинской подготовки - лечение хронических инфекционных заболеваний, прежде всего мочевой и половой системы, нормализация как рациона питания, так и состояния питания женщины и мужчины, повышение уровня знаний по медико-гигиенической и психологической поддержке при беременности.

Герминалъный, или собственно зародышевый период. Он начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки.

Период имплантации. Продолжается около 40 ч. В это время 50-70% оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, а тератогенные факторы, особенно относящиеся к группе сильных, вызывают патологию, несовместимую с выживанием зародыша (аплазия и гипоплазия), или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов.

Эмбриональный период. Он длится 5-6 недель. Поэтому воздействие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных) вызывает эмбриопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития.

Неофеталъный, или эмбриофетальный, период имеет важное значение, так как правильное формирование плаценты, а следовательно, и плацентарного кровообращения, определяет дальнейшую интенсивность роста плода.

Фетальный период. Продолжается от 9 недель до рождения. Он характеризуется тем, что развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием.

Ранний фетальный подпериод. Воздействие неблагоприятных факторов обычно уже не приводит к формированию пороков строения, но может проявляться задержкой роста и дифференцировки (гипоплазией) органов или нарушением дифференцировки тканей (дисплазией).

Поздний фетальный подпериод. Поражения плода в этом периоде уже не влияют на процессы формирования органов и дифференцировки тканей, но могут вызывать преждевременное прекращение беременности с рождением маловесного и функционально незрелого ребенка.

Поздний фетальный подпериод переходит в интранаталъный этап, который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2-4 до 15-18 ч). В это время возможно возникновение травм центральной и периферической нервной системы, что создает непосредственную угрозу жизни. Кроме того, возможны тяжелые нарушения пуповинного кровообращения или дыхания. Родовые травмы нередко возникают вследствие несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, неправильного положения плода (поперечное, косое, ягодичное предлежание).

После перерезки пуповины начинается второй этап - внеутробный, или собственно детство.

Собственно детство начинается с неонатального периода, или периода новорожденности, который, в свою очередь, может быть разделен на ранний и поздний.

Ранний неонатальный период - от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов). Этот период - самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Поздний неонатальный подпериод охватывает 21 день (с 8-го по 28-й день жизни). В этот период различные неблагоприятные моменты также легко вызывают отклонения в развитии, что, в первую очередь, проявляется задержкой нарастания массы тела.

Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов, прежде всего зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте около 3 недель многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом собственно психической жизни ребенка.

После периода новорожденности наступает грудной возраст, который длится от 29-го дня жизни до 1 года. Само название подчеркивает, что в этот период контакт матери с ребенком наиболее тесен.

Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Мышечная масса в этот период интенсивно увеличивается. К концу 2-го года завершается прорезывание молочных зубов. Идет интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалины, аденоиды) с часто возникающей их гиперплазией. Двигательные возможности расширяются крайне стремительно, от ходьбы до бега, лазания и прыжков.

Дошкольный период (от 3 до 7 лет) является периодом, когда дети посещают детский сад. Для этого этапа характерно первое физиологическое вытяжение, нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица. Постепенно выпадают молочные зубы, и начинается рост постоянных зубов. Происходит дифференцировка строения различных внутренних органов. Иммунная защита уже достигает известной зрелости. В этот период интенсивно развивается интеллект, значительно усложняется игровая деятельность. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек, активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, а у мальчиков - подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоциональные проявления становятся намного сдержаннее.

В младшем школьном возрасте (7-11 лет) происходит замена молочных зубов на постоянные; уже начинается четкий половой диморфизм физического развития. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию половоспецифического телосложения. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. Улучшается память, повышается интеллект.

Старший школьный возраст (с 12 до 17-18 лет) иногда называют отрочеством. Он характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Для девочек - это период бурного полового созревания, для юношей - его начало. Это препубертатный ростовой скачок со свойственной ему некоторой дисгармоничностью, возникновением и развитием черт, характерных для пола. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Биологический возраст

Каждый ребенок имеет индивидуальный темп биологического развития. Это важное индивидуальная характеристика, поскольку, многие показатели функциональных возможностей организма, систем его реактивности корригируют прежде всего с его биологическим, а не календарным возрастом. Определение биологического возраста ребенка имеет значение для его принятия индивидуальных мер организации режима жизни, охраны здоровья, использования разных подходов к воспитанию и обучению.

Для определения биологического возраста ребенка используют оценку развития признаков, отражающих новые качественные знаки в процессе биологического созревания или имеют высокую степень коррекции с биологическим созреванием. У детей раннего возраста о биологическом возрасте можно судить по развитию и исчезновению основных рефлексов новорожденного, формированию двигательных навыков, появлению молочных зубов. В дошкольном возрасте - важным признаком зрелости является появление постоянных зубов. В подростковом периоде маркером биологического возраста могут быть признаки и стадии полового созревания.

В специализированных исследованиях биологический возраст определяется рентгенологически, по числу имеющихся точек и ядер окостенения. Ориентирами для прослеживания биологического возраста могут

быть: эволюция гемоглобина в периферической крови, цитометрическая формула лимфоцитов, становление альфа-ритма электроэнцефолограммы, антропометрические, метаболические, иммунологические и другие признаки.

Новорожденный ребенок

Первичная оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар. Зрелость новорожденного определяется по совокупности клинических, функциональных и биохимических показателей по отношению к его гестационному возрасту.

Функциональное состояние ребенка в первые минуты и дни жизни характеризуется реакциями адаптации ведущих систем организма к изменившемся условием окружающей среды. В этот период жизни у ребенка отмечаются редкие состояния, которые называются транзиторными или переходными (пограничными) состояниями. Длительность последних у разных детей может быть неодинакова - от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных и более.

К пограничным состояниям относятся:

1)Родовый катарсис. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, и не вызывается глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т.е. его состояние напоминает летаргию.

2)Синдром "только что родившегося ребенка". Катехоламиновый всплеск, обилие внешних и внутренних раздражителей в момент родов, обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса.

3)Импринтинг. Запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Но существование импринтинга в первые минуты жизни у человека не доказано. Применение термина "импринтинг" для человека достаточно условно.

2. Транзиторная гипервентиляция и особенности акта дыхания. Сразу после рождения происходят следующие процессы:

а) активация дыхательного центра, который определяет первый вдох;

б) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточности емкости (ФОБ);

в) освобождение легких от жидкости и прекращение ее секреции;

г) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения. Физиологическая транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении.

Транзиторное кровообращение (закрытие фетальных коммуникаций). После рождения и перевязки пуповины артериальное давление на короткий период повышается из-за увеличения периферического сопротивления и уменьшения емкости сосудистого русла. В первые минуты жизни более низкое давление в легочной артерии, чем в аорте, обусловливает обратный шунт - поступление крови через открытый артериальный проток из аорты в легочную артерию.

Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10-15 минут, но этот процесс не завершается за 24-28 ч. В течение этого времени может быть шунт как слева направо, так и наоборот, но возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт.

Именно наличием транзиторного кровообращения и возможностью бидиректорального или левоправого шунта можно объяснить цианоз нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных в первое время после рождения.

Анатомическое закрытие артериального (боталлова) протока к 2 неделям в 35% случаев, к 8 неделям - в 80%. Закрытие овального окна (захлопывается клапан) происходит вскоре после рождения, а анатомическая облитерация отверстия - гораздо позже, через несколько месяцев или лет, но и у 10-20% взрослых при зондировании обнаруживается анатомически не закрытое межпредсердное отверстие.

Половой криз:

-нагрубание молочных желез начинается на 3-4-й день жизни, далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума на 7-8-й день жизни. Увеличение обычно симметричное, кожа над увеличенной железой не изменена, иногда слегка гиперемирована. Можно видеть выделение из железы вначале сероватого, а потом и бело-молочного цвета содержимого;

-десквамативный вульвовагинит - обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели, появляющиеся в первые три дня жизни, держатся 1-3 дня и затем постепенно исчезают;

-метроррагия возникает на 5-8-й день жизни. Длительность вагинального кровотечения реже - 2-3 дня;

-милиа - беловато-желтые узелки, размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка, очень редко по всему телу. Сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Проходит без лечения через 1-2 недели;

-арборизация носовой слизи;

-гиперпигментация кожи;

-отек наружных половых органов;

-умеренное гидроцеле - желтоватая жидкость между листками tunica vaginalis propria; проходит без всякого лечения на 2-й неделе или в середине - конце периода новорожденности.

Транзиторные особенности функции почек:

-олигоурия - отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни;

-альбуминурия - является следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев;

-мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus papillaris. Инфарктная моча, наблюдающаяся в 1-ю неделю жизни, желто-кирпичного цвета, мутноватая, оставляющая нередко на пеленке соответствующего цвета пятно. У детей 1-й недели жизни в осадке мочи иногда находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий. Эти изменения проходят к концу недели и с середины 2-й недели жизни обнаружение их - признак патологии.

8)Транзиторный дисбактериоз - в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей конца 1-й недели жизни. Молоко материя является поставщиком бифидофлоры и приводит к вытеснению патогенный флоры или резкому снижению ее количества. В середине периода новорожденности в кале уже 8 10 доминируют бифидумбактерии, находящиеся в количестве 10 -10 на 1 г фекалий (при естественном вскармливании).

9)Транзиторный катар кишечника. Расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Первородный кал (меконий) - густая, вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1-2, реже 3 дней. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), при микроскопии обнаруживают лейкоциты - до 30 в поле зрения, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Через 2-4 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразный) и окраске (желтый).

10)Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Возникает в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й, реже 5-й день. МУМТ в процентах по отношению к массе при рождении и при благополучном течении беременности и родов; в оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ, как правило, не превышает 6%. Патогенез потери первоначальной массы тела, в основном, связывают с обезвоживанием, потерей воды perspiratio insensibilis (неощутимые потери воды с дыханием, потом). 11).Транзиторное нарушение теплового баланса:

-транзиторная гипотермия - понижение температуры тела. При рождении температура окружающей ребенка среды снижается на 12-15 °С. Это приводит к тому, что в первые 30 минут после рождения температура кожных покровов конечностей может снижаться на 0,3 °С в 1 минуту, а в прямой кишке - на 0,1 °С;

-транзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3-5-й день жизни. Температура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание, недопаивание. Она отмечается и у детей с суточной потерей массы тела более 3,5-4%. Некоторые авторы связывают ее с катаболической направленностью обмена, гипернатриемией.

12) Транзиторные изменения кожного покрова:

• простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны. В первые часы жизни эта краснота имеет иногда слегка цианотичный оттенок. На 2-е сутки эритема становится наиболее яркой, и далее интенсивность ее постепенно уменьшается, к середине-концу 1-й недели жизни она исчезает;

• физиологическое шелушение кожных покровов - крупнопластинчатое шелушение кожи, возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании. Чаще бывает на животе, груди;

• родовая опухоль - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней.

• токсическая эритема возникает на 2-5-й день жизни: эритематозные, слегка плотноватые пятна нередко с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах. Груди, реже животе, лице. Их никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых. В течение 1-3 дней могут появится новые высыпания, хотя чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная.

13)Транзиторное гипербилирубинемия (icterus neonatorum). Развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов - лишь у 60-70%. Нормальными величинами концентрации билирубина (Б) в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. При транзиторной желтухе увеличение уровня Б идет за счет неконъюгированной его фракции - непрямой билирубин (НБ). Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3-й день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль,л, а у недоношенных - 85- 103 мкмоль/л.

14)Транзиторные особенности неонатального гемопоэза:

• высокая активность эритропоэза при рождении (количество нормобластов в миелограмме в первый день жизни 18-41%, на 7-1 день уже 12-15%, отношение процента эритроидных клеток к миелоидным в костном мозге в 1-й день 1,0:1,5, а на 7-й день 1,0:6,5) с доминированием синтеза эритроцитов с фетальным гемоглобином;

• повышение активности миелопоэза к 12-14 часам жизни с дальнейшим снижением его интенсивности к концу 1 -й недели жизни;

• снижение интенсивности лимфоцитопоэза сразу после рождения, но с дальнейшей резкой активацией его и доминированием с конца 1-й недели жизни количества лимфоцитов над количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Повышенный эритроцитопоэз у детей первых часов жизни является ответом на активное разрушение эритроцитов.

Низкая интенсивность лимфоцитопоэза в первые дни жизни относительна по отношению к интенсивному разрушению лимфоцитов в тканях.

15)Транзиторный иммунодефицит. Основными особенностями системы иммунитета у доношенных новорожденных, в сравнении со взрослыми, являются следующие:

• повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров;

• нормальное количество В-лимфоцитов и нормальная концентрация иммуноглобулинов класса G

• пониженная концентрация в крови фибронектина и гамма-интерферона при нормальных уровнях большинства лимфокинов, в частности, интерлейкина-2, тумор-некротического фактора;

• пониженная концентрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента;

• повышенное количество нейтрофилов в крови;

• сниженная двигательная активность нейтрофилов, пониженная активность завершенного фагоцитоза.

16.Транзиторные особенности обмена веществ. Катаболическая направленность обмена - переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки).

Активированные гликолиз и липолиз с понижением уровня глюкозы в крови и повышениями кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот типичны для всех новорожденных.

При расщеплении жиров большие энергетические траты новорожденного покрываются более эффективно. Однако окисление жира при недостатке углеводов происходит не полностью, что приводит к кетозу. Транзиторный ацидоз - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах.

Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия - пограничные состояния, развивающиеся у немногих новорожденных, тогда как снижение уровня кальция и магния в крови в первые 2-е суток жизни типичны для всех детей.

Недоношенный ребёнок Недоношенный ребенок - родившийся на сроке менее 37 полных недель беременности.

Причины недонашивания Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы: социально-экономические и демографические факторы, социально-биологические факторы, клинические факторы. К социально-экономическим факторам относят отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности, вредные привычки, нежелательную беременность и др. Социально-биологические факторы. Преждевременное рождение детей чаще отмечается у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет. Возраст отца моложе 18 и старше 50 лет также считают фактором риска. Имеют значение данные акушерского анамнеза: предшествующее искусственное прерывание беременности (особенно криминальное, аборт с осложнением, число предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов), беременность, наступившая вскоре после родов.

Клинические факторы могут быть обусловлены заболеваниями матери: хроническими соматическими заболеваниями (особенно с явлениями декомпенсации или обострения во время беременности), хроническими гинекологическим заболеваниями, эндокринопатиями, патологией беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, психические травмы, физические травмы, иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом, плацентарная недостаточность; заболеванием плода: внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, аномалии развития.

Возможно действие комплекса факторов, влияющих на систему мать - плацента - плод.

Организация лечебно-профилактической помощи детям

I. Лечебно-профилактическая помощь - это государственная система обеспечения населения всеми видами профилактической и лечебной помощи. Оказывается она учреждениями, включающими 67 типов лечебно- профилактических; 12 - санитарно-профилактических; 11 - аптечных и ряд др. Их можно объединить в 4 группы:

1)Лечебно-профилактическими, куда входят:

• больницы общепрофильные и специализированные;

• диспансеры;

• амбулаторно-поликлинические;

• учреждения скорой и неотложной помощи, станции переливания крови;

• учреждения системы охраны материнства и детства (роддом, женская консультация, детская поликлиника, детские ясли, ясли-сады, дома ребенка, молочные кухни);

• санаторно-курортные;

2)Санитарно- профилактические, которые объединяют центры сан. эпид. надзора, центры здоровья и др.

3)Аптечные.

4)Учреждения судебно-медицинской экспертизы.

Лечебно-профилактическая помощь детям оказывается непосредственно в детской поликлинике, дошкольных учреждениях, школах, стационарах детских больниц или детских отделениях общепрофильных и специализированных больниц, детских санаториях, санаторно-лесных школах и др. оздоровительных учреждениях.

Основными принципами организации лечебно-профилактической помощи детскому населению являются: Общедоступность и бесплатность; Синтез лечебного и профилактического дела; Участково-территориальный; Принцип единого педиатра; Принцип активного патронажа; Дифференцированность наблюдения по возрасту, социальным и медицинским критериям и условиям воспитания; Принцип преемственности между всеми учреждениями, оказывающими медицинскую помощь детям; Непрерывность наблюдения на всех этапах развития ребенка, антенатальный, перинатальный, постнатальный и т.д. подростка и взрослого ребенка.

Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению занимает ведущее место в общей системе здравоохранения. Основным медицинским учреждениям, осуществляющим этот вид помощи, является детская поликлиника. Это государственное учреждение, которое может быть самостоятельным или входить в состав детской городской больницы.

В районе своей деятельности детская поликлиника обеспечивает лечебно- профилактическую помощь детям до 14 лет включительно, точнее до 14 лет, 11 мес, 29 дней, оказание медицинской помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, дошкольных учреждениях и в школах.

Структура и организация деятельности городской детской поликлиники регламентируется приказом МЗ СССР № 60 от 19.01.1983 г. "О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах".

Согласно этому приказу в детской поликлинике предусматриваются следующие подразделения:

• фильтр с отдельным входом и выходом, изоляторы с боксами;

• кабинеты педиатров и других врачей специалистов (хирург, ЛОР, глазной, кардиоревматолог, дерматолог, психоневролог, отделение (кабинет) здорового ребенка, осуществляющий профилактическую работу с детьми);

• отделение воспалительного лечения (отделение реабилитации);

• лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический, массажа, процедурный, прививочный и др.);

• регистратура;

• административно-хозяйственная часть.

Особенностями структуры детской поликлиники по сравнению со взрослой:

1-Отделение здорового ребенка.

2-Отделение дошкольно-школьное.

3-Отдельный вход и выход для больных детей и здоровых.

4-Установленные дни приема здоровых детей (1 -2 раза в неделю).

5-Наличие фильтра, изолятора, боксов.

6-Наличие прививочного кабинета (в отделении здорового ребенка).

7-Кабинет для реакций Манту и БЦЖ.

Основными задачами городской поликлиники являются: I. Организация и проведение профилактических мероприятий для сохранения и управления здоровых детей. Сюда входят:

• динамическое наблюдение за здоровыми детьми;

• профилактические осмотры и диспансеризация детей;

• профилактические прививки в установленные директивными документами сроки;

• сбор грудного молока и обеспечение бесперебойной работы входящих в состав поликлиники молочных кухонь;

организация лекций, бесед, конференций для родителей, занятия в школе матерей.

II. Организация лечебно-консультативной помощи на дому и в поликлиник направление детей на лечение в стационар, на восстановительное лечение в санаторий, отбор в специализированные детские ясли, сады, лесные школы и др.

IIIОрганизация лечебно-профилактической работы в дошкольных учреждениях и в школах.

IV Проведение совместно с центрами санэпиднадзора в противоэпидемических мероприятиях.

V Обеспечение правовой защиты детей. Должности участковых педиатров устанавливаются из расчета 1 должности на 800 детей до 15 лет. Должности врачей других специальностей устанавливают на основе штатных нормативов.

Штаты врачей для работы в детских учреждениях устанавливают из расчета: 1 педиатра на 180-200 детей в детских яслях; 600 детей детских садов; 2000 учащихся школ.

Должности участковых медицинских сестер устанавливают из расчета 1,5 должности на 1 участкового педиатра.

Руководит деятельностью детской поликлиники главный врач или заведующий поликлиникой. Это обычно педиатр, имеющий опыт лечебной и организационной работы. Главный врач несет полную ответственность за качество лечебно-профилактической помощи детям, а также за административно-хозяйственную деятельность и финансовую деятельность учреждения. Он ответствен за современное и полное укомплектование штатных должностей, повышение квалификации медицинского персонала, за внедрение научной организации труда и передового опыта. В поликлинике со штатом врачебных должностей более 40 вводится должность заместителя главного врача по медицинской части. При обслуживании более 10 тыс. детского населения вводится 0,5 ставки зам. главного врача по экспертизе нетрудоспособности.

В структуре детской поликлинике различают 2 отделения: педиатрическое и дошкольно-школьное. В состав педиатрического отделения входят участковые педиатры, врачи специалисты и медицинские сестры, а в дошкольно-школьное — врачи и средний мед. персонал, работающие в дошкольных учреждениях и в школах. Руководят этими отделениями, заведующие, которые назначаются на полную ставку при количестве педиатров в них более 9.

Ведущей фигурой по организации медицинской помощи детям является участковый педиатр. На долю этого специалиста приходится более 60% всех посещений детьми крупных городских поликлиник. Свыше 90% посещений врачом ребенка на дому также приходится на долю участкового педиатра. Участковый педиатр обслуживает 800 детей на участке, из них детей в возрасте до 1 года, рабочий день участкового педиатра 6,5 часов, 39 часов рабочая неделя. Вызов на дом с 8 до 14, обслуживание с 14 до 20, с 20 до 8 — межрайонная неотложная помощь. 1 раз в неделю - день здорового ребенка.

Основной задачей участкового педиатра является:

• снижение заболеваемости и смертности всех возрастов детей;

• обеспечение оптимально физического и нервно-психического развития детей;

Разделами работы участкового педиатра являются:

I. Диспансеризация здоровых и больных детей. Эта работа начинается еще до рождения ребенка. Основной формой при этом является активный патронаж,

Диспансеризация детского населения должна проводиться дифференцированно в зависимости от уровня здоровья разделив его по 5 группам здоровья.

— здоровые дети, не имеющие отклонения по всем признакам здоровья;

- угрожаемые дети или дети с риском возникновения хронической патологии: недоношенные, переношенные, гипотрофии, часто и длительно болеющие, с фоновыми состояниями, дети от матерей с экстрагенитальной патологией, сахарным диабетом, дети от многоплодной беременности, с энцефолопатией, с обвитием пуповиной, искусственного вскармливания, дети социального риска из многодетных, неполных семей, возраст матери до 19 и старше 40 лет, наличие в семье ребенка-инвалида с дефектом развития, мертворождаемые дети, дети из семей, злоупотребляющих алкоголем, плохим психологическим климатом, малообеспеченным семьям, дети, перенесшие пневмонию, болезнь Боткина и др. заболевания.

- дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации.

- дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации.

- дети с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации (инвалиды).

Дети I группы здоровья должны наблюдаться в обычные сроки, установленные для профилактических осмотров здоровых детей. Сроки наблюдения за детьми II группы устанавливаются врачом индивидуально для каждого ребенка в соответствии со степенью риска в отношении формирования хронической патологии.

Диспансеризация детей с хроническими заболеваниями подразумевают динамическое наблюдение за состоянием их здоровья, оздоровление и анализ эффективности диспансеризации.

П. Организация рационального питания детей, особенно 1 -го года жизни - стремиться максимально сохранить грудное вскармливание.

• своевременное введение в рацион соки, различные виды прикорм с учетом возраста;

• строгий контроль соответствия получаемого питания физиологическим потребностям ребенка;

• выявление доноров грудного молока и привлечение их к оказанию помощи матерям, страдающим гипогалактией;

• снабжение детским питанием через молочные кухни.

III. Профилактика рахита, его активное выявление на ранних стадиях - важнейшее профилактическое мероприятие на педиатрическом участии.

Мероприятия по неспецифической профилактике рахита являются неотъемной частью всего комплекса профилактической работы по воспитанию здорового ребенка.

IV. Организация профилактических прививок является ответственным разделом деятельности участкового педиатра. Сроки активной иммунизации детского населения определены приказом от 31 января 2011 г. № 51н.

Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах детских поликлиник.

Участковый педиатр должен иметь списки детей с аллергическими реакциями, заболеваниями, препятствующими иммунизации.

Перед прививкой обязателен осмотр ребенка с термометрией. Детей с аллергической настроенностью специально готовят к прививке. Вопрос о профилактических прививках ослабленным детям, страдающим хронической патологией решает комиссия в составе лечащего врача, иммунолога и зав. педиатрическим отделением. Сведения о профилактических прививках заносятся в "Карту профилактических прививок" ф-063-у.

3. Физическое воспитание и закаливание ребенка с момента поступления его под наблюдение поликлиники. Под особым наблюдением должны находиться ослабленные дети, а также часто и длительно болеющие.

4. Оказание медицинской помощи больным детям на дому и в поликлинике. Он обязан посещать больных детей в день поступления вызова и оказать лечебную помощь заболевшему ребенку. Врач посещает на дому всех остро заболевших детей, выписанных из стационара и находящихся на долечивание дома, а также хронических больных, не имеющих возможности посещать поликлинику. Дети контактирующие с инфекционными больными не должен посещать поликлинику на протяжении всего карантина. Особенностью лечения детей обслуживание их на дому до полного выздоровления, госпитализации, так как в поликлинике проводится в основном прием здоровых детей.

Участковый врач обязан направлять в установленном порядке ребенка на лечение в стационар, а в необходимых случаях принимать все меры к немедленной госпитализации ребенка.

• решать по согласованию с заведующим педиатрическим отделением вопросы вызова на дом других специалистов поликлиники;

• направлять больных детей на консультацию к специалистам в поликлинике;

• информировать руководство поликлиники о всех тяжелобольных детях на участке;

• проводить экспертизу трудовой нетрудоспособности;

• извещать с помощью телефонограммы в течение 2-х часов, КЭС (ф-058-у) в течение 12 часов центр санэпиднадзора о выявленных инфекционных больных и подозрительных на инфекционное заболевание, сообщает о заболевании ребенка в детские дошкольные учреждения, совместно с центр, санэпиднадзором устанавливает карантин и через участковую сестру наблюдение за контактными.

- Участковый педиатр должен обследовать, оздоравливать и проводить общую и специальную подготовку детей к поступлении в детские дошкольные учреждения.

- Участковый педиатр обязан систематически повышать свою квалификацию, уметь работать с медицинской документацией.

- Проводить санитарно просветительную работу, организовать на своем участке санитарный актив из населения и привлекать его к проведению санитарно-профилактических мероприятий.

Таким образом, участковый педиатр фактически выполняет роль врача- профилактика, специалиста-терапевта, инфекциониста, социал-гигиениста и организатора амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению.

Оптимальным условием для качественного осмотра детей раннего возраста с профилактической целью в поликлинике создается отделение здорового ребенка с 1975 года. В этом отделении проводится санитарно-просветительная работа с семьей ребенка. С родителями занятия проводится в специально оборудованном кабинете наглядными пособиями: плакатами, стендами, витаминами, со специально подобранной литературой, рекомендациями и памятниками.

Наглядная агитация должна быть и на стендах коридоров, холлов. В кабинете здорового ребенка работает фельдшер или мед. сестра, имеющих подготовку по профилактической и санитарно-просветительской работе.

Руководит деятельностью кабинета зав. педиатрическим отделением поликлиники.

Основными задачами кабинета здорового ребенка являются:

-пропаганда здорового образа жизни в семье;

-обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание уход);

-санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания, профилактики заболевания и отклонений в развитии.

Кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами и наглядными пособиями. В его экспозиции следует иметь таблицы нормативов физического и нервно-психического развития, схемы физического воспитания и закаливания возрастных режимов для ребенка, выставки предметов ухода за детьми.

Ведущей темой экспозиции кабинета здорового ребенка является рациональное вскармливание и питание. Здесь же должна осуществляться работа по профилактике рахита, обучение родителей правилам приема витамина Д. На базе этого кабинета организуются занятия школ молодых матерей и отцов.

Специальным разделом работы должны быть индивидуальные мероприятия с детьми, готовящимися к поступлению в ДДУ. Здесь же проводятся открытие приема здоровых детей раннего возраста, консультации педагога, логопеда, диетолога.

В целях улучшения восстановительного лечения в амбулаторно- поликлинических условиях в соответствии с приказом МЗ СССР № 184 от 15.02.1982 г. в городских поликлиниках организованы отделения восстановительного лечения. Оно создается в составе одной или нескольких крупных поликлиник для лечения последствий заболеваний органов дыхания, нервной системы, а также врожденных и приобретенных болезней опорно- двигательного аппарата. В состав отделения реабилитации входят кабинеты физиотерапии, а также сурдологопедический.

Возглавляет отделение - заведующий отделением, прошедшего подготовку по вопросам восстановительного лечения.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-32Р

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕМЫМ

ДЕТЯМ

Список сокращений: ЧСС - частота сердечных сокращений ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОЦК - объем циркулирующей крови

СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEP - положительное давление конца выдоха Р1Р - пиковое давление вдоха ЭТТ - эндотрахеальная трубка

Зр02 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом. Введение

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.

По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000 -1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.

Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных ме­дицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.

Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.

Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.

Скорейше'е внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.

Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным

Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи является -готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному и четкий алгоритм действий в родильном зале.

Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.

На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.

Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.

Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер- гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).

Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:

-врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;

-весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);

-персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).

Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.

Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:

-сахарный диабет;

-гестоз (преэклампсия);

-гипертензивные синдромы;

-резус-сенсибилизация;

-мертворождения в анамнезе;

-клинические признаки инфекции у матери;

-кровотечение во II или III триместрах беременности;

-многоводие;

-маловодие;

-многоплодная беременность;

-задержка внутриутробного роста плода:

-употребление матерью наркотиков и алкоголя:

-применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание

новорожденного;

-наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;

-аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.

Интранатальные факторы риска:

-преждевременные роды (срок менее 37 недель);

-запоздалые роды (срок более 42 недель);

-операция кесарева сечения;

-отслойка плаценты;

-предлежание плаценты;

-выпадение петель пуповины;

-патологическое положение плода;

-применение общего обезболивания;

-аномалии родовой деятельности;

-наличие мекония в околоплодных водах;

- нарушение ритма сердца плода;

-дистоция плечиков;

-инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:

-обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);

-проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного

оборудования;

-пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;

-когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.

После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях NN 1 - 4.) ——« Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.

Протокол проведения первичной реанимации новорожденных

Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:

1.1Зафиксировать время рождения ребенка.

1.2Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:

1)Ребенок доношенный?

2)Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?

3)Новорожденный дышит и кричит?

4)У ребенка хороший мышечный тонус?

1.3 Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить "ДА", следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает "НЕТ", он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при не­обходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.

1.4 Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:

• самостоятельное дыхание;

• сердцебиение (частота сердечных сокращений);

• пульсация пуповины;

• произвольные движения мышц.

1.5В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным