4. Исчезнове­ние пигмен­тации после отпадения корочки (9—12 сутки)

22

Для судебно-медицинского эксперта исследование и описание ссадин имеет очень важное значение, поскольку дает необходимую информацию для решения вопро­сов, интересующих следственные и судебные органы.

Судебно-медицинское значение ссадин:

1. ссадина объективно подтверждает факт механического воздействия тупого твер­ дого предмета на тело человека;

2. локализация ссадин указывает на место контакта тупого твердого предмета с телом человека (место соударения);

3. число ссадин, имеющихся у пострадавшего, свидетельствует о минимальном числе воздействий тупого твердого предмета (количество воздействий может быть ббльшим, чем число ссадин, так как некоторые из ударов могли не оставить их);

4. в некоторых случаях форма ссадин может указывать на форму, размеры, а иногда и на особенности рельефа ударяющей части тупого твердого предмета;

5. по изменениям ссадин в процессе их заживления решается вопрос о давно­ сти травмы;

6. иногда по особенностям и местоположению ссадин можно предположить о характере имевшего места насилия (так, например, линейные или полукруглые ссадины на боковых поверхностях шеи могут образоваться от действия ногтей паль­ цев рук при попытке удавления руками).

Из оказанного ясно, что ссадины должны быть достаточно подробно описаны лечащим врачом в карте стационарного больного или в амбулаторной карте.

Для того чтобы это описание было достаточно полным и объективным, приво­дим схему описания не только ссадин, но и вообще всех механических поврежде­ний (таблица 2.5).

Кровоподтеки — кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке и глубжележащих мягких тканях от воздействия тупых твердых предметов. Механизмы возникновения кровоподтеков складываются из удара, сдавления и растяжения. Величина крово­подтеков различна — от петехий до гематом. Величина, объем и глубина кровопод­теков определяются силой удара, количеством и калибром поврежденных сосудов, характером повреждаемых тканей, особенностями орудия травмы. Форма кровопод­теков зависит от формы, размеров и рельефа поверхности травмирующего предмета.

Таблица 2.5

схема описания механических повреждений

1. Локализация повреждений (применительно к анатомо-топографическим объектам, точкам и линиям).

2. Клинико-морфологический характер повреждения (ссадина, рана, кровоподтек, пе­ редом и т.*п.).

3. Форма.

4. Размеры.

5. Цвет.

6. Направление длинника повреждения (соответственно циферблату часов).

7. Свойства краев, концов, стенок.

8. Наличие наложений или инородных частиц.

9. Признаки воспаления и заживления.

10. Глубина.

11. Наличие и характер раневого канала.

12. Прочие особенности.

При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью под прямым углом кровоподтек может зеркально отражать форму и размеры этого предмета (например, пряжки ремня), при ударах твердыми предметами с преоб­ладающей поверхностью (доска и т.п.) кровоподтеки чаще имеют овальную или округлую форму. При ударах предметами с цилиндрической поверхностью крово­подтеки образуются в виде двух узких линейных кровоизлияний, разделенных участком неизмененной на вид кожи.

В зоне кровоподтеков в ходе заживления происходят сложные биохимические процессы, внешне проявляющиеся в изменении цвета:

первоначально кровоподтеки синюшно-красные, затем, начиная с периферии к центру, появляется зеленый цвет, сменяющийся желтым (в быту говорят: «си­няк цветет»).

Судебно-медицинское значение кровоподтеков примерно такое же, как и ссадин, за исключением того, что если ссадина всегда образуется на месте соударения с тупым твердым предметом, то кровоподтек может иногда образоваться вдали от места прило­жения силы (например, кровоподтеки век при переломе основания черепа).

Требования к описанию кровоподтеков такие же, как и к описанию ссадин.

Раны — повреждения, захватывающие всю толщу кожи (простые раны), кожу и подлежащие ткани (сложные раны). Раны, сообщающиеся с полостями тела или суставов, называются проникающими. Раны могут возникнуть от воздействия тупых твердых предметов, острых предметов, от огнестрельного оружия.

Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складыва­ется из удара, сдавления, растягивания и трения.

В зависимости от того, какой из этих механизмов преобладает, различают сле­дующие виды ран от воздействия тупых твердых предметов:

Ушибленные — от удара и сдавления; рваные — от удара и растягивания; ушиблен-но-рваные — от удара, сдавливания и растягивания; размозженные — от очень сильно­го удара и сдавления; скальпированные (лоскутные) — от удара под углом к поверхно­сти тела и растягивания; укушенные — от действия зубов человека или животных.

Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои общие характерные особенности, которые позволяют дифференцировать их от ран, нанесенных острыми орудиями или из огнестрельного оружия.

23

Края ран неровные, осадненные, кровоподтечные, нередко отслоены от под­лежащих тканей.

Концы ран неровные, закругленные Г-, П-, Т-обраэные.

Ткани в глубине ран размозженные, кровоподтечные, нередко имеются пере­мычки между краями.

Кровотечение из ран небольшое.

Заживление — вторичным натяжением (если не было хирургической обработки).

При прочих равных условиях форма и характер ран от тупых твердых предметов зависят от угла соударения их с поверхностью тела. Эта зависимость иллюстриру­ется таблицей 2.6.

Велико судебно-медицинское значение ран от действия тупых твердых предметов:

• наличие раны подтверждает факт воздействия тупого твердого предмета;

• характер раны позволяет судить о механизмах воздействия тупого твердого предмета, его особенностях, об угле и направлении воздействия, о силе, с кото­ рой он действовал;

• количество ран указывает на минимальное число воздействий тупого твердо­ го предмета;

• наличие и выраженность явлений воспаления и заживления дают основания судить о давности возникновения ран.

Таблица 2.6 зависимость формы и характера ран от угла соударения поверхности

ТУПОГО ТВЕРДОГО ПРЕДМЕТА С ТЕЛОМ

Угол соударения	Форма раны	Характер раны
Прямой 90°	Линейная, щелевидная, ве ретенообразная, прямоуголь ная, треугольная, округая, древовидная	•Рассеченная, ушибленная, ушибленно-рваная, размозжен­ная
Острый 45°	Дугообразная (серповидная) лучистая, П-, Г-, Н-, Т-­образная	Ушибленная, рваная, ушиб­ленно-рваная
Очень острый 15—20°	Дугообразная, лучистая, не определенная	Рваная, скальпированная

Переломы костей

Из всех механических повреждений, причиняемых тупыми твердыми предметами, наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей, поскольку они и сопровождающие их осложнения определяют тяжесть причиненного вреда здоро­вью, а в сочетании переломы костей и повреждения головного мозга являются частой причиной смерти. Морфологическая картина переломов костей дает цен­ную информацию о механогенезе, характере действовавшего орудия.

Переломом называют нарушение целости (разъединение) костного вещества в пределах анатомической части с образованием двух поверхностей, не существовав­ших ранее, допускающее их смещение по отношению друг к другу по двум или трем степеням свободы (В. Н. Крюков).

24

По месту образования различают:

Прямые (или местные) переломы, возникающие в месте приложения силы, и непрямые (или отдаленные) — вдали от места приложения силы.

По направлению основных линий переломов выделяют продольные, попереч­ные, диагональные, спиралевидные, кольцевидные переломы и их сочетания. По характеру повреждений костей различают: линейные, оскольчатые, дырчатые, вдав­ленные, террасовидные переломы и их сочетания.

По сообщению с внешней средой переломы разделяются на открытые и закрытые.

Характер, особенности, выраженность переломов зависят от многих факторов, основными из которых являются:

1. сила воздействия травмирующего предмета;

2. особенности строения (общие и индивидуальные) мягких тканей и костей в местах соударения;

3. направление воздействия, место приложения силы и угол взаимодействия (соударения) тупого твердого предмета с поверхностью тела;

4. свойства тупого твердого предмета и его травмирующей поверхности;

5. вид деформации, от которой возник перелом.

Деформацией называют изменение формы под действием механической силы. Деформация может быть упругой, когда после прекращения внешнего воздействия кость принимает первоначальную форму и линейные размеры, и остаточной (иног­да ее называют пластической), когда форма и линейные размеры кости после пре­кращения внешнего воздействия не восстанавливаются.

Переломы костей возникают при остаточной деформации, когда сила внешнего воздействия превышает возможности прочности кости и происходит ее разрушение.

Различают 5 видов деформации, от которых возникают переломы, причем от каждого из них переломы приобретают характерные морфологические особенности: сдвиг, изгиб, сжатие, растягивание, кручение.

Сдвиг (срез) — это резкое кратковременное (в течение доли секунды) воздей­ствие тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом со значительной силой. Так, например, для перелома длинной трубчатой кости от де­формации сдвига при ударе бампером автомобиля скорость его движения должна быть около 60 км/час. При деформации сдвига переломы всегда прямые (поэтому на основании черепа переломы от сдвига не возникают, поскольку основание черепа не может быть точкой приложения силы). Переломы от сдвига имеют поперечное или косопоперечное направление по отношению к оси кости.

При изгибе (иногда его называют сгибом) кость сгибается, меняются ее меха­нические напряжения: на выпуклой поверхности возникают участки растяжения, а на вогнутой — сжатия. Поскольку кость значительно менее устойчива к растяже­нию, то именно на выпуклой стороне кости возникает линия перелома, которая по направлению к вогнутой поверхности раздваивается, образуя осколок. Перело­мы от деформации изгиба могут быть как прямыми, так и отдаленными.

При деформации сжатия две силы действуют на кость навстречу друг другу. Часто бывает так, что на кость, сжимая ее, действует одна сила, а с другой стороны кость фиксирована (например, действие силы сжатия на бедро лежащего человека). Деформа­ция сжатия для длинных трубчатых костей и позвоночника может быть как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. При сжатии в вертикальном направлении образуют­ся вколоченные переломы: на наружной поверхности кости по всей ее окружности возни­кают участки напряжения, кость ломается в поперечном направлении, и если сила сжа­тия продолжает действовать, то от линии этого перелома отходят продольные трещины, являющиеся непрямыми переломами. Примером могут служить вколоченные переломы бедер и позвоночника при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

25

При горизонтальном сжатии на боковых поверхностях кости возникают участки растяжения, костная трубка деформируется и образуются местные переломы труб­чатых костей. Деформация сжатия на костях черепа, таза, ребер происходит в горизонтальном направлении (а на черепе и в боковом).

При деформации растягивания две силы действуют на трубчатую кость в расхо­дящихся направлениях. Нередко при этом действует только одна сила, а другой конец кости фиксирован.

При деформации кручения под влиянием двух сил, действующих навстречу друг другу, когда кость вращается вокруг своей оси, причем один конец кости фикси­рован, возникают 8-образные или спиралевидные непрямые переломы.

Как уже отмечалось, при всех пяти видах деформации на разных участках кости наблюдаются сжатие и растяжение, что выражается в определенных морфологи­ческих проявлениях. На стороне кости, подвергшейся растягиванию, линия пе­релома всегда одиночная, медкозазубренная, прямая, без элементов выкрашива­ния. Ее направление чаще поперечное, реже — продольное, диагональное, спи­ралевидное. От концов такого перелома начинаются 2—3 дополнительные линии перелома, направляющиеся к зоне сжатия на противоположной поверхности ко­сти и образующие открытый в эту сторону угол.

На стороне сжатия кости линия перелома может быть одинарной или двойной, она неровная, зигзагообразная, чаще располагается косо или продольно, ниже или выше линии перелома на стороне растяжения, но никогда не совпадает с ней. На стороне сжатия образуется свободно лежащий костный отломок. Края перелома выкрошены, один край подрыт, другой скошен. Нередко на стороне сжатия образуются дополни­тельные переломы, линии которых перпендикулярны к основной линии перелома.

Рассмотрим морфологические особенности переломов отдельных костей скелета.

Переломы костей черепа

Переломы костей черепа возникают либо от ударного воздействия тупых твердых предметов, либо от сдавливания, либо от сочетания того и другого. В соответ­ствии с этим переломы костей черепа формируются от деформации сдвига, изгиба и их сочетания, иногда к этому присоединяется деформация сжатия.

От деформации сдвига вследствие сильного ударного воздействия тупого твердо­го предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом или близким к нему образуются прямые дырчатые переломы, в определенной степени отражающие форму и размеры ударяющего орудия травмы.

Когда направление удара не строго перпендикулярно, а под более острым уг­лом, переломы возникают от деформации сдвига и изгиба и имеют характер тер-расовидных или вдавленных, при этом та сторона перелома, где имел место сдвиг (срез), указывает на место первичного соударения.

Переломы от деформации изгиба возникают от воздействия тупых твердых предме­тов с относительно широкой поверхностью, шаровидной или закругленной. Со сто­роны наружной пластинки кости они имеют весьма характерный вид: площадь пере­лома ограничена концентрической (часто замкнутой) трещиной, от которой кнаружи отходят меридиональные трещины, нередко захватывающие и основание черепа. От центра круга, ограниченного этой концентрической трещиной, отходят радиальные трещины, доходящие только до концентрической. От тупых твердых предметов с преобладающей поверхностью при однократных ударах по тем участкам черепа, кото­рые не имеют большой кривизны, возникают многооскольчатые переломы.

При сдавливании черепа как целиком, так и в отдельных его частях тупыми твердыми

26

предметами с преобладающей поверхностью переломы возникают от деформации ИЗГИБА в сочетании с деформацией растяжения и сжатия.

При сдавливании в боковом направлении диаметр черепа между полюсами укора­чивается, а по экватору удлиняется. В точках приложения сил костные пластинки прогибаются вовнутрь, на внутренних пластинках возникают участки растяжения, на наружных — сжатия. В участках наибольшего растяжения — по экватору— возни­кают трещины, идущие в меридиональном направлении, а от них вследствие сгиба­ния костей отходят перпендикулярные трещины в экваториальном направлении, что приводит к образованию многооскольчатых переломов. Такой же механизм образова­ния переломов при сдавливании черепа в передне-заднем направлении.

При сдавливании черепа в направлении сверху вниз, кроме описанных перело­мов, возникают еще и кольцевидные переломы вокруг большого затылочного от­верстия, причем форма такого перелома тем ближе к кругу, чем вертикальнее было положение черепа в момент сдавливания.

Повреждения костей черепа сопровождаются, как правило, повреждениями обо­лочек мозга и его вещества (ушибы и размозжения мозга).

На выраженность и характер морфологической картины переломов оказывают влияние индивидуальные особенности (форма строения черепа, толщина костей, возраст, наличие патологических изменений костей).

Переломы позвоночника

Переломы позвонков (тела, дужек, поперечных и остистых отростков), а также повреждения межпозвоночных дисков возникают от удара, сдавливания, сочета­ния того и другого.

От непосредственного удара образуются прямые переломы, от других видов воз­действия переломы являются непрямыми (отдаленными).

При ударах по позвоночнику сзади переломы чаще возникают в грудном и пояснич­ном отделах, реже — в шейном, поскольку он легко смещаем, что уменьшает силу воздействия. Образуются переломы дужек, позвонки смещаются в направлении удара. В этих случаях действует деформация сдвига, иногда присоединяется деформация изги­ба. Если имеет место резкий сдвиг позвонков по отношению друг к другу, то может возникнуть повреждение спинного мозга, вплоть до его перерыва.

При резком сгибании позвоночника могут возникать непрямые переломы от де­формации изгиба. Чаще они возникают в шейном отделе (так называемые «хлы­стовые переломы»).

При резком вращении позвоночника чаще повреждается его шейный отдел (дефор­мации кручения и изгиба), наблюдаются разрывы связок, переломы наступают редко.

Сдавливание позвоночника может наблюдаться как в горизонтальном, так и в вер­тикальном (чаще) направлениях, вследствие деформаций сжатия и изгиба, к которым иногда присоединяется кручение. При этом образуются непрямые переломы всех обра­зований позвонков. При вертикальном сжатии возникают компрессионные переломы.

Переломы ребер

Переломы ребер возникают от удара, сдавливания и их сочетания.

От удара тупым твердым предметов с ограниченной поверхностью возникают пря­мые переломы, при этом внутренняя пластинка ребра растягивается, прогибается вов­нутрь, а наружная — сжимается, и нередко возникает перелом только одной внутрен-

27

ней пластинки с повреждением висцеральной плевры или без него. Признаками сжатия на наружной пластинке ребра при ее переломе являются неровные, круп­нозубчатые, нередко со сколами края кости; надломы кортикального сдоя с при­поднятым свободным краем, которые в виде козырька нависают над краем пере­лома. Иногда от линии перелома, имеющей поперечное или косое направление, отходят множественные трещины в стороны длинника ребра. Такие переломы возникают вследствие деформации сдвига и изгиба.

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью пере­ломы образуются от деформации изгиба как в месте воздействия силы (прямые переломы), так и вдали от него (отдаленные переломы). Эти переломы могут располагаться по нескольким линиям, захватывать несколько ребер, имеют попе­речное или косое направление. На стороне сжатия переломы в виде одной линии, на стороне растяжения может образоваться костный отломок.

При сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении вследствие де­формаций изгиба и сжатия, а также сочетания их образуются непрямые переломы на двух противоположных боковых поверхностях по нескольким анатомическим линиям. Направление линий переломов поперечное или косое, а если присоединяется еще и кручение, то и спиралевидное. Переломы оскольчатые: в виде одной линии на сто­роне сжатия и двух — на стороне растяжения с образованием свободных костных от­ломков.

Переломы таза

Переломы костей таза могут возникать от удара, сдавливания, сочетания того и дру­гого.

При сильных ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхнос­тью вследствие деформации сдвига и изгиба и их сочетания образуются прямые переломы, имеющие либо характер дырчатых (в области крыла подвздошной кос­ти), либо линейных (в лонной кости).

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью, когда действует деформация изгиба (а иногда и кручения), переломы могут образовы­ваться как в месте приложения силы (прямые), так и вдали от него. Переломы либо линейные или оскольчатые, либо спиралевидные.

При сдавливании таза в передне-заднем и боковых направлениях с деформаци­ей изгиба, сжатия, кручения возникают как прямые, так и отдаленные переломы, оскольчатые, многооскольчатые, компрессионные, спиралевидные.

Особо следует остановиться на особенностях перелома костей таза у детей. По данным Л. Е. Кузнецова (1984), детально изучавшего эту проблему, переломы костей таза встре­чаются в 29,4% всех случаев травм, закончившихся смертью. В возрасте до 15 лет они имеют ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей. В частности, они могут возникать и без нарушения анатомической непрерьюности тазового кольца (под-надкостничные переломы). Если же перелом нарушает направленность тазового кольца, то разрушения возникают, как правило, на границе костной и хрящевой ткани.

Подытоживая все сказанное о морфологии повреждений мягкий тканей и кос­тей, необходимо сделать вывод о том, что знание механогенеза и морфологии дает возможность более точно устанавливать диагноз и избрать наиболее рациональный метод лечения. С другой стороны, клиницист, отталкиваясь от морфологии по­вреждения, может решить вопрос о механогенезе. Эти вопросы, как уже подчеркива­лось, имеют важное значение для судебно-медицинского эксперта, составляющего заключения для судебно-следственных органов.

28

Огнестрельные повреждения

Огнестрельными являются повреждения, возникающие либо вследствие выстрела из огнестрельного оружия, либо в результате взрыва взрывчатых веществ или сна­рядов (мины, бомбы, гранаты, взрывчатые устройства).

Огнестрельные повреждения значительно отличаются от других механических травм.

Огнестрельное оружие подразделяют на артиллерийское и ручное стрелковое (ин­дивидуальное и групповое). В клинической практике чаще встречаются поврежде­ния из ручного индивидуального стрелкового оружия.

По предназначению различают: боевое оружие; охотничье оружие; спортивное оружие (тренировочное и целевое); самодельное оружие; специальное оружие (сиг­нальные, газовые пистолеты).

Среди боевого оружия выделяют: боевые винтовки и карабины; пистолеты-пу­леметы; пистолеты; револьверы.

По длине ствола его можно подразделить на длинноствольное (винтовки, карабины), среднествольное (пистолеты-пулеметы) и короткоствольное (пистолеты, револьверы).

По калибру различают крупнокалиберное (10 мм и более), среднекалиберное (7— 9 мм) и малокалиберное (4—6 мм) оружие.

Среди охотничьего оружия различают: охотничьи гладкоствольные ружья (для стрель­бы пулями, дробью, картелью); охотничьи нарезные ружья (винтовки, карабины, штуцера); охотничье комбинированное оружие — гладкоствольное и нарезное. Охот­ничье оружие может иметь от одного до четырех стволов. Для стрельбы из огнестрель­ного оружия (кроме некоторого самодельного) применяются патроны, соединяющие в себе инициирующее вещество, пороховой заряд и снаряд (пуля, дробь, картечь).

Пули. Различают оболочечные, полуоболочечные и цельнометаллические (свин­цовые) пули, которые могут быть остро- или тупоконечными.

Для охотничьего оружия пули могут быть в виде шарика или цилиндра, иногда довольно сложной конструкции (пули Якана, Бреннеке, Вицлебена и др.).

Дробь — это мелкие свинцовые шарики, фабричные или самодельные, диамет­ром до 5,5 мм, дробь большего диаметра называется картечью.

Механизм выстрела. Когда патрон находится в патроннике, а курок на боевом взводе, то при нажатии на спусковой крючок боек ударника бьет по капсюлю пат­рона. В результате этого удара возгорается иницирующее вещество, заключенное в капсюле и воспламеняется порох, при горении которого в замкнутом пространстве патрона образуется большое количество пороховых газов, которые под очень боль­шим давлением (до 1000 кгс/см²) давят на снаряд (пуля, дробь, картечь) и с ог­ромной скоростью продвигают его по стволу оружия и выбрасывают из него. На­чальная скорость пули различна: от 315 м/сек (пистолет Макарова) до 2000 м/сек у новейших образцов боевого стрелкового оружия.

Повреждающие факторы выстрела

При выстрелах из огнестрельного оружия повреждающими факторами являются сле­дующие.

1. Огнестрельный снаряд и его части (пуля — целая или фрагментированная, дробь, картечь, атипичные снаряды для самодельного оружия).

2. Продукты сгорания пороха и капсюльного состава (пороховые газы, копоть, зерна пороха, мельчайшие частицы металла).

3. Оружие и его части (дульный срез отвода оружия, подвижные его части — за­ твор), приклад оружия, отдельные части разорвавшегося в момент выстрела оружия (на-

29

30

пример, самодельного или охотничьего при стрельбе патронами с избыточным ко­личеством пороха).

4. Вторичные снаряды (отломки или осколки предметов и преград, поврежден­ных пулей до попадания в тело человека, осколки поврежденных по ходу раневого канала костей).

Характер и объем огнестрельного повреждения зависят от нескольких факторов: от дистанции выстрела; свойств огнестрельного снаряда; условий взаимодействия огнестрельного снаряда и повреждаемой части тела (направление полета снаряда, деформации его, рикошета,' наличия и характера одежды и преград, поражаемых снарядом до ранения тела); свойств поражаемой части тела.

В судебной медицине различают:

выстрел в упор (плотный, на соприкосновение, под углом);

выстрел с близкой дистанции (на которой проявляется действие дополнитель­ных факторов выстрела (пороховых газов, копоти, зерен пороха, металлических частиц, ружейной смазки — на расстоянии до 5 метров);

выстрел с неблизкой (свыше 5 метров) дистанции.

Для выстрела в упор характерно действие всех поражающих факторов. Старые авторы говорили так о выстреле в упор: все внутри, ничего снаружи, имея в виду, что снаряд пробивает кожу, а в рану устремляются пороховые газы, копоть, зерна пороха, металлические частицы, распространяющиеся по ходу раневого канала.

Пороховые газы вылетают из ствола оружия под большим давлением, под вы­сокой температурой, и на расстоянии выстрела от упора до 5—10 см они обладают механическим, термическим и химическим действием.

Механическое действие газов проявляется в виде разрывов одежды и кожи, чаще крестообразных, реже — лучеобразных, поэтому размеры входного раневого отверстия значительно превышают диаметр снаряда.

Химическое действие пороховых газов проявляется в образовании карбоксиге-моглобина, придающего излившейся крови и поврежденным мелким тканям в области входного отверстия ярко-красный цвет.

Термическое действие газов может вызывать опаление одежды и волос в обла­сти входного отверстия.

От входного отверстия начинается раневой канал, представляющий собой след движения огнестрельного снаряда в теле. Он может заканчиваться либо выходным раневым отверстием, либо слепо, тогда в конце раневого канала обнаруживается огнестрельный снаряд. Примерно в 70% слепых пулевых ранений пуля обнаружи­вается под кожей у предполагаемого места выхода пули.

В ряде случаев при плотном упоре обнаруживается феномен так называемой штанц-марки — зеркальный отпечаток дульного среза оружия. При выстреле с близкой дистанции на поражаемый объект оказывают свое влияние не только сна­ряд, но и так называемые факторы близкого выстрела: пороховые газы (на рассто­янии выстрела до 5—10 см), копоть (25—30 см), полусгоревшие и несгоревшие зерна пороха (до 1 м), мельчайшие металлические частицы (до 5 м). Эти следы обнаруживаются у входного огнестрельного отверстия.

При выстреле о неблизкой дистанции (более 5 м) повреждения причиняются только огнестрельным снарядом (пулей, дробью, картечью).

И для клинициста, и для судебного медика важно определить расположение входного и выходного раневых отверстий, т. е. направление выстрела.

В таблице 2.7 показаны признаки входной и выходной огнестрельных пулевых ран на коже.

Таблица 2.7

Признак	Входная рана	Выходная рана
Форма и нали­чие дефекта	Округлая вследствие наличия дефекта (минус ткани). Из­редка полулунная или неоп­ределенная	Неправильно звездчатая или щеле-видная, дугообразная, в виде угла, часто без дефекта. Иногда округлая с дефектом ткани
Размер	Размер дефекта всегда мень­ше диаметра пули	Часто больше размера входного от­верстия, иногда равно ему или мень­ше
Края	Часто мелкофестончатые, иногда ровные и покатые	Обычно неровные, часто выверну­ты наружу
Поясок осадне-ния	Обычно хорошо выражен, шириной 1—3 мм	Отсутствует
Поясок обтира­ния (загрязне­ния)	Имеется либо на коже, либо на одежде	Отсутствует

Иногда в области выходной раны возникает ушиб кожи вследствие прижатия тела к преграде или при плотном прилегании одежды к телу, что создает ложное впечатление о наличии пояска осаднения.

Повреждения из дробовых ружей

Дробь или картечь вместе с пыжами при выстреле из охотничьего ружья вылетает как единый компактный снаряд, а затем начинает распадаться на отдельные компонен­ты. Рассыпающаяся в полете дробь постепенно теряет скорость и, если не встречает препятствия на своем пути, падает на землю. Максимальная дальность полета дроби 200-400 м, картечи — 500—600 м. Плотные войлочные пыжи пролетают до 40 м. Различают:

1. Компактное (сплошное) действие дроби, от которого образуется одно вход­ ное отверстие (при расстоянии выстрела до 70—100 см).

2. Относительно компактное действие дроби, которое проявляется при расстоянии выстрела до 100—120 см, когда наряду с одним входным раневым отверстием по пери­ ферии от него образуется еще несколько раневых отверстий от отдельно летящих дробин.

3. Осыпь дроби, когда от каждой из дробин образуется одно отдельное раневое отверстие (при расстоянии более 120 см).

При компактном или относительно компактном действии дроби возникают наибо­лее тяжелые повреждения: при ранениях в голову череп практически полностью разру­шается; при ранениях грудной клетки разрушению могут подвергнуться сердце и легкие. При ранениях туловища и живота дробью, даже с близкого расстояния, ранения, как правило, слепые и лишь отдельные дробины могут причинить сквозные ранения.

Большую помощь в диагностике дробовых ранений может оказать рентгеновское исследование.

Огнестрельные повреждения и их морфологические особенности должны быть подробно описаны в карте стационарного больного.

31

Входные и выходные пулевые отверстия часто иссекаются хирургами при пер­вичной обработке ран, и на месте их остаются видны операционные раны, нося­щие характер резаных ран, при котором невозможно установить их первоначаль­ный вид. Очень важно сохранить для исследования иссеченные ткани входной и выходной ран и направить их для исследования в судебно-медицинскую экспертизу.

Повреждения острыми орудиями

Острые орудия — понятие собирательное, оно включает в себя все те орудия (пред­меты, оружие), которые имеют острый край, называемый лезвием, и острый конец. По особенностям устройства и механизму действия различают 5 видов острых орудий: режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, пилящие. Общим для всех острых орудий является только один признак: повреждения причиняются непосредственным воздействием этих предметов на тело человека, причем имеет место рассечение тканей, по всем другам признакам дей­ствия каждого из этих орудий отличаются друг от друга механогенезом и морфологией.

Повреждения режущими орудиями

Режущие орудия имеют острый край — лезвие, которое и обладает повреждающим действием (опасные бритвы, лезвия безопасных бритв, столовые ножи и т. п.).

Механизм действия режущего орудия следующий: лезвие его при давлении на кожу и подлежащие ткани при одновременном протягивании разделяет (разрезает) мягкие ткани, образуется резаная рана.

Признаки резаных ран следующие:

1. Ровные и неосадненные края.

1. Острые концы ран. В тех случаях, когда при извлечении из раны орудие травмы изменяет свое направление, образуется дополнительный разрез, и один конец раны приобретает вид «ласточкиного хвоста».

2. Длина резаных ран практически всегда преобладает над глубиной и шири­ ной. Глубина резаных ран определяется остротой лезвия, силой давления и харак­ тером повреждаемых тканей. Кость является практически непреодолимой прегра­ дой для режущего орудия.

3. Для резаных ран характерно их зияние вследствие эластичности кожи и со­ кратительного действия мышц.

4. Форма резаных ран веретенообразная, полулунная, но всегда линейная (при сведении краев).

5. Резаные раны сопровождаются значительным наружным кровотечением, ве­ личина которого предопределяется калибром пересеченных сосудов. При глубоких резаных ранах, например шеи, кровотечение из крупных сосудов приводит к ост­ рой массивной кровопотере, заканчивающейся быстрой смертью. При этом могут наблюдаться аспирация крови и воздушная эмболия.

Повреждения колющими орудиями

Колющие орудия имеют более или менее длинный клинок, заканчивающийся острием. В зависимости от формы поперечного сечения клинка орудие может быть коническим, цилиндрическим (с острым концом), пирамидальным с гранями, чаще всего с тремя

32

или четырьмя. Типичными представителями колющих орудий являются: игла, ши­ло, гвоздь, вилы, «заточки», оружие — штык, стилет, рапира, шпага.

Механизм действия колющих орудий: острый конец орудия при давлении разре­зает или разрывает кожу, а клинок орудия при погружении раздвигает или разры­вает ткани, образуется колотая рана, элементами которой являются: входное от­верстие, раневой канал и, иногда, выходное раневое отверстие (при сквозных ранах).

Морфологические признаки колотых ран следующие.

1. Наличие йхеднего отверстия и раневого канала, а иногда и выходного отверстия.

2. Наружные 'размеры входной раны кожи обычно меньше поперечного сече­ ния клинка рру_дия на уровне его погружения.

3. Форма входного раневого отверстия во многом зависит от формы поперечно­ го сечения клинка-орудия, она не повторяет его, но в нем сохраняются разрывы кожи соответственна ребрам и их числу (но не более 6, если число ребер более 6, то они уже не отображаются). От цилиндрических и конических колющих орудий форма входного отверстия овальная, а не круглая.

4. Края раны могут иметь осаднение в виде узкого до 0,1 см пояска.

5. Стенки раны ровные и гладкие. Раневой канал в начальной части может быть закрыт дольками жировой ткани.

6. В отличие от режущих орудий, колющие орудия при сильном ударе могут причинять повреждения плоских костей в виде дырчатых переломов, причем со стороны наружной пластинки форма перелома может отображать форму поперечно­ го сечения орудия- травмы.

7. Для колотых ран характерно незначительное наружное кровотечение и, нередко, массивное внутреннее кровотечение (при ранениях сердца, печени, крупных сосудов).

Повреждения колюще-режущими орудиями

Колюще-режущие'орудия соединяют в себе свойства и колющих, и режущих, и повреждения от, них сочетают некоторые признаки и колотых, и резаных ран.

Колото-резаная-рана состоит из следующих элементов: входного отверстия в коже, отходящего от него раневого канала и иногда, если ранение сквозное, и выходно­го отверстия в коже?

Признаки колото-резаных ран следующие.

1. Щелевидная,- веретенообразная, дугообразная форма. Если колюще-режу­ щее орудие имело • одностороннюю заточку клинка, то наибольшее расхождение краев будет у., того края, где действовал обушок орудия. Раны от орудий с обуш­ ком с толщиной "более 2 мм будут иметь один конец острый, а другой — П-образ- ный. В тех случаях^когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси,--возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез, и один из концов, раны будет иметь форму «ласточкиного хвоста».

2. Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднений, иногда с незначи­ тельным осадненйЬм- соответственно действию обушка.

3. Раневой канал" в более или менее плотных тканях (например в печени) имеет щелевидную форму, стенки его ровные и гладкие, в просвет раневого канала в на­ чальной его части могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Длина ра­ невого канала необязательно будет соответствовать длине клинка орудия, так как клинок может быть погружен в рану не полностью, а при полном погружении в податливую часть тела (живот) длина раневого канала может быть больше длины орудия травмы.

При сильном ударе колюще-режущим орудием по плоской кости может образо­ваться ее дырчатый перелом.

33

3 - Хирургия

Повреждения рубящими орудиями

Рубящие орудия (топоры, колуны, косари и т. п.) имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. В основе механизма возникновения повреж­дений от рубящих орудий лежит удар, при котором лезвие рассекает ткани, а боко­вые части орудия раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой раны.

Характер и морфологические особенности рубленых ран зависят от силы удара, массы орудия, остроты лезвия, особенностей повреждаемой части тела.

Признаки рубленых ран следующие.

1. Края рубленых ран в коже будут ровными, без осаднений, если лезвие ору­ дия было остро заточенным. Если лезвие орудия было тупым, то края раны будут зазубренными, иногда мелкофестончатыми, осадненными.

2. Стенки раневого канала рубленой раны гладкие и ровные. По мере прибли­ жения ко дну рубленой раны можно обнаружить признаки размозжения тканей, что особенно ярко проявляется при исследовании поврежденных костей. По этому признаку можно определить направление удара в тех случаях, когда конечность или ее части отрублены полностью.

3. Концы рубленых ран имеют особенности, зависящие от того, какой частью топора был нанесен удар. Если удар был нанесен только средней частью лезвия, то рана будет щелевидная, а ее концы будут острыми. Когда удар наносится носком или пяткой топора, то один конец раны будет острым, а другой — П-образным. При погружении в рану всего лезвия отпора оба конца раны будут П-образными.

4. Рубленая рана в своем поперечном сечении отображает форму орудия, пред­ ставляющего собой клин. Если рана была нанесена под углом, близким к прямому, рана будет прямолинейной (щелевидной, овальной); если угол более близок к остро­ му, то рана будет дугообразной и, чем острее угол, тем более крутой будет дуга.

5. Характерным для рубленых ран является повреждение костей. Если повреж­ дения располагаются на голове, то они могут быть щелевидными или оскольчаты- ми, при несильных ударах образуются насечки, без повреждения внутренней пла­ стинки кости. При сильных ударах повреждаются не только кости черепа, но и оболочки и само вещество головного мозга.

Рассмотренные в данной главе особенности механогенеза и морфологии повреж­дений от воздействия механических факторов дают возможность лечащему врачу-травматологу правильно диагностировать повреждение, что имеет определенное значение в выборе и осуществлении наиболее рационального метода лечения.

34