Глава 2. Вопросы судебно-медицинской

ТРАВМАТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ РАБОТЫ ВРАЧА-ТРАВМАТОЛОГА И ХИРУРГА РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ (МЕХАНОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ)

Травма, во всех ее проявлениях, является предметом пристального изучения врача­ми многих специальностей. Среди них, прежде всего, врачи-травматологи, затем нейрохирурги, офтальмологи, оториноларингологи, общие хирурги и другие. Из­давна, и очень настойчиво, изучают травму и судебно-медицинские эксперты. В судебной медицине в настоящее время выделилась и стала ведущей специальная отрасль этой нау-ки — судебно-медицинская травматология, сущность которой со­ставляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешних воздействий.

Аспекты изучения травмы врачами-травматологами и судебно-медицинскими эк­спертами имеют и сходства, и различия.

Основными задачами клинициста в случаях травм являются:

• установление наличия травмы и ее медицинских характеристик (установле­ ние диагноза);

• выбор и осуществление наиболее рационального метода лечения, с тем что­ бы от травмы осталось как можно меньше последствий для пострадавшего;

• реабилитация пострадавшего;

• анализ травматизма;

• разработка методов профилактики травматизма. Задачами судебно-медицинского эксперта являются:

• установление наличия повреждения (повреждений);

• установление медицинских характеристик повреждения (установление диагноза);

• выявление фактора внешней среды, причинившего повреждение, и генеза его действия (при механических повреждениях — механогенеза), установление кон­ кретного орудия травмы;

• установление причинной связи (прямой или косвенной) между воздействи­ ем фактора внешней среды и возникшим повреждением;

• определение тяжести повреждения;

• установление давности возникновения повреждений, их последовательности и прижизненности (при исследовании мертвых тел);

• выявление возможности возникновения повреждения в определенных условиях;

• изучение и профилактика травматизма.

Особое значение решение этих вопросов приобретает в случаях, носящих кри­минальный характер (убийство, покушение на убийство, умышленное причинение вреда здоровью различной тяжести).

Специфика задач судебно-медицинского эксперта при исследовании травмы та­кова, что их решение зависит от двух главных условий: во-первых, от детального изучения и полноты информации о медицинских характеристиках травмы (ее прояв­лений) и, во-вторых, от знания экспертом теории биомеханики, биосопромата, ме­ханогенеза повреждений, их клинического течения и морфологических проявлений.

В связи со сказанным необходимо сделать одно очень важное замечание. Дело в том, что в тех случаях, когда травма оказалась несмертельной или когда смерть пострадавше-

16

и-ем

го наступила в лечебном учреждении спустя то или иное время после травмы, су­дебно-медицинский эксперт начинает свою работу уже после лечебных вмешательств, произведенных лечащим врачом.

В результате лечения (хирургических вмешательств, различных способов совме­щения отломков и их репозиции при переломах и др.), а также под влиянием вре­мени морфологическая картина травмы резко изменяется, теряя свой первоначаль­ный вид, и разрешение ряда вопросов, в частности, о характере действующего орудия травмы и его идентификации, о механогенеэе повреждения и некоторых других, значительно затрудняется. Эксперт вынужден обосновывать свои выводы, базируясь на записях в истории болезни, сделанных лечащим врачом.

Естественно, что именно записи в карте стационарного больного или в амбула­торной карте приобретают в этих случаях решающее значение, и от их полноты и объективности зависит очень многое.

В специальной главе, посвященной значению медицинской документации, мы подробно разберем требования к оформлению медицинских документов и типич­ные ошибки, допускаемые врачами при таком оформлении.

1Й.

Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих

Уголовный Кодекс Российской Федерации устанавливает уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью другого человека.

Под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т. е. наруше­ние анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздей­ствия одного или нескольких факторов внешней среды.

Иногда понятие «травма» трактуется очень узко: под травмой понимают повреж­дения, причиненные только механическими факторами (тупыми твердыми пред­метами, острыми орудиями, огнестрельные повреждения). Понятие «травма» го­раздо шире. В него следует включать все повреждения, заболевания и болезнен­ные состояния, причиняемые любыми факторами внешней среды.

Все многочисленные факторы внешней среды, которые могут причинить и при­чиняют вред здоровью, можно разделить на 4 группы:

1. Физические факторы. К ним относятся:

механические факторы (тупые твердые предметы, острые предметы, огнестрель­ное оружие, боеприпасы и взрывчатые вещества); температурные факторы (дей­ствие высокой или низкой температуры); электрические факторы (действие атмос­ферного или технического электричества); лучистая энергия; действие высокого или низкого атмосферного давления.

2. Химические факторы, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. Среди этих факторов можно выделить: ядохимикаты, лекарственные вещества, бытовые химикалии, боевые отравляющие вещества.

2. Биологические факторы (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).

2. Психические факторы, среди которых можно выделить макросоциальные (пси­ хическое воздействие от войн, вооруженных конфликтов, землетрясений, массо­ вых беспорядков и т.п.) и микросоциальные, представляющие собой отрицатель­ ное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.

В ряде случаев вред здоровью причиняется воздействием только одного какого-либо из этих факторов, в других случаях имеет место одновременное (или в быстрой после-

17

2-Хирургия .

довательности) воздействие двух или нескольких факторов внешней среды. В этих случаях говорят о комбинированном воздействии.

Чаще всего врач-травматолог встречается с воздействием механических факто­ров. Статистика утверждает, что более чем в половине всех случаев насильствен­ной смерти имеет место воздействие механических факторов. Из них около 80% приходится на действие различных тупых твердых предметов, 10-12% — на повреж­дения острыми предметами и 8-10% — на огнестрельные повреждения. В после­дние годы количество огнестрельных повреждений увеличивается.

Повреждения тупыми твердыми предметами

Общей особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые твердые, острые предметы, огнестрельный снаряд) действует при со­ударении поверхности орудия травмы с тем или иным участком тела человека, т.е. механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия самого ору­дия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логачески вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления механи­ческой травмы будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и осо­бенностей повреждаемой части тела. Это можно представить в виде таблицы 2.1.

Анализируя эту таблицу, нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное раз­нообразие механических повреждений, каждое из которых, по существу, является индивидуальным и неповторимым.

Таблица 2.1

СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЮ­ЩЕГО ПРЕДМЕТА (масса, ско­рость, твердость, упругость, ос­трота и др.)

СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЕМОЙ ЧАСТИ ТЕЛА (размеры площади повреждения, характер по­вреждаемых тканей, локализация, наличие или отсутствие заболеваний и ранее полученных повреждений, возраст, наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, одежды и др.)

18

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ПОВРЕЖДЕНИЕ

Вместе с тем поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют определенные общие, присущие им свойства и общие механизмы действия, а особенности поврежденных частей тела (мягкие ткани, внутренние органы, кос­ти, сосуды) также поддаются типизации, то становится возможным выделить груп­повые особенности, присущие повреждениям каждого из механических факторов.

О происхождении механических повреждений дает представление таблица 2.2.

Как уже указывалось, большинство механических повреждений причиняются тупыми предметами, наиболее распространенными в быту и технике. Слово «тупое» характеризу­ет, прежде всего, часть поверхности предмета, которая в момент возникновения повреж­дения контактирует (соударяется) с той или иной частью поверхности тела человека.

Тупые предметы могут быть твердыми, эластичными, мягкими. Механические повреждения причиняются, как правило, тупыми твердыми предметами.

Сами тупые твердые предметы разнообразны по своей массе, плотности, осо­бенностям травмирующей поверхности, а также материала, из которого они сдела­ны (деревянные, металлические, минеральные, пластмассовые, текстильные)

Таблица 2.2

Распределение повреждений по происхождении:

От частей тела человека

От частей тела животных

От ручных тупых предмето_в

От транспортных средств

От падения с высоты

От механизмов работающих машин

От острых предметов (колющих, режущих, колюще-режущих, рубящих, пилящих)

От пуль, дроби, осколков гранат, мин, снарядог

От взрывчатых веществ

Важное значение в образовании и характере повреждений тупых твердых пред­метов имеют их размеры, форма и рельеф травмирующей поверхности. Представ­ление об этом дает предлагаемая классификация (таблица 2.3).

Возникновению повреждений от тупых твердых предметов свойственен опреде­ленный механогенез, включающий в себя пять основных механизмов, которые действуют либо изолированно, либо — чаще в определенном сочетании: удар, сдавливание (сдавление), растягивание (растяжение), трение, сотрясение.

Удар — представляет собой резкое механическое воздействие, когда тупой твер­дый предмет, движущийся с определенной скоростью, соударяется с той или иной частью тела, или когда тело человека, движущееся с определенной скоростью, соударяется с поверхностью тупого твердого предмета. Вследствие удара возникают такие повреждения, как ссадины, кровоподтеки, ушибы, ушибленные раны, пря­мые (в месте соударения) переломы костей.

Сотрясение — комплекс функциональных и морфологических проявлений, воз­никающих в органах и тканях тела или части его в результате сильного удара.

Степень этих патологических изменений может быть различной и зависит от силы удара и области тела, подвергшейся сотрясению. При не очень сильных ударах воз­никают преимущественно функциональные расстройства, например, сотрясения головного мозга; при более сильных ударах (например, при ударах частями движу­щегося автомобиля) возникают изменения, характеризующиеся не только функ­циональными, но и выраженными морфологическими проявлениями (массивные кровоизлияния в связочный аппарат и паренхиму внутренних органов, разрывы или даже отрывы внутренних органов). Когда имеются проявления и удара, и сотрясения, говорят о коммоционно-контузионном синдроме.

19

20

Таблица 2.3

классификация травмирующих поверхностей твердых тупых предметов (по А. А. солохину и А. И. кузьмину)

Особенности следообразующей поверхности предмета			Форма участка на следовоспринимающей поверхности
Площадь	Характер	Рельеф
Неограниченная (преобладающая)	Ровная	Гладкая или рельефная с равномерным или не равномерным рисунком	Прямоугольная Квадратная Круглая Овальная и др.
	Кривая	То же	Круглая Овальная
	Сочетание ровно! и кривой	»	Прямоугольная Квадратная Круглая Овальная
Ограниченная (малая)	Ровная	»	Прямоугольная Треугольная Ромбовидная Трапециевидная Круглая Овальная
	Кривая	»	Круглая Овальная
	Ровная или кри­вая торцовой ча­сти полых пред­метов с замкну­тым контуром	»	Контуры круга, овала, прямоугольника, тре­угольника, квадрата, трапеции
	Ровная или кривая торцовой части предметов с не­замкнутым конту­ром	»	Дугообразная Контуры Г-, П-, С-, Н-, Т-, У-образные
	Ровная или кри­вая с ребрами и гранями	»	В виде одной, двух, трех линий Дугообразная Волнообразная

Сдавливание (едавление) — действие двух или более тупых твердых предметов, обла­дающих значительной массой, направленных на тело или его часть в сходящихся на­правлениях. Практически чаще бывает так, что один из сдавливающих тупых твердых

предметов находится в движении, а другой неподвижен. Для сдавливания харак­терны обширные повреждения мягких тканей и внутренних органов, вплоть до размозжения, местные переломы костей при целости или незначительном повреж­дении мягких покровов. При пролонгированном сдавлении может развиться синд­ром длительного сдавления (синонимы — Байуотерса синдром, краш-синдром, травматическое сжатие, травматический токсикоз), вызываемый продуктами нару­шения обмена и распада сдавленных или размозженных тканей, сопровождающий­ся поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.

Растягивание (растяжение) — процесс, противоположный сдавливанию, возни­кает в результате одновременного воздействия на тело или его части двух или более тупых твердых предметов в расходящихся направлениях. Один из этих предметов чаще бывает неподвижным, он фиксирует тело или его часть (например, конечность).

При растягивании с большой силой возможны разрывы или даже отрывы час­тей тела, отрывные переломы.

Трение — результат соприкосновения (скольжения) травмирующей поверхности ту­пого твердого предмета с той или иной поверхностью тела по касательной, причем предмет или тело, а иногда и то, и другое находятся при этом в движении. В резуль­тате трения образуются осаднения кожи, отслойка ее от подлежащих тканей, так назы­ваемое «спиливание« выступающих участков кожи и костей в области суставов.

Знание механогенеза повреждений одинаково важно и для лечащих врачей-хи­рургов и травматологов, и для судебно-медицинских экспертов.

Переходим к описанию отдельных механических повреждений тупыми твер­дыми предметами, их морфологической характеристике и судебно-медицинскому значению.

Ссадины

эбла-1на-рдых

Ссадины представляют собой нарушение целости эпидермиса (эпителия слизис­тых) или эпидермиса и сосочков кожи. Если повреждается только эпидермис, то такие ссадины называют поверхностными, кровотечения при них не наблюдает­ся. В тех случаях, когда повреждается, кроме эпидермиса, и сосочковый слой кожи, в котором располагаются капилляры, говорят о глубоких ссадинах, они сопровождаются кровотечением.

В образовании ссадин ведущая роль принадлежит удару, сдавлению и трению, причем чем более рельефной является поверхность тупого твердого предмета, тем бо­лее легко, при прочих равных условиях, возникает ссадина. В отдельных случаях ссадины могут причиняться концами острых предметов при скольжении и неболь­шом давлении на кожу. Такие ссадины имеют линейную форму, их называют ца­рапинами.

Форма ссадин от тупых твердых предметов может быть разнообразной, она за­висит от формы и размеров травмирующего предмета. При этом чем ближе угол, под которым воздействует на кожу тупой твердый предмет, к прямому, тем больше возможность отображения в форме ссадины формы части действовавшего орудия травмы.

В своем течении ссадина претерпевает определенные изменения, суть которых отражена в таблице 2.4.

Для врача-хирурга и травматолога ссадины, как легкие повреждения, не влияю­щие на выраженность клинической картины, не представляют особого интереса. Он ограничивается констатацией факта наличия ссадин, обрабатывает их и кратко указывает на их наличие в карте стационарного больного или в амбулаторной карте.

21

г

схема заживления ссадины

Таблица 2.4

1. Свежая		2. Образование		3. Эпителиза-
ссадина (0—1 сутки)		корочки (1—4 сутки)		ция под корочкой (4—9 сутки)
Поверхность сса-		Поверхность сса-		Края корочки
дины на уровне		дины выше		подрыты или
или несколько ниже уровня		уровня непов­режденной		полуотслоены. Корочка отпа-
неповрежден­ной кожи		кожи		дает на 7—9 сутки