ВВЕДЕНИЕ

Травма как причина смерти и инвалидности в индустриально развитых странах за­нимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а среди лиц трудоспособного возраста она вышла на первое место. Ежегодно трав­мируются 10—12% населения России. Экономический ущерб государства от травм огромный, если учитывать не только выплату пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, но и часть общего национального дохода, которую не дают травмированные и погибшие. Вот почему сохранение жизни и восстановле­ние трудоспособности получившим травму является актуальной проблемой государ­ства. На пути реализации этой проблемы стоят несколько нерешенных задач.

Первая — создание действующей системы профилактики травм, не связанных с производством. Они составляют 80% общего числа травм. Профилактика их в лучшем случае плетется вслед за случившейся травмой, причем виновные часто не несут никакой моральной и материальной ответственности.

Вторая — организация необходимой первой помощи и первой медицинской по­мощи. Эта задача особенно актуальна для сельских территорий. Получивших по­вреждения на дорогах доставляют в ближайшие, часто непрофильные лечебные учреж­дения без иммобилизации. Материальная база фельдшерско-акушерских пунктов низкая. Они не имеют санитарного транспорта, поэтому приезжают на место про­исшествия на попутной машине или приходят пешком. Ни при себе, ни на ФАПе они не имеют средств для выполнения аппаратного искусственного дыхания, пунк­ции плевральной полости при напряженном пневмотораксе, восполнения опас­ной для жизни кровопотери, должной иммобилизации переломов при политравме. Вот почему оказавшиеся рядом с травмированным, в том числе и медицинские работники, занимаются в основном лишь организацией транспортировки пострадав­шего.

Третья — обеспечение транспортировки тех, кто находится в критическом состоя­нии, нуждается в длительном лечении или может стать инвалидом, в то лечебное уч­реждение, где есть круглосуточная хирургическая и анестезиологическая помощь и где к больному может быть в любое время вызван травматолог. Территория области должна быть разделена на регионы вокруг таких больниц. Целесообразное направле­ние транспортировки фельдшер по телефону должен согласовать с хирургом ЦРБ или дежурным врачом областного травматологического центра. До прибытия сани­тарного транспорта фельдшер должен проводить противошоковую терапию.

Четвертая — четкая регламентация объема помощи каждому конкретному пост­радавшему в зависимости от характера травмы и уровня специализации хирурга по травматологии в каждой конкретной районной больнице (этап квалифицированной хирургической помощи).

Пятая— использование при лечении травматологических больных только функцио­нальных методов. Это прочный наружный и внутренний остеосинтез, когда после опе­рации не требуется иммобилизация гипсовой повязкой и можно рано нагружать повреж-

. - Хирургия

денную конечность, поэтому функция ее восстанавливается параллельно со сраще­нием перелома или даже опережает его.

Шестая — обеспечение восстановительным лечением каждого пациента, полу­чившего травму. Это особенно актуально для жителей села, где нет физкультур­ных диспансеров и восстановительных центров.

После окончания в 1962 году Ярославского медицинского института я прошел путь от районного хирурга до заведующего кафедрой и руководителя 400-коечной ортопедо-травматологической клиники — единого городского и областного ортопе-до-травматологического центра, оказывающего экстренную и плановую помощь круглосуточно и ежедневно как населению 750-тысячного Ярославля, так и боль­ным из области в случаях серьезной травмы. Развивая 30 лет этот центр, мы не замкнулись только на лечении переломов и вывихов, поэтому в нашей клинике есть отделения нейротравмы, травмы и заболеваний позвоночника, отделение хи­рургии кисти, микрохирургии и пластической хирургии, отделение костного гноя, отделение травмы груди и живота, отделение термических поражений.

Я и все заведующие специализированными отделениями выросли из общих хи­рургов, работали в районных больницах. Мы понимаем всю важность лечения по­страдавших от травм на этапе первой медицинской (ФАП) и квалифицированной хирургической помощи (районная больница), важность раннего исчерпывающего травматологического пособия (травматологический центр, межрайонные травмато­логические отделения). Поэтому я решил подготовить руководство по травматоло­гии для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц, в котором были бы представлены разделы лечения любых повреждений. В этом руководстве отра­жен в первую очередь опыт нашей ярославской клиники, а также современные отечественные и зарубежные технологии.

Я благодарен своим коллегам, помогавшим мне написать те разделы руковод­ства, в которых они более специализированы, чем я. Я благодарен швейцарской фирме АО за их большой труд по внедрению современных оперативных методик накостного остеосинтеза в России, за предоставленную мне возможность восполь­зоваться некоторыми иллюстрациями их практического руководства по внутренне­му остеосинтезу и помощь в издании нашего труда.

Мы надеемся, что наше руководство будет полезным не только для фельдше­ров, хирургов и травматологов районных больниц, но и для студентов медицинс­ких факультетов и учащихся фельдшерских отделений медицинских колледжей.

Глава 1. Травматология и хирургия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЗМА. ПРОФИЛАКТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Травматология — наука о повреждениях (травма в переводе с греческого — поврежде­ние, поэтому неправильно говорить и писать «травматическое повреждение»). Она всегда занимала достойное место среди других хирургических специальностей, особенно во­енная травматология (военно-полевая хирургия). Однако травматология и ортопедия в нашей стране поздно выделились в самостоятельную специальность. Так, первая кли­ника ортопедии была создана в России лишь в 1900 году Генрихом Ивановичем Тур-нером (рис. 1.1) в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, первый съезд травматологов-ортопедов СССР прошел в 1963 году, а истинное выделение нашей специальности из хирургии свершилось в 1968 году, когда по инициативе академика АМН СССР Мстислава Васильевича Волкова (рис. 1.2) были созданы кафедры трав­матологии и ортопедии в медицинских институтах и стали организовываться травмато­логические отделения в городских и крупных районных больницах. К преподаванию травматологии и ортопедии на вновь созданных кафедрах из-за недостатка кадров во многих институтах были привлечены преподаватели кафедр общей хирургии. Они не имели настоящей ортопедо-травматологической школы, но, придя в травматологию, внесли много полезного из хирургии в новую для себя специальность.

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии была создана в Ярославле в 1968 году. Первый ее заведующий доктор медицинских наук профессор Нико­лай Константинович Митюнин (рис. 1.3) был настоящий военно-полевой хирург, по­скольку в годы Великой Отечественной войны был ведущим хирургом медсанбата. Он был высокообразованным общим хирургом (окончил после войны адъюнктуру на кафедре хирургии у академика П. А. Куприянова) и классным травматологом (и кандидатская, и докторская диссертации Н. К. Митюнина были посвящены остеосинтезу переломов). Николай Константинович всегда успешно оперировал повреждения любых областей, и особенно красиво делал первичную хирургическую обработку открытых переломов. Ос­тальные четыре сотрудника (в том числе и я) были далеки от травматологии в совре­менном тому времени ее понимании. Моя кандидатская диссертация (1967 г.) была посвящена эндартерииту. Доцент Н. Н. Соловьев занимался варикозным расширением вен. Доцент В. В. Катанский преподавал всегда курс военно-полевой хирургии, сам был ближе к нейрохирургии. Ассистент Н. М. Ермолаева была чистым анестезиологом. Вот таким был расклад преподавателей на нашей кафедре в 1968 году. Поэтому Николай Константинович Митюнин учил настоящей травматологии в первую очередь нас.

Но мы — общие хирурги внесли много нового и полезного в травматологию. Так, в 1968 году мы предложили вводить в артерию антибиотики для предупреждения гной­ных осложнений после первичной хирургической обработки открытых переломов, по­скольку до этого широко вводили морфий в бедренную артерию при эндартериите и пе­нициллин в аорту при перитоните. В 1972 году мы предложили постоянное боковое скелетное вытяжение взамен петлевой репозиции смещений по ширине, при котором непременно сдавливались мягкие ткани, что было причиной тромбоза вен и тромбоэм­болии. Из этих же соображений мы отказались от накожного лейкопластырного и кле­евого вытяжения. Зная отрицательные стороны положения Тренделенбурга на опера­ционном столе при операциях на органах малого таза, мы исключили поднятие ножно-

го конца кровати для противовытяжения, особенно при лечении переломов у по­жилых и стариков, у больных с сочетанными повреждениями.

Наша практическая, педагогическая и научная причастность к общей хирургии позво­лила нам сформировать полноценную многопрофильную травматологическую клинику, куда госпитализируются круглосуточно и ежедневно пострадавшие с любым повреждением (го­лова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности, ожоги и обморожения) и поли­травмой. Именно по этой причине в нашей клинике сформировалось сотрудничество трав,-матологов и сосудистых хирургов при лечении сочеганных повреждений костей и сосудов, выдвинут новый ангиотравматологический подход к лечению любых повреждений. Позднее в нашей клинике была сформирована и микрохирургическая служба, и мы до­казали ее значимость именно для ортопедо-травматологаческих больных.

Я убежден, что нельзя формировать чисто травматолога со студенческой ска­мьи. Начинающий специалист обязательно должен отработать общим хирургом в районной больнице 3—4 года и лишь потом специализироваться по травматологии через клиническую ординатуру.

Мы не впали в ту крайность, в которой оказались многие травматологические цен­тры, занявшиеся только повреждением костей и суставов. Жизнь обнажила эту ошиб­ку, когда среди пострадавших все больше и больше стало больных с политравмой. И мы согласны с пророческим высказыванием В. В. Гориневской (1936 г.), что трав­матология всегда будет ближе к общей хирургии, чем к ортопедии, второму важному разделу нашей специальности.

Классификация травматизма

Все травмы делятся на две большие группы — травмы, связанные с производством, и травмы, не связанные с производством.

К производственным относятся травмы, возникшие в процессе выполнения по­страдавшим обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего распорядка каж­дого предприятия, учреждения или организации независимо от формы собственно­сти. Они могут быть промышленными, сельскохозяйственными, строительными, мо­тотранспортными и прочими.

К промышленным относятся травмы, которые возникли у пострадавших в про­цессе выполнения ими тех или иных производственных обязанностей на любом про­мышленном предприятии.

К сельскохозяйственным травмам относят несчастные случаи, полученные при выполнении производственных обязанностей в сельскохозяйственном производстве. Травмы, связанные с работой на приусадебном участке, в эту графу не включают­ся (они относятся к бытовым).

Травмы на строительстве — это те, которые случаются на строительстве госу­дарственных, кооперативных, общественных объектов различного назначения (зда­ния, сооружения, дороги, мосты и пр.). При этом повреждения на строительстве объектов личного пользования, а также другого частного лица в указанную группу не включаются, за исключением тех случаев, когда работа выполняется по наря­дам организаций, учреждений или предприятий.

К мототранспортным травмам относятся травмы, связанные с моторным средством передвижения, возникшие у лиц, профессия которых связана с работой на транспор­те, при выполнении ими служебных обязанностей, а также у пострадавших, исполь­зующих транспорт в качестве пассажирского по заданию организации, учреждения, пред­приятия. Мототранспортное средство — любое устройство (автомобиль, автобус, мото­цикл, велосипед, мопед, мотороллер, троллейбус, грузовая машина, автофургон), которое приводится в движение механической или электрической энергией и при по­мощи которого любое лицо или груз могут быть перевезены или отбуксированы по до-

роге. Любое приспособление — трейлер, прицеп, фургон и т. д., буксируемое мо­тотранспортным средством, рассматривается как составная часть последнего. Ис­ключены только машины и механизмы, используемые только для перевозки людей или материалов внутри зданий и служб, а также средства движения по рельсам.

Травмы, полученные в результате действий, связанных с сельскохозяйственны­ми и строительными машинами (тракторы, краны, бульдозеры), рассматриваются как дорожно-мототранспортные тогда, когда эти машины движутся своим ходом по дороге (проселку), в противном случае они считаются непроизводственными.

К прочим относятся травмы, полученные работниками других отраслей народ­ного хозяйства: связь, торговля, общественное питание, коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание и т. п.

К травмам, не связанным с производством, относятся бытовые травмы, уличные, дорожные и недорожные мототранспортные травмы, спортивные, школьные и прочие.

Бытовые травмы — травмы, полученные в быту, т. е. в повседневной жизни людей: в доме, квартире, кабинете, офисе, на лестничной клетке, в подъезде дома. Сюда также включаются различного рода насильственные и ненасильственные криминальные повреждения при самоубийстве и попытке к самоубийству; самоповреждения (преднаме­ренные); повреждения, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья или убий­ства с помощью любых средств. В число бытовых повреждений включаются травмы в результате действий, предусмотренных законом, нанесенные представителями закона, в том числе военнослужащими при исполнении служебных обязанностей, при аресте или попытке ареста правонарушителей, поддержании или восстановлении порядка и др.

Уличные травмы — повреждения, возникшие на тротуаре улицы, открытых обще­ственных местах, в том числе у подъезда дома, т. е. в пространстве вне жилых поме­щений, между двумя рядами домов для прохода, но не на проезжей части улицы.

Дорожные и недорожные мототранспортные непроизводственные травмы — это мототранспортные травмы, не связанные с непосредственной деятельностью пост­радавшего, полученные на дороге (шоссе, улица, проселок) лицами, находящимися в транспортном средстве (водитель и пассажир) и на дороге (пешеход). Сюда от­носятся травмы, полученные во время транспортировки, но не имеющие отноше­ния к риску, связанному с пребыванием на данном транспортном средстве (дра­ка, стихийное бедствие и т.п.), а также во время технического обслуживания ими средства передвижения, не находящегося в движении.

Спортивные травмы (у взрослых и детей соответственно) — травмы, получен­ные в результате организованных занятий спортом (плановые групповые и индиви­дуальные занятия на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера).

Школьные травмы — травмы, полученные детьми при нахождении в школе на пере­мене, уроке, в учебных мастерских, на занятиях физкультурой, на пришкольном участке.

Прочие травмы — повреждения без уточнения их случайного или преднамерен­ного характера.

Представленная классификация травматизма дана из Инструкции по составле­нию отчетной формы 57 «Сведения о травмах и отравлениях», Министерства здра­воохранения Российской Федерации, отдела статистики и информатики, Централь­ного НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (Москва, 1997 г.) и утверждена первым заместителем министра здравоохранения Российской Федера­ции А. М. Москвичевым 18.09.97 г. (номер 08-97).

Профилактика травматизма

Производственные травмы имеют государственную систему профилактики на каждом предприятии. Каждый случай такой травмы разбирается. Наказываются виновные,

улучшаются условия труда, исключается возможность повторения подобной травмы. Поэтому число травм, связанных с производством, не увеличивается год от года.

Особую тревогу вызывают травмы, не связанные с производством, и детский травма­тизм. Они составляют примерно 80% общего числа травм и не имеют тенденции к сни­жению. Первая и основная причина этого — отсутствие до сих пор в нашей стране спе­циальной службы профилактики непроизводственных травм и травм у детей. В лучшем случае она плетется вслед за случающимися тяжелыми увечьями. Так, в нашем городе упавшая с крыши сосулька убила иностранного туриста. В этот же день сбили все сосуль­ки на центральных улицах города. Отсутствует и юридическая ответственность должност­ных лиц, причастных к возникновению травмоопасных ситуаций и даже к случившимся травмам взрослых и детей. К судебной ответственности эти лица привлекаются крайне редко. В случае временной утраты трудоспособности пострадавшему выдается больничный лист, а при стойкой утрате — инвалидность. Поэтому среди населения не принято воз­буждать уголовное дело против виновных должностных лиц. Так, например, несколько лет тому назад в нашем городе на скользкой улице зимой упала молодая женщина, на­чальник отделения почтовой связи, из управления связи к себе на почту, и тяжело повредила голеностопный сустав. Около шести месяцев была на больничном листе. Потом у нее стал развиваться деформирующий артроз голеностопного сустава, сопровождавшийся оте­ком, болями, хромотой. Женщина была вынуждена сменить работу начальника почты на кассира другого отделения связи, расположенного ближе к дому. Она потеряла в зар­плате, получила, конечно, и моральный урон. Но о ее страданиях и страданиях ей по­добных, упавших на этой центральной улице за осень и зиму 1988 года, не узнали даже те, кому по долгу своей службы положено было содержать эту улицу в гололедицу не­скользкой. Как много таких примеров можно привести!

Пытаясь решить проблему возможности эффективного предупреждения непроизводствен­ных травм у взрослых и травм у детей, мы внимательно изучили причины этих травм в каж­дом случае за один год госпитализации больных в клинику (она принимает круглосуточно и ежедневно всех, жителей 750-тысячного города получивших травмы и вместе с Е В. Звере­вым проанализировали травмоопасные ситуации, послужившие причиной травмы.

Выявили два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные ситуации, попав в которые, взрослый или ребенок получают травму.

Первый пусковой механизм — когда люди из-за дефектов социального уклада общества и воспитания сознательно или бессознательно нарушают правила техники безопасности в быту. Этот пусковой механизм является причиной травм, не свя­занных с производством, и детских травм в 63% случаев.

Частая травмоопасная ситуация этого пускового механизма — использование опас­ных приемов труда в быту. Немало травм получают граждане на дачных участках. Люди, не имея строительных специальностей, закладывают фундаменты, возводят стены, кроют крыши, проводят электричество, работают с электроинструментами. Все это часто де­лается с грубыми нарушениями техники безопасности и после употребления спиртных напитков. Целесообразно создавать при садоводческих кооперативах службу техники бе­зопасности для контролирования строительных работ, обучения работе с электроинстру­ментами, обеспечения приспособлениями, исключающими возможность травмы (на­пример, лесами). И, конечно, члены дачного кооператива должны нести ответствен­ность за нарушение правил техники безопасности при выполнении работ на даче.

Травматогенной ситуацией первого пускового механизма является несоблюдение пе­шеходами правил уличного движения. Я как автолюбитель знаю, что переезд перекре­стка на красный свет является грубым нарушением, и автолюбители не делают этого даже в том случае, если на перекрестке нет работника ГИБДД. Почему же пешеходы так часто переходят улицу в неположенном месте или на перекрестке под красный свет?!

Нарушение правил дорожного движения водителями транспортных средств обус­ловливает 28,8% травм, являющихся следствием первого пускового механизма.

К этого рода травмоопасным ситуациям относятся ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и пр.

Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания про­является драками, избиениями (причем чаще побои наносятся пожилым и старым людям, женщинам). Конфликтной ситуацией является и равнодушное отношение родителей к возможным опасностям, окружающим ребенка. Сознание родителей зачастую отстает от двигательных возможностей ребенка. «Я никак не думала, что он может туда забраться», — часто слышат травматологи.

Лишь 18% детей травмируются в детских садах, школах, спортивных организа­циях, а остальные — в квартирах, во дворах, на улице. Если «травматизм дошко­лят — это взрослых недогляд», то школьники, проводящие свой досуг бездумно, травмируются в три раза чаще, чем дети, свободное время которых занято спортом, рисованием, музыкой и т.п. — т.е. организованным досугом. И конечно, спра­ведлив замечательный вывод Всемирной организации здравоохранения: лучшей вакциной против детского травматизма является воспитание.

Второй пусковой механизм возникновения непроизводственных травм и травм у детей связан с необеспечением специальными государственными службами безо­пасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту.

Самой частой, по нашим данным, травмоопасной ситуацией второго пускового ме­ханизма является гололедица, которая бывает причиной падения человека и получения травм черепа и мозга, травм позвоночника, переломов костей, вывихов в суставах. Несомненно, домовые управления через дворников должны следить за состоянием пе­шеходных дорожек и тротуаров, в гололедицу посыпать их песком. Но из-за недостатка дворников, низкой исполнительской дисциплины некоторых из них часто остаются без-призорными и скользкими многие тротуары и пешеходные дорожки. Конечно, каждое учреждение (контора, магазин, кинотеатр, гостиница, институт, школа и др.) должно взять под свой контроль пешеходные дорожки и тротуары возле своего учреждения, и в случае непринятия должных мер безопасности или уже, к сожалению, получения трав­мы сотрудником или пешеходом руководитель этой организации должен нести админи­стративную и материальную ответственность. В частном секторе на селе ответствен­ность за безопасность дорожек возле своего дома должен нести хозяин. Участковый уполномоченный милиции должен контролировать безопасность тротуаров и пешеходных дорожек на своем участке. К сожалению, ни руководитель учреждения, ни участковый милиционер, ни участковый врач, ни санитарный врач часто не думают о травмоопас­ных ситуациях, возникающих на их участке, по которому они не раз за день проходят.

Особенно опасно падение на мраморных и бетонных ступенях, ступенях, оби­тых железными уголками. Зимой целесообразно на ступени крыльца, особенно на гранитные и мраморные, положить резиновые коврики, обозначить такую безопас­ную полосу яркими временными перилами.

В последние годы стал решаться вопрос о создании приспособлений против скольжения обуви. Они продаются в хозяйственных магазинах. Скольжение умень­шает и липкий пластырь, наклеенный на сухую подошву и каблук.

Особенно опасна гололедица на автомобильных дорогах. Конечно, своевременно ус­транять гололедицу на дорогах должна дорожная служба, а каждодневно контролировать пригодность дороги к эксплуатации служба ГИБДД. Но она это часто не делает. В на­ших правилах дорожного движения существует пункт, всегда обвиняющий в случившемся водителя обеспечить скорость в соответствии с состоянием дороги. Так, если он съе­хал на обочину и перевернулся кверху колесами из-за сплошного льда на дороге, то вино­ват сам — не обеспечил безопасную скорость. А должно быть не так. Служба ГИБДД сама и с помощью служб техники безопасности автопредприятий должна каждодневно рано утром контролировать состояние всех дорог в городе и за городом и разрешать или запре­щать движение транспортных средств в зависимости от состояния дороги на каждый конк-

10

ретный день. Один мой товарищ был в туристической поездке по Италии. На пути сле­дования их автобуса выпал град, покрыв дорогу на протяжении 5 км. У начала и конца опасного участка стоял полицейский с жезлом, разрешающим движение транспорта со ско­ростью не более 20 км. Знакомый говорит, что они буквально ползли, а не ехали, но зато ни одной аварии на опасном участке не было. Подобное я видел в Красноярске, когда поехал посмотреть Дивногорск. В начале дороги, ведущей от трассы в горы к Дивногор-ску, стоял инспектор ГАИ (прежнее название инспекции), не разрешавший движения из-за неустраненной гололедицы (она особенно опасна в горах.). Поездка состоялась лишь на следующий день. Или во Владивостоке, расположенном на холмах, на городских транс­портных магистралях висят табло, на которых загорается цифра с разрешенной скоростью в зависимости от состояния дороги — 30, 40, 50 и 60 км. У нас же чаще бывает по-другому. Вся безопасность для водителя и пассажиров сводится к предупреждающему табло на воротах транспортного предприятия: «Водитель, осторожно — гололед!».

Я убежден, что государственная автомобильная инспекция должна быть инспекци­ей не только для автомобилей и водителей, но и инспекцией для дорог. Если бы это случилось, то, аварий на дорогах было бы, несомненно, меньше, чем теперь. Вот один яркий пример тяжелого последствия травмоопасной ситуации. Крупный мили­цейский начальник области возвращался из Москвы в Ярославль из командировки. Проехали пост ГИБДД перед самым городом и через 300 метров въехали в сплошной туман. Тут же врезались в грузовую машину, шофер которой из-за тумана резко сни­зил скорость. Начальник милиции получил перелом ключицы и позвоночника с по­вреждением плечевого сплетения. Пока его вынимали из машины, в нее врезалась сзади другая также из-за тумана. Конечно, этого не было бы, если бы на посту ГИБДД предупреждали о тумане через 300 метров. Ведь работники поста ГИБДД знали о нем.

Травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является и несовершенное регулирование транспортных потоков. Это неправильный выбор автобусной и трам­вайной остановки, неограничение скорости в особо опасных участках (например, воз­ле школ, больниц, кинотеатров). У нас в городе возле проходной шинного завода разворачивались автобусы нескольких маршрутов. По окончании смены рабочие выхо­дили из проходной и сразу попадали в зону движения автобусов. Были случаи по­падания рабочих под автобусы. Для устранения этой травмоопасной ситуации останов­ку перенесли на 200 метров от проходной, на площадь, где разворачивался и троллей­бус. Заводчане, проходя эти 200 метров до остановки автобуса и троллейбуса, успе­вали сориентироваться и с достаточным вниманием подойти к нужному транспорту.

И другой положительный пример простого и правильного решения этого вопро­са—к концу спектакля к драматическому театру нашего города подаются автобусы всех основных маршрутов, причем ровно столько, сколько необходимо зрителям (для этого зритель в антракте на специальном табло нажимает кнопку нужного ему маршрута). Автобусы заказывает администратор по окончании антракта. Зрители, выйдя из театра, не бегут на городские остановки, а садятся спокойно в стоящие автобусы. Травм на театральной площади не стало.

Часто причиной падений является плохое освещение подъездов домов, лест­ничных площадок, общих коридоров в коммунальных квартирах.

Следующая группа непроизводственных травм — ожоги в быту. Причинами их чаще бывают не пожары, а опрокидывание чайников, кастрюль с кипятком, па­дение детей в емкости с кипятком, загорание одежды от горелок газовых плит, взрывы несовершенных скороварок. Тяжелые ожоги получают дети, когда встав­ляют в электрическую розетку шпильку, гвоздь, ножницы.

Около 11% травм, не связанных с производством, бывает при падении с современ­ных непрочных табуреток и столов, пирамид из столов и стульев при вешании гардин, люстр, ремонте электропроводки. Лестница-стремянка должна быть в каждой кварти­ре. Вот почему любую новую квартиру надо сдавать с лестницей-стремянкой.

Травмоопасной ситуаций второго пускового механизма является английский замок

во входной двери. При захлопывании двери (а ключи остались в квартире) хозяин не ломает ее, а лезет в квартиру через соседний балкон. Благо, что сейчас многие бал­коны совмещенные. Часто' такое перелезание заканчивается благополучно. Но иногда человек теряет осторожность и, случается, падает, особенно в состоянии опьянения. У нас в городе ежегодно погибает около 120 человек, упавших с балкона.

Травмоопасной ситуацией является и сам современный балкон. Ограждение его низкое, нет стационарных приспособлений для сушки белья. Люди сами что-то делают для этого. Хозяйка вешает белье, держится за самодельную непрочную опору для веревки, опора ломается, а хозяйка падает вниз.

Травмоопасной ситуацией в наших квартирах бывают застекленные обычным окон­ным стеклом двери. Взрослые и дети при разбивании такого стекла получают тяже­лые резаные раны кисти, предплечья с повреждением сухожилий и магистральных сосудов. Надо, чтобы в квартирах было специальное безопасное при разбивании стекло или, чтобы стекло было прикрыто с обеих сторон специальной решеткой.

В главе представлен далеко не полный перечень травмоопасных ситуаций первого и второго пусковых механизмов. Надо в каждом случае травмы анализировать травмоопас­ную ситуацию, послужившую причиной повреждения. Надо группировать выявленные травмоопасные ситуации за определенные отрезки времени (может быть, не за один год, а за 3—5 лет). Хирургу районной больницы и фельдшеру ФАЛ надо это делать, чтобы наладить действенную профилактику травм у взрослых и детей на своей территории.

Следует остановиться на наших предложениях по профилактике травм, не связан­ных с производством, и травм у детей в условиях большого населенного пункта (не менее 70 тысяч населения). Мы предлагаем создать при мэрии города отдел по предуп­реждению бытового и детского травматизма. Этот отдел должен возглавляться врачом-травматологом или сангигиенистом, должен иметь небольшие штаты, помещение, хо­рошую телефонную и справочную службу, компьютерную службу. Он должен каждод­невно получать информацию от медицинских учреждений о происшедших за сутки трав­мах, анализировать травмоопасные ситуации, приведшие к этим травмам, быстро их ликвидировать. Штатный отдел должен организовать работу с участковыми упол­номоченными милиции, участковыми врачами, врачами санэпидстанции и обществен­ностью по выявлению в городе травмоопасных ситуаций. Население должно быть ин­формировано через печать и радио о работе такого отдела, должно знать его телефон и сообщать по нему о выявленных конкретных травмоопасных ситуациях, которые могут быть причиной травмы (висящие сосульки, скользкие ступени магазина или учрежде­ния, травмоопасная детская площадка и пр.). Штатный отдел через диспетчера сооб­щает руководителю предприятия, учреждения, начальнику ЖЭКа о необходимости ус­транения конкретной травмоопасной ситуации и параллельно — участковому уполномо­ченному милиции, который и контролирует устранение этой травмоопасной ситуации. Именно участковому уполномоченному милиции должна быть определена решающая роль в выявлении и ликвидации травмоопасных ситуаций. И наконец, штатный отдел должен ежемесячно, ежеквартально, за год анализировать травмоопасные ситуации и случившиеся травмы, доводить эти сведения до населения и заинтересованных должно­стных лиц. Анализ позволит вносить в мэрию предложения по выполнению конкретных мероприятий, направленных на устранение травмоопасных ситуаций.

Фельдшер и хирург районной больницы профилактическую работу по предуп­реждению травм у взрослых и детей должны считать непременной частью своих профессиональных обязанностей. Естественно, фельдшер должен выявлять и уст­ранять травмоопасные ситуации на участке обслуживания ФАПа, а хирург — пре­имущественно в районном центре и на магистральных дорогах района.

Частой травмоопасной ситуацией теперь в деревне и поселках стали асфальтирован­ные улицы и дороги. Мотоциклисты и автомобилисты, особенно молодежь, не сни­жают часто скорость в населенном пункте до безопасной — 40 км в час. Перекрестки в сельских населенных пунктах часто не регулируются светофорами, поэтому возможность

11

столкновения транспорта большая. Эту травмоопасную ситуацию легко устранить, если в начале населенного пункта, перед перекрестками, сделать волну асфальта, которую не проедешь без снижения скорости до 20—30 км в час. На западе такую волну ас­фальта называют «мертвый полицейский». Скорость транспорта внутри населенного пункта, деревни должна быть ограничена 40 км в час. Если деревня представляет собой два ряда домов около автотрассы, то скорость на ней должна быть ограничена правилами дорожного движения до 60 км в час. Может быть, следует принять реше­ния об ограничении скорости до 40 км на определенных участках автомагистрали внутри населенного пункта — например, когда трасса проходит через рыночную площадь, возле школы, детского садика, больницы. Выезды на автомагистраль с улиц поселка должны быть оборудованы знаком непременной остановки транспорта.

Самая частая причина тяжелых дорожно-транспортных травм на сельских доро­гах — опьянение водителя. Фельдшеру и хирургу районной больницы надо добить­ся того, чтобы в каждом учреждении контролировалось возможное опьянение во­дителя до начала работы и, что особенно важно, в конце трудового дня.

Частой травмоопасной ситуацией сельского населенного пункта является плохая его освещенность в темное время суток, особенно осенью. Фельдшер и хирург должны добиться через администрацию, чтобы улицы освещались не только луной и звездами, а и фонарями.

Несомненно, каждый фельдшер прекрасно знает свой участок и те травмоопас­ные ситуации на нем, которые могут быть и бывают причиной травм у взрослых и детей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться кон­кретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка.

Классификация механических повреждений

В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера па­тологических нарушений различают следующие повреждения:

1. повреждения мягких тканей: ушибы, гематомы и кровоизлияния, раны, раз­ рывы сухожилий и мышц;

2. повреждение связочно-сумочного аппарата суставов без вывиха в суставе, с подвывихом или полным вывихом;

3. переломы костей и переломо-вывихи в суставах (не надо переломо-вывих путать с вывихом и переломом — например, может быть переломо-вывих в тазо­ бедренном суставе, когда имеется вывих, и сломана вертлужная впадина; может быть перелом бедренной кости и вывих в тазобедренном суставе той же ноги);

4. повреждения внутренних органов — черепа, груди, живота и таза (органы могут быть расположены внутрибрюшинно и забрюшинно).

По степени тяжести различают следующие виды повреждений: 1) легкие — незначи­тельные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной по­тере трудоспособности больного; 2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требу­ющие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного; 3) тяжелые, — создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приво­дящие к стойкой утрате трудоспособности; 4) крайне тяжелые повреждения — несовмести­мые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).

Все механические травмы делятся на изолированные, множественные и сочетан-ные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, кото­рые возникают в результате действия двух и более разнообразных поражающих фак­торов: механического, термического, радиационного, химического и др.

12

К изолированным относят повреждение одного внутреннего органа в пределах од­ной анатомической области (например, сотрясение головного мозга при закрытой че­репно-мозговой травме, или изолированное ранение сердца, или изолированное по­вреждение селезенки при травме живота). Целесообразно выделять следующие анато­мические области — голова (головной мозг, головной и мозговой череп, мягкие ткани головы), шея и ее образования, грудная клетка (ребра и грудина), органы грудной полости и средостения; органы живота и забрюшинного пространства; таз и внутрен­ние органы таза. К изолированным также относят повреждения одного анатомо-фун­кционального образования (сегмента) опорно-двигательной системы. В опорно-дви­гательной системе выделяют 17 анатомо-функциональных образований: шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, таз, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, сто­па, надплечье (ключица и лопатка), плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, пред­плечье, кистевой сустав (нижний метафиз лучевой кости, кости запястья), кисть и пальцы. Учитывая парность конечностей, всего в опорно-двигательном аппарате мож­но выделить 30 анатомо-функциональных образований (В. Ф. Пожариский, 1989 г.).

Что касается магистральных сосудов и нервов конечностей, то изолированной их травмой можно назвать повреждений сосуда или нерва без повреждения органов опоры и движения.

В каждом анатомо-функциональном образовании (сегменте опорно-двигательной си­стемы или анатомической области) рационально различать два вида изолированной травмы — монофокальное повреждение и полифокальное повреждение. Монофокальная — это одиночная травма в одном участке анатомо-функционального образования (сегмента): перелом наружной лодыжки; перелом диафиза бедра на одном уровне; одна рана тонкой кишки; одна рана печени. Полифокальная травма — повреждение в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лоды­жек; перелом диафиза бедренной кости на двух (двойной) или на трех (тройной) уров­нях; две или более раны печени, две или более раны тонкой кишки.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или бо­лее внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистральных сосудов и нервов на нескольких сегментах конечностей.

К множественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят разрывы печени и кишечника, повреждения печени и селе­зенки, повреждения обеих почек и т. п.

К множественным травмам опорно-двигательной системы относят переломы бедра и голени, переломы двух голеней; переломы позвоночника и пяточных костей и т.п.

Повреждения в одном сегменте, но в разных его функциональных зонах относят не к изолированным, а к множественным травмам — например, перелом шейки и диафиза одной бедренной кости. С клинической точки зрения такие повреждения различны по ос­новным своим параметрам — симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим.

Наоборот, травмы в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях относятся к изолированным повреждениям. Например, пере­лом мыщелка бедренной кости и мыщелка большеберцовой кости в пределах одно­го коленного сустава — это изолированное, но полифокальное повреждение.

К сочетанным повреждениям относят травмы внутренних органов разных полостей (сотрясение головного мозга и травма почек; закрытая травма груди с повреждением лег­кого и разрыв печени при закрытой травме живота; сочетанное торако-абдоминальное ранение ножевое или огнестрельное и т.п.). Самую обширную группу сочетанных по­вреждений составляют совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной си­стемы (например, ушиб головного мозга и перелом бедренной кости у одного больного).

Политравма — сборное понятие, в которое входят такие множественные, сочетан-ные и комбинированные повреждения, каждое из которых (как изолированное) могло

13

бы быть причиной потери трудоспособности больного. Но не все ученые единодуш­ны в этом мнении. Так, немецкие хирурги к политравме относят сочетание таких повреждений, каждое из которых могло бы быть причиной смерти пострадавшего.

При политравме очень важно в каждом случае сразу при госпитализации больного установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже — повреждения опорно-двигательной системы. Исходя из этого, целесообразно с лечеб­но-тактической точки зрения выделить две группы политравмы — политравмы с до­минирующей (ведущей) травмой внутренних органов и политравмы с доминирую­щей травмой опорно-двигательной системы (например, размозжение конечности, наружное кровотечение при повреждении магистральной артерии и т. п.).

После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных меропри­ятий (остановка кровотечения, ликвидация шока, оперативное вмешательство по жиз­ненным показаниям) доминирующим повреждением становится то, которое требует больших сроков лечения и определяет возможность инвалидизации больного. Это до­минирующее повреждение и определяет в дальнейшем направление госпитализации больного в специализированное отделение ортопедо-травматологического центра.

Надо всегда помнить и то, что при политравме исход каждого из повреждений ска­зывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетаной травме при успешном лечении перелома бедренной кости больной может стать инвалидом в связи с неблагоприятным исходом лечения травмы мозга, и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутреннего органа неудовлетворительный результат лечения закрытого или открытого перелома может стать причиной инвалидизации больного, т.е. неудов­летворительного исхода лечения в целом. Вот почему при лечении тяжело пострадавше­го в остром периоде травматической болезни надо обращать внимание не только на опасные для жизни повреждения, но и на второстепенные, помня, что неблаго-прият­ный исход их лечения может быть причиной общего неблагоприятного лечения. Напри­мер, мы можем прекрасно прооперировать больного по поводу отрыва правого купола диафрагмы, но он может стать инвалидом из-за недостаточного внимания в остром периоде к обычному закрытому переломо-вывиху в голеностопном суставе, если воз­никнет, например, внутренний пролежень над лодыжкой из-за неустраненного при госпитализации вывиха стопы. Классификация повреждений костей и суставов будет представлена в разделе, посвященном травмам конечностей.

Рис. 1.1. Генрих Иванович Турнер (1858—1941).

Руководил кафедрой травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской военно-полевой академии с 1894 по 1941 г. В 1900 г. открыл первую в стране клинику ортопедии. Является создателем Санкт-Петер­бургской школы травматологов-ортопедов

Рис. 1.2. Мстистав Васильевич Волков.

Директор Центрального НИИ травматологии и ортопедии (г. Москва) с 1961 г. по 1984 г. Главный травматолог-ортопед СССР. Организатор I съезда травматологов-ортопедов (1963 г.). По его инициа­тиве проведена специализация ортопедо-травматологической помощи в СССР и созданы кафедры трав­матологии и ортопедии в медицинских вузах

Рис. 1.3. Николай Константинович Митюнин (1923—1977).

Все пять лет Великой Отечественной войны был хирургом медсанбата. Принципиально усовершенство­вал два основных метода лечения переломов — постоянное вытяжение и внутрикостный остеосинтез стер­жнями. Заведовал травматологическим отделом в Институте скорой помощи имени И. И. Джанелидзе. Организовал кафедру травматологии и ортопедии в Ярославском медицинском институте (1968 г.). Создал межобластное Ярославское—Костромское—Вологодское общество травматологов-ортопедов и Ярос­лавскую школу травматологов-ортопедов.

14