4. Блок дополнительной информации

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - злокачественное миелопролиферативное заболевание, носящее клоновый характер и развивающееся из ранних предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые лейкемические гранулоциты, в основном нейтрофилы.

Распространенность ХМЛ составляет 1 на 100 тыс. населения в год. Пик приходится на возраст 40-60 лет; у детей ХМЛ встречается крайне редко.

Единственный известный предрасполагающий фактор - радиоактивное облучение.

Клиника

В клиническом течении ХМЛ выделяют три фазы: хроническую, прогрессирующую (развивающегося обострения) и терминальную («бластный криз»).

В начале заболевания больных беспокоит преходящее недомогание, слабость, потливость. Позднее жалобы быстро прогрессируют, появляется ранняя утомляемость, субфебрильная температура, боль в костях, чувство тяжести в левом и правом подреберьях, сердцебиение, обильные кровотечения после удаления зуба или других мелких хирургических вмешательств.

При сборе анамнеза обращают внимание на возраст больного (средний возраст больных в момент выявления ХМЛ составляет 45 лет), контакт с канцерогенными химическими веществами, воздействие ионизирующей радиации, наследственный фактор. Нередко за 1-2 года до начала заболевания в анализах крови выявлялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, не имевший видимых причин.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, на коже имеются петехии, кровоподтеки, гематомы. Лимфатические узлы в начальной стадии заболевания не увеличены, позднее – плотные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Кости и суставы при отсутствии артритов и/или периостальных инфильтратов, не изменены.

Больные ХМЛ склонны к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, развитию пневмоний.

В результате лейкемоидной инфильтрации слизистых оболочек и подслизистого слоя желудка и кишечника могут выявляться боли при пальпации живота, жалобы на понос, отрыжку и отсутствие аппетита.

Для хронического миелолейкоза характерным является резкое увеличение селезенки и печени, при пальпации которых может отмечаться болезненность (миелопролиферативный синдром).

В периферической крови обнаруживаются следующие изменения:

• высокое содержание лейкоцитов (30-400×10⁹/л), гранулоциты на всех стадиях созревания (нет лейкемического провала), бластные клетки - до 10%;

• количество эритроцитов и гемоглобина может быть снижено, морфология эритроцитов обычно нормальная, иногда обнаруживаются незрелые эритроциты;

• возможно повышение содержания тромбоцитов (300-6000×10⁹/л).

В костном мозге:

• повышение клеточности за счет лейкоцитов, находящихся на разных стадиях созревания – миелоидная гиперплазия;

• содержание предшественников эритроцитов относительно снижено;

• мегакариоциты многочисленны, но уменьшены в размерах.

Большое значение для диагностики ХМЛ, особенно на начальном этапе заболевания, имеет обнаружение Ph’ (филадельфийской) – хромосомы в гранулоцитах, моноцитых, эритро- и мегакариоцитах костного мозга. Но следует помнить и о варинтах ХМЛ без Ph’–хромосомы.

Предвидеть приближение бластного криза (терминальной стадии) помогают появление признаков резистентности к химиотерапии и изменение кариологического профиля лейкозных клеток. Клинически эта стадия проявляется лавинообразным, неконтролируемым нарастание симпоматики (анемического, геморрагического, миелопролиферативного синдромов). Заболевание приобретает черты фатального острого лейкоза. К крови на фоне лейкоцитоза со сдвигом влево до бластов, но без лейкемического провала, отмечаются выраженная анемия, тромбоцитопения (с геморрагическим синдромом).

Лечение ХМЛ определяется стадией заболевания. В случаях слабовыраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют полноценное питание, регулярное диспансерное наблюдение. При наличии лейкоцитоза проводят первично-сдерживающую терапию α-интерфероном, гидроксимочевиной, миелосаном, миелобромолом. При определенных условиях возможно проведение ауто- или аллогенной трансплантации костного мозга. Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия.

При лечении прогрессирующей стадии ХМЛ используют программы полихимиотерапии. Лечение бластного криза проводят с использоаванием тех же программам полихимиотерапии, как при остром миелобластном лейкозе.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс, первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза.

Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты.

По среднегодовым показателям заболеваемости ХЛЛ занимает второе место после острых лейкозов. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко.

Большинство случаев ХЛЛ составляет В-клеточная форма. На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех случаев ХЛЛ. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно колонизируя костный мозг, опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно, но со временем их увеличение может приводить к сдавлению и нарушению функции близлежащих органов.

Клиника

На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание врача.

Лимфатические узлы увеличиваются постепенно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и подмышечные лимфоузлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов.

По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых.

Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Наиболее характерны инфекции органов дыхания и мочевыводящих пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Герпетическая инфекция достаточно часто сопровождается выраженным болевым синдромом, доставляющим больному тяжелые страдания.

Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Поэтому диспансеризация больных ХЛЛ требует повышенного внимания в плане появления дополнительных неоплазий.

Картина периферической крови при ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно представлена только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови.

Как уже отмечалось, зачастую первое представление о ХЛЛ складывается на основании случайно выполненного исследования периферической крови. Также часто отправной точкой для диагностического поиска является обнаружение увеличенных лимфатических узлов. Подход к правильному диагнозу облегчается сочетанием лимфоаденопатии с лимфоцитозом периферической крови. Морфологическое исследование костного мозга разрешает диагностическую задачу.

Диагностическими критериями ХЛЛ является сочетание двух признаков:

1. Количество лимфоцитов в периферической крови равно или более 15,0×10⁹/л.

2. Количество лимфоцитов в костном мозге равно или более 40%.

Разграничение В- и Т- вариантов ХЛЛ возможно на основании данных иммунофенотипирования опухолевых клеток.

В течение ХЛЛ выделяют три стадии. Стадии обозначаются буквами A, B и C.

A. Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин ≥ 100 г/л, количество тромбоцитов ≥ 100,0×10⁹/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны.

В. Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны.

С. Анемия (гемоглобин < 100 г/л) и/или тромбоцитопения (меньше 100,0×10⁹/л), независимо от распространения процесса по зонам.

Наиболее часто приходится дифференцировать ХЛЛ от других зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) с лейкемизацией. При отсутствии лейкемизации костный мозг у больных лимфомой интактен. В ряде случаев у больных зрелоклеточной лимфомой в костном мозге может быть реактивный лимфоцитоз, однако последний не достигает диагностического для ХЛЛ уровня. В сложных случаях гистологическое исследование костного мозга позволяет выявить характер роста опухолевых клеток в костном мозге, присущий только ХЛЛ и не встречающийся при лимфомах.

Лечение больных ХЛЛ зависит от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия.

Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в стадию В или наступление любого из следующих событий:

1. Признаки недостаточности костного мозга - анемия, нейтропения или тромбоцитопения.

2. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении.

3. Наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающейся гиперспленизмом.

4.Симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей.

Обычно в этот период используется монотерапия хлорбутином в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг один раз в неделю. Следует учесть, что доза и кратность приема препарата часто зависит от индивидуальных особенностей больного. В случае развития аутоиммунных процессов целесообразно присоединение глюкокортикостероидов.

На стадии С проводится полихимиотерапия, включающая комбинацию как правило трех препаратов - циклофосфана, винкристина и преднизолона.

ХЛЛ является медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1-2 лет до нескольких десятков лет.