2.2. Хронічна постгеморагічна анемія

Це наслідок видимих або прихованих хронічних крововтрат (травний тракт, менорагіі, ге­матурія та ін.), які приводять у кінці кінців до значної втрати заліза та розвитку тяжкої залізодефіцитної анемії. Жінок, за наявності залізодефіцитної анемії, слід ретельно розпитувати про менструальні кровотечі (регулярність, тривалість, кількість крові, що втрачається при цьому тощо). Під гіперполіменореєю розуміють стан, під час якого місячні тривають більше 5 днів, а виділення крові зі згустками – понад одну добу при загальній тривалості циклу менше 26 днів. У середньому, під час нормальних місячних утрачається 30 мл крові, що відповідає втраті 15 мг заліза. Критичною межею для виникнення дефіциту заліза вважають обсяг щомісячних крововтрат, який становить 40 - 60 мл (20 - 30 мг заліза). При крововтраті більше 60 мл „повільно, але вірно” розвивається дефіцит заліза. Тим часом багато жінок не вважають крововтрату у визначених обсягах надмірною і не звертаються до лікаря. Тоді формується латентний дефіцит заліза, який з часом може перейти в клінічну картину залізодефіцитної анемії. Разом з гінекологом необхідно постаратись з’ясувати причини гіперполіменореї. Остання спостерігається при дисфункції яєчників, ендометриті, ендометріозі, пухлинах, порушеннях гемостазу, насамперед, тромбоцитопеніях або тромбоцитопатіях.

Хронічні кровотечі із травного тракту є найчастішою причиною виникнення залізодефіцитної анемії у чоловіків. У здорової людини крововтрати із травного тракту не перевищують 2,5 мл на добу. Для виявлення патологічної крововтрати використовують наступні методи (наводимо у порядку зменшення їхньої чутливості):

а) реакція Грегерсена на приховану кров стає позитивною при крововтраті понад 15 - 20 мл за добу. При щоденній крововтраті кількістю до 5 – 10 мл реакція Грегерсена буде незмінно негативною, але щомісячні втрати заліза при цьому можуть становити 100 – 125 мг, що за 1 – 1,5 роки призведе до виникнення залізодефіцитної анемії. При регулярних втратах крові обсягом 20 – 40 мл/добу анемія розвивається протягом 3 – 4 місяців. Дослідження на приховану кров необхідно проводити декілька разів у різні дні; хворий не повинен у цей час вживати м’ясні, рибні продукти і приймати препарати заліза.

б) проба Вебера – проводиться з гоаяковою смолою і є малочутливою реакцією. Проба визначається як позитивна при добових крововтратах не менш 30 мл.

в) проба Пфасмана – визначення крововтрати після введення хворому еритроцитів, які помічені радіоактивним хромом 51. Проба виявляє приховані крововтрати, при яких кількість витраченої крові може складати 50,0 – 100,0 мл/добу, що відповідає витраті 25 – 50 мг заліза.

г) візуальна оцінка – виявлення чорного калу (мелени), блювання „кавовою гущею”. Для появи мелени крововтрата повинна складати понад 100 – 120 мл за добу.

Коли виявлена хронічна крововтрата, тоді проводиться ретельне обстеження травного тракту „зверху донизу”. При цьому виключають:

- захворювання ротової порожнини (стоматит, гінгівіт);

- хвороби стравоходу (рефлекс-езофагіт, ерозивний езофагіт, рак);

- грижу стравохідного отвору діафрагми;

варикозне розширення вен стравоходу і кардиального відділу шлунка (при цирозі печінки й інших формах портальної гіпертензії);

- захворювання шлунка (виразкова хвороба, ерозії, рак тощо);

- захворювання кішківника (доброякісні і злоякісні пухлини, неспецифічний виразковий коліт, дивертикул Меккеля, термінальний ілеєт – хвороба Крона, геморой тощо).

Для діагностики цих захворювань застосовують ендоскопічні та рентгенологічні методи, комп’ютерну томографію, сцинтіграфію тощо. При підозрі на дивертикул Меккеля (уроджена аномалія – дефект розвитку жовчного протоку, який локалізується в тонкій кишці, частіше в 10 - 12 см від сліпої кишки), іноді доводиться проводити діагностичну лапаротомію. Бажано, щоб під час першого обстеження хворого воно було, по можливості, повним: відомі випадки, коли при виявленні діафрагмальної грижі або ерозивного гастриту подальше обстеження не проводилось, а з часом у хворого виявляли запущений рак товстої кишки. Слід також пам’ятати, що чіткий позитивний ефект від препаратів заліза не виключає наявності пухлини.

До розвитку залізодефіцитної анемії неминуче призводять: глистова інвазія анкілостомою, крововтрати до замкнутих порожнин (ізольований легеневий гемосидероз, синдром Гудпасчера, глумусні пухлини у замикаючих артеріях, у деяких артеріовенозних анастомозах у легенях, плеврі, кишківнику, шлунку; „шоколадні” кісти, ендометріоз); можуть призводити ятрогенні крововтрати (повторні забори крові для дослідження, кровопускання у хворих на еритремію, крововтрати під час процедури гемодіалізу, кровотечі у хворих на психопатію). У 12% чоловіків і в 40% жінок нерегламентоване неконтрольоване донорство призводить до прихованого дефіциту заліза, а іноді провокує розвиток залізодефіцитної анемії.

Діагноз встановлюється на основі клінічних даних анемічного синдрому, пов’язаного з гіпоксією тканин, описаним вище. Крім того, хворим притаманні типові сидеропенічні скарги: спотворення смаку – пристрасть до вживання землі, глини, зубного порошку, вугілля, піску, льоду, крохмалю, сирого тіста, фаршу, крупів, насіння, кислої або пряної їжі; нюху – пристрасть до запаху бензину, ацетону, типографської фарби. Бувають трофічні розлади: м’язова слабкість, сухість і лущення шкіри, тріщини анального отвору, в куточках рота, на стопах, долонях тощо. Волосся стає тьмяним і ламким („січеться”), рано сивіє і посилено випадає. Відзначаються зміни нігтів: викривлення, ламкість, поперечна посмугованість, іноді ложкоподібна увігнутість (койлоніхія). Порушення імунітету виявляється зниженням резистентності організму до інфекції. Основні критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії наведені в таблиці 8.

Таблиця 8

Основні критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії (Гайдукова С.М., 2005)

Лабораторний показник	Норма	Зміни при ЗДА
Морфологічні зміни ерітроцитів	Нормоцити – 68% Мікроцити – 15,2% Макроцити – 16,8%	Мікроцитоз у поєднанні з анізоцитозом, пойкілоцитозом
Кольоровий показник	0,86 – 1,05	Гіпохромія менше 0,86
Рівень гемоглобіну	Ж – не менше 120 г/л Ч – не менше 130 г/л	зниження
МСН	27 – 31 пг	менше 27 пг
МСНС	33 – 37%	менше 33%
MCV	80 – 100 фл	зменшений
RDW	11,5 – 14,5%	відхилений
Середній діаметр еритроцитів	7,55  0,009 мкм	зменшений
Кількість ретикулоцитів	2 – 10 : 1000	не змінений
Коефіцієнт ефективного еритропоезу	0,06 – 0,08  1012/л на добу	Не змінений або зменшений
Залізо сироватки	жінки – 12-25 мкмоль/л чоловіки – 13-30 мкмоль/л	зменшене
Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки	30 – 85 мкмоль/л	Підвищена
Латентна залізозв’язуюча функція сироватки	менше 47 мкмоль/л	вище 47 мкмоль/л
Насичення трансферина залізом	16 – 50%	Зменшене
Десфераловий тест	0,8 – 1,2 мг	Зменшення
Вміст протопорфіринів в ерітроцитах	18 – 89 мкмоль/л	Підвищення
Фарбування на залізо	В кістковому мозку є сідеробласти	зникнення сідеробластів в пункт аті
Рівень феритину	15 – 150 мкг/л	Зменшення

Лікування залізодефіцитної анемії починають тільки після верифікації діагнозу та встановлення причини, яка обумовила її виникнення. Комплекс заходів при лікуванні залізодефіцитної анемії повинен включати усунення причин дефіциту заліза та патогенетично обгрунтовану терапію його препаратами.

Лікування залізодефіцитної анемії здійснюється пероральними препаратами (таблиця 9).

Таблиця 9

Основні сучасні препарати заліза (Гайдукова С.М., 2005)

Назва	Склад	Форма і загальний вміст заліза	Кількість елементарного заліза в 1 таб. (амп.)
Монокомпонентні препарати
Аристоферон	Сульфат заліза	Сироп – 200мл, 5мл – 200 мг
Ферронал	Глюконат заліза	Табл., 200 мг	12%
Ферроглюконат	Глюконат заліза	Табл., 300 мг	12%
Гемофер пролонгатум	Сульфат заліза	Табл., 325 мг	105 мг
Залізне вино	Сахарат заліза	Розчин, 200 мл 10 мл – 40 мг
Хеферол	Фумарат заліза	Капсули, 350 мг	100 мг
Комбіновані препарати
Актиферин	Сульфат заліза, D,L-серин	Капс., 0,11385	0,0345
	Сульфат заліза, D,L-серин, глюкоза, фруктоза	Сироп, 5мл – 0,171 г	0,034
	Сульфат заліза, D,L-серин, глюкоза, фруктоза, калія сорбат	Краплі, 1мл – 0,0472	0,0098
Сорбіфер-дурулес	Сульфат заліза, аскорбінова кислота	Табл., 320 мг	100 мг
Феррстаб	Фумарат заліза, фолієва кислота	Табл., 154 мг	33%
Фолфетаб	Фумарат заліза, фолієва кислота	Табл., 200 мг	33%
Ферроплект	Сульфат заліза, аскорбінова кислота	Табл., 50 мг	10 мг
Ферроплекс	Сульфат заліза, аскорбінова кислота	Табл., 50 мг	20%
Фефол	Сульфат заліза, фолієва кислота	Табл., 150 мг	47 мг
Ферро-фольгамма	Сульфат заліза, фолієва кислота, ціанокобаламін	Капс., 100 мг	20%
Тардиферон-ретард	Сульфат заліза, аскорбінова кіслота, мукопротеоза	Драже, 256,3 мг	80 мг
Гіно-тардиферон	Сульфат заліза, аскорбінова кіслота, мукопротеоза, фолієва кіслота	Драже, 256,3 мг	80 мг
Макрофер	Глюконат заліза, фолієва кислота	Шипучі табл., 625 мг	12%
Фенюльс	Сульфат заліза, аскорбінова кіслота, нікотинамід, вітаміни групи В	Капс.	45 мг
Іровіт	Сульфат заліза, аскорбінова кіслота, фолієва кислота, ціанокобаламін, лізин моногідрохлорід	Капс., 300	100 мг
Ранферон-12	Сульфат заліза, аскорбінова кіслота, фолієва кислота, ціанокобаламін, сульфат цинку	Капс., 300	100 мг
Тотема	Глюконат заліза, марганцю глюконат, міді глюконат	Ампули з розчином для пиття	50 мг
Глобірон	Фумарат заліза, фолієва кислота, ціанокобаламін, піридоксин, докузат натрію	Капс., 300	100 мг
Гемсинерал-ТД	Фумарат заліза, фолієва кислота, ціанокобаламін	Капс., 200	60 мг
Феррамін-Віта	Аспарагінат заліза, аскорбінова кислота, фолієва кислота, ціанокобаламін, сульфат цинку	Табл., 60
Мальтофер	Полімальтозний гідроксильний комплекс заліза	Краплі, сироп, табл. жувальні	10 мг Fe в 1 мл; 100 мг
Мальтофер Фол ????	Полімальтозний гідроксильний комплекс заліза, фолієва кислота	Табл. жувальні	100 мг
Феррум Лек	Полімальтозний гідроксильний комплекс заліза	Табл. жувальні	100 мг
Для парентерального введення
Феррум Лек	Полімальтозний гідроксильний комплекс заліза	Амп., 2 мл, в/м	100 мг
Венофер	Полімальтозний гідроксильний комплекс заліза	Амп., 5 мл, в/в	100 мг

Доцільно призначати препарати з достатнім вмістом заліза (100 мг і більше) в дозі 100 – 300 мг заліза на добу до нормалізації показників червоної крові. Краще вживати їх до їжі і не запивати речовинами з таніном, фосфорною кислотою, солями кальцію, фітином (чай, молоко), які зменшують всмоктуваність заліза. У цей час доцільно не вживати деякі лікарські препарати (тетрацикліни, альмагель, солі магнію). Після нормалізації вмісту гемоглобіну для поповнення запасів заліза терапію слід продовжувати підтримуючими дозами протягом 12 місяців. Після кожної участі у донорстві треба щонайменше 7 – 10 днів вживати препарати заліза. Жінки не повинні здавати кров частіше, ніж 2 рази на рік. Найбільш поширеними для застосування є комбіновані препарати заліза з вітамінами для поліпшення його всмоктування.

Терапевтична доза двовалентного заліза

Добова кількість препарату заліза =--------------------------------------------------

(за Гайдуковою С.М., 2001) Кількість двовалентного заліза у препараті

Поряд з переліченими формами заліза вживають препарати з гемовим залізом – біофер, мальтофер.

Коли необхідно швидко наповнити організм залізом, використовують парентеральні препарати заліза. Не слід призначати за добу більш 100 мг заліза (вміст однієї ампули препарата), яка дає повне насичення трансферину. Перелік захворювань та станів, за яких є показаним застосування парентеральних засобів заліза (Гайдукова С.М., 2005):

Анемії внаслідок порушення кровотворення

Залізодефіцитна анемія

Індивідуальна непереносимість оральних форм заліза;

Неефективність оральних засобів заліза;

Стани після реакції тонкого кишечника;

Виразкова хвороба в стадії загострення;

Післяопераційний період з приводу виразкової кровотечі

Післяопераційний період з приводу захворювань тровного тракту;

Неспецефічний виразковий коліт;

Хронічний гастроентероколіт;

Синдром мальабсорбції;

Стан після цитостатичної і променевої терапії у хворих із новоутвореннями травного тракту, що супроводжувались хронічними крововтратами;

Цитостатична терапія у онкогематологічних хворих;

Психогенна анорексія;

Відмова від оральних засобів у психіатрічній практиці

Диморфна та полідефіцитні анемії:

Стани після резекції тонкого кишечника;

Виразкова хвороба в стадії загострення;

Хронічний гастроентероколіт;

Злоякісні новоутворення травного тракту;

Після цитостатичної та променевої терапії.

Анемія при хронічній нирковій недостатності у діалізних хворих.

Анемія при онкологічних захворюваннях:

Травного тракту;

Обширні резекції травного тракту;

Цитостатична та промемнева терапії.

Стани після масивної крововтрати:

Післяпологова анемія у ослаблених породіль;

Післяопераційня анемія;

Анемія після масивних кровотеч із травного тракту;

Анемія у аутодонорів та регуляторних донорів.

Анемії із складними патогенетичними механізмами:

Анемія при застійній серцевій недостатності;

Анемія при серцево-печінково-нирковій недостатності;

Анемія старечого віку.

Анемії внаслідок підвищеної потреби в залізі:

Анемія у вагітних і породіль із захворюваннями тровного тракту.

Гемотрансфузії при залізодефіцитних анеміях застосовуються лише за життєвими показниками, у тих випадках, коли хворі знаходяться у коматозному стані або при різкому порушенні гемодинаміки, пов'язаному з кровотечею. Означені ситуаціїї, коли може виникнути потреба у гемокопонентній терапії, можна представити ниступним чином:

• надтяжкий перебіг залізодефіцитної анемії – концентрація гемоглобіну 50 г/л і менше, що супроводжується глибоким порушенням перебігу метаболічних процесів та розвитком виразної анемічної гіпоксії;

• очікування пологів у вагітних, які хворіють на залізодефіцитну анемію та мають показник концентрації гемоглобіну 70 - 80 г/л і менше;

• необхідність термінового оперативного втручання у хворих на залізодефіцитну анемію, що мають показник концентрації гемоглобіну 70 - 80 г/л і менше;

• посилення частоти нападів стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця, перебіг якої поєднується із залізодефіцитної анемії;

• наявність соматичного захворювання, тяжкість перебігу якого прогресує через наявність тяжкої форми залізодефіцитної анемії;

• виникнення гострої кровотечі на фоні існуючої залізодефіцитної анемії тощо.

Окремо слід сказати про хронічні хвороби. Провідна роль в патогенезі їх належить зменшенню продукції еритропоетину та порушенню чутливості еритроідних клітин до цього цитокіну. Тому найбільш ефективним препаратом для їх лікування, як і при анемії при ниркової недостатності, є рекомбінантний еритропоетин (рЕПО). Звичайно початкова доза еритропоетину складає 50 - 100 МО/кг три рази на тиждень. Через 10 тижнів лікування величина гематокриту досягає 38% (вихідний рівень 32%). Після цього необхідно переходити на підтримуючу дозу, що складає 50 МО/кг три рази на тиждень Ускладнення терапії еритропоетином включають гіпертензію, інсульт, тромбози і гіперкаліємію, тому необхідний ретельний контроль артеріального тиску. Варто проводити постійне поповнення запасів заліза і фолієвої кислоти.