3.3.2. Дефіцит хііі фактору

Підвищена розчинність згустку у сечовині (швидка, повна) на фоні нормальних всіх вище названих тестів дослідження гемостазу дозволяє встановити дефіцит фібринстабілізуючого фактору ХІІІ плазми крові. При недостатності його спостерігаються тривалі та рясні кровотечі при порізах, травмах, видаленні зубів та хірургічних втручаннях, легка поява синців та гематом, менорагіі, кровотечі у родах та при абортах. Характерна риса вираженого дефіциту фактору XІІІ - погане загоювання ран та переломів, схильність до звичного викідку (?)

Спадковий дефіцит цього фактору виявляється у ранньому віці. Найбільш частий признак – тривале загоювання пупочної ранки і повторні геморагії з неї протягом перших 2 – 3 тижнів життя дитини. У половини хворих дітей на першому році життя реєструються крововиливи у головний мозок з появою у деяких джексоновскої епілепсії. Рано можуть розвитися шлунково-кишкові кровотечі, макрогематурія, крововиливи в очеревину і за очеревинний простір, які імітують хірургічні хвороби органів брюшної порожнини, ниркову коліку, поза маточну вагітність.

Існує безліч набутих форм цієї патології, починаючи із скороминучих депресій, обумовлених ДВЗ-синдромом або великокількісними та масивними тромбами, при яких проявляється цей фактор, і кінчаючи важкими формами, обумовленими цирозом та пухлинами печінки, уремією, застосуванням ртутних сечогінних, поліміксину В, променевою хворобою, при синдромі подразненої кишки, хворобі Крона, склеродермії. Відмічено також зниження рівня цього фактору в плазмі у частини хворих поліцитемією, множинною мієломою, та особливо значне це зниження при гемобластозах, мієлодиспластичному синдромі.

Кровотечі уриваються струминними трансаузіями нативної та сухої плазми в обсязі 10 - 15 мл/кг, які при необхідності повторюють через кожні 4 - 5 днів. Багато фактору XIII у кріопреципітаті. Замісна терапія досить ефективна, так як гемостаз забезпечується вже при концентрації фактору в 1 - 3 %, а період його напіврозпаду складає 8 - 12 днів. Профілактичне заміщення досягається періодичними інфузіями кріопреципітата чи відповідного концентрату раз у 4 - 6 тижнів. Концентрат англійського виробництва (БПЛ) випускається обмежено для визначених пацієнтів. Препарат „Фиброгамин П” (Авентис) проходить теплову обробку з метою вірус інактивації і довів свою ефективність у ході клінічних випробувань у Німеччині і США. Доза, що рекомендується, складає 10 - 20 од/кг для профілактики і від 50 до 75 од /кг при лікуванні геморагічних ускладнень.

3.3.3. Геморагічний синдром при передозуванні антикоагулянтів

Геморагічний синдром при передозуванні чи отруєнні антикоагулянтами непрямої дії починається з мікро-макрогематуріі, носових кровотеч. Спостерігаються синці і гематоми різної локалізації. Можуть бути крововиливи в стінку кишки, в очеревину і за очеревинний простір. Підрахунок протромбінового індексу, який багато років використовувався не відповідає світовим стандартам. При контролі за прийомом антикоагулянтів непрямої дії необхідним є визначення протромбінового (тромбопластинового) часу за Квіком у відповідності з рекомендаціями ВООЗ. Основним реагентом використовують тромбопластин, який повинен бути стандартизованим за міжнародним індексом чутливості – МНО або ІSІ. Визначається значне порушення протромбінового тесту (МНО 5,0 і більше), збільшення показників АПТЧ, тесту з отрутою гюрзи (лебетоксовий). Відсутність значного зниження вмісту в плазмі крові альбуміну і ф. У при нормальних чи незначно змінених параметрів АЛТ і АСТ, а також значних змін печінки при ультразвуковому дослідженні дозволяють виключити провідну роль патології печінки в ґенезі виявлених порушень в системі зсідання крові.

При передозуванні антикоагулянтів непрямої дії їх негайно відміняють і призначають внутрішньовенно великі дози вітаміну К (по 1 – 5 мг на добу) або вікасолу (по 20 - 30 мг/добу), у тяжких випадках - до 60 мг/на добу. Необхідно враховувати, що при такому лікуванні коагуляційні показники покращуються не раніше ніж через 2 дні. При важких і небезпечних для життя геморагіях необхідно зразу почати замінну терапію трансфузіями великих доз плазми (краще свіжозамороженої). Трансфузії проводять струменем у дозі не менше 20 мл (кг/добу). Трансфузійну терапію треба розпочинати негайно і при клінічній картині "гострого живота", обумовленій субсерозними крововиливами у стінку кишок, геморагіями в очеревину і за очеревинну клітковину. Надмірна хірургічна активність до переливання хворому струминно 600 - 800 мл плазми і внутришньовенного введення великої дози вікасолу є тактичною помилкою, яка часто закінчується трагічно. У більшості хворих уже в перші кілька годин після масивної трансфузіі спостерігається виражене зменшення больового синдрому і перітонеальних явищ, що дозволяє продовжити спостереження і консервативне лікування. Дія вікасолу потенцюється середніми дозами преднізолону - до 40 мг на добу (він противопоказаний лише при виразковій хворобі) і соматотропіном.

При значних геморагіях призначають також концентрати факторів протромбінового комплексу (PPSB та інші).

Профілактика геморагічного синдрому, обумовленого антикоагулянтами непрямої дії, зводиться до урахування протипоказань до їх призначення, вірного добору дози препаратів та адекватного контролювання стану хворого (поява невеликих геморагій, еритроцитів у сечі і т.п.). Використання для контролю 2 тестів (протромбінового з аутокоагуляційним або з активованим парціальним тромбопластиновим часом), щоденне повторення аналізів або через день, урахування різної кумуляції препаратів дозволяє запобігти передозування антикоагулянтів. З сучасних методів доцільніше підраховувати МНО в протромбіновому тесті. При лікуванні антикоагулянтами непрямої дії він не повинен перевищувати 3,0 – 3,5, а у людей похилого віку 2,0.

При лікуванні гепарином можуть розвиватися локальні геморагіі в місцях внутришньом'язового чи підшкірного введення. Генералізована геморагічна дія гепарина зв'язана або з його передозуванням, або нерозпізнаними порушеннями гемостазу, при яких призначення гепарина протипоказане.

Геморагічний синдром при гепаринотерапіі виникає набагато рідше та буває, як правило, значно легшим, ніж при лікуванні антикоагулянтами непрямої дії. Це пояснюється тим, що гепарин не порушує синтезу факторів зсідання, а лише блокує їх активовані форми, діє короткочасно і протягом 3-4 годин виводиться із організму. Серйозну небезпеку цей препарат складає лише для хворих, у яких є, хоч може бути і не виявлена, кровотеча, або при інших процесах (судинних, деструктивних та ін.), які легко ускладнюються геморагіями. Наприклад, він може спровокувати рясну кровотечу при виразковій хворобі, ерозивному гастриті, гострих ерозіях та виразках шоково - гіпоксичного генеза або лікарського походження (ацетілсаліцилова кислота, бутадіон та ін.). Він легко провокує легеневі кровотечі у хворих із бронхоектазами та кавернами, при застої у малому колі кровообігу, кровотечі із вен стравоходу при цирозі печінки, крововиливи у мозок у хворих гіпертонічною хворобою та ін. Небезпечні ретроперитоніальні геморагії, які можуть призвести до смерті. У деяких хворих розвивається так звана гепаринова тромбоцитопенія, яка ускладнює геморагічний синдром.

Вирішальне значення у профілактиці передозування гепарину має контроль за його дією глобальними (час зсідання цільної крові, активований парціальний тромбопластиновий час, аутокоагуляційний тест) та парціальними методами (тромбіновий час плазми). При лікуванні гепарином коагуляційну активність крові можна знизити у 1,5 - 2 рази та довго підтримувати на цьому рівні без небезпе­ки геморагічних ускладнень.

Зниження дози гепарину або його відміна швидко нормалізують гемостаз, додатково можна ввести невелику дозу протамінсульфату - препарату, що інгібірує гепарин. На кожні 100 ОД введеного за останні 4 години гепарину вводять внутрішньовенно 0,5 - 1 мг протамінсульфату в 1% розчині. Якщо ефект виявився недостатнім, то додатково вводять ще 0,25 мг препарату. Слід уникати передозування протамінсульфату, тому що при надмірному введенні він сам викликає гіпокоагуляцію, яку лікарі нерідко помилково трактують як гепаринову.