3.1.4. Дефіцит фібриногену (ф. 1)

У кожному випадку виявлення а-гіпофібриногенемії слід у першу чергу думати не про генетичний дефіцит цього білку, а про набуті форми зазначеної патології, які більш часто зустрічаються у клінічній практиці і обумовлені дисемінованим внутрішньосудиним зсіданням крові, або печінковою дистрофією та на фоні використання тромболітиків. Лише при повній відсутності яких-небудь клініко-лабораторних ознак цих синдромів (діагностика і лікування ДВЗ-синдрому будуть наведені нижче) та захворювань, які їх викликають, стає правомочною діагностика спадкового порушення синтезу фібриногену. Діагноз таких спадкових форм підтверджується стабільною недостатністю фактору 1, а також гіпофібриногенемією (хоча б помірною) у батьків та інших кровних родичів хворого.

Повна його відсутність, названа уродженою афібриногенемією, приводить як до незначних так і до дуже важких кровотеч. Захворювання передається аутосомно-рецесивно з частотою 1 - 2 випадки на мільйон чоловік і визначається в зниженні рівня фібриногену до 200 - 800 мг/л. Симптоми хвороб проявляються з перших днів життя у виді кровоточивості в пупковій області. По мірі росту дитини кровотеча може виникнути в будь-якім місці і мати катастрофічні наслідки. Такі пацієнти мають високий ризик викидня в перші 3 місяці вагітності, що знижується при проведенні замісної терапії фібриногеном.

Гіпофібриногенемія – це стан, при якому рівень фібриногена в плазмі від 0,2 до 0,5 г/л. Вона зустрічається значно частіше ніж афібриногенемія. Геморагічний синдром, як правило, розвивається при травмах та хірургічних втручаннях. Характерна акушерська патологія (спонтанні аборти, передчасне припинення пологів). Набута гіпофібриногенемія розвивається при дії трьох основних механізмів: недостатній синтез фібриногена внаслідок важких хвороб печінки, туберкульоза, аденокарциноми, лейкемії, отруєнні фосфором, хлороформом; підвищене його споживання при ДВЗ-синдромі; швидкий розпад фібриногена при активації фібринолітичної системи. Набута форма хвороби може розвитися при гострому панкреатиті, злоякісних новоутвореннях, системному червоному вовчаку, парапротеінеміях, на фоні терапії ізоніазідом.

Спадкова дисфібриногенемія частіше проявляється незначним геморагічним синдромом на шкірі при травмах, носовими кровотечами, мено-, метрорагіями, а також тривалими післяопераційними та післяпологовими кровотечами, загоєнням ран. Кровотечі навіть легкого чи помірного типу можна усунути тільки серйозними терапевтичними заходами

Специфічна замісна терапія потрібна при великих кровотечах, а також під чає та після хірургічних втручань. Оптимальним препаратом для лікування афібриногенеміі є кріопреципітат. Використовують також розчин фібриногену, однаково це небезпечно і має ризик тромботичних ускладнень. Адекватний гемостаз досягають при вмісту фібриногена в плазмі на рівні 0,5 - 1,0 г/л. 70% фібриногену залишається в циркуляції. Період напіврозпаду його в плазмі реципієнта 3 – 5 днів, тому повторні введення препарату слід проводити через 3 - 4 дні.

На сьогоднішній день виробники Європи і Японії виготовляють наступні концентрати фібриногену: Фібриноген ХТ (Японський Зелений Хрест), Гемокомплеттан (Авентис-Беринг) і Клоттаген (ЛФБ, Франція); у США подібні препарати не виробляються взагалі. Побічні реакції, які були вперше описані ще в період між 1954 і 1961 роками, містять у собі алергійні прояви і появу антитіл до фібриногену. У США терапією вибору залишається введення кріопреципітату, кожна доза якого містить приблизно 200 - 250 мг фібриногену. Адекватною лікувальною дозою вважається 1 доза кріо- на кожні 15 кг маси, метою такого лікування є підтримка рівня фібриногену в крові, рівного що найменше 80 мг/л. У деяких пацієнтів на тлі введення відзначалися симптоми тромбозу, аж до фатального, тому стан хворого в процесі лікування повинен неодмінно моніторіруватися.

Кровотечі із слизових оболонок та після видалення зубів найчастіше попереджують і уривають помірними дозами Е-амінокапронової кислоти (по 0,2 г/кг всередину), зрошенням 5% розчином цього препарату поверхні, яка кровоточить, тампонуванням ямки зубу гемостатичною губкою з тромбіном.

Терапія тромботичних станів при спадкових аномаліях фібриногену не розроблена. Частіше використовують інгібітори агрегації тромбоцитів (аспірин, індометацин та інші). При гострих тромбозах призначають внутрішньовенні введення плазмозамісних препаратів з антитромботичною дією. Лікування набутих форм повинно включати лікування основного захворювання, призначення антитромботичних препаратів (прямі і непрямі антикоагулянти, дезагреганти, активатори фібринолізу), плазмаферез.