Дополнительные методы исследования

Биохимический анализ крови. Исследование биохимических показателей крови позволяет определить степень биологической активности патологического процесса, о чем могут свидетельствовать: повышение концентрации фибриногена (более 5,0 г/л), аг-гло- булина (более 10 г/л), гаптоглобина и церулоплазмина выше референтных значений.

Оценка иммунного статуса: снижение количества С04⁺-Т-лимфоцитов; снижение митоген-индуцированной бластной трансформации лимфоцитов.

Иммунофенотипирование используетсядля подтверждения клональной природы заболевания и определения гистологического варианта. При нодулярном склерозе, смешанно-клеточном варианте и лимфоидном истощении(классическая JIX) основное значение имеет выявление на опухолевых клетках CD 15 и CD30, тогда как общие В- клеточные антигены, как правило, не экспрессируются (возможна слабая экспрессия CD20). При варианте лимфоидного преобладания, напротив, выявляется высокая экспрессия В- клеточного антигена CD20, а также CD79a (компонент рецептора В-лимфоцитов для антигена). Экспрессия общего антигена лейкоцитов (CD45) при JIX отсутствует, что позволяет отличить это заболевание от неходжкинской лимфомы.

Рентгенографическое исследование грудной клетки проводится всем пациентам и должно выполняться в прямой и боковой проекциях. По данным рентгенографии можно выявить увеличенные лимфоузлы средостения, инфильтраты в легких, определить наличие выпота в перикарде, плевральной полости. При увеличении лимфоузлов средостения имеет место так называемый «симптом кулис» (четко определяется каждый отдельный узел, что на фоне тени средостения напоминает театральные кулисы).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, поддиафрагмальных лимфоузлов, органов малого таза (у женщин) проводится для выявления пораженных областей и определения стадии на первом этапе диагностики JIX.

Компьютерная томография (КГ) органов грудной клетки, брюшной полости проводится с целью уточнения клинической стадии и степени распространенности патологического процесса. КТ дает более точную информацию о локализации первичной опухоли, структуре, размерах, взаимоотношениях с другими органами и тканями. Магнитно-резонансная томография выявляет поражение ЦНС. Радиоизотопные методы исследования. Используется сцинтиграфия тела с ⁶⁷Ga- цитратом (галлия цитрат), который избирательно накапливается в пораженных лимфатических узлах. Для выявления патологических очагов в костях используется сцинтиграфия скелета с ^99тТс-пирофосфатом (технеция пирофосфат).

Цитогенетические и молекулярно-биологические исследования. В 50% случаев JIX в биопсиях лимфоузлов обнаруживаются хромосомные аномалии, которые чаще всего ассоциированы с областями 12pll-13, 13р11-13, 3q26-28, 6ql5-16 и 7q31-35. Методом FISH можно обнаружить экспрессию генов р53, bcl-2.

Основные диагностические критерии jix:

• Увеличение лимфатических узлов.

• Обнаружение клеток Рид-Штернберга и/или клеток Ходжкина в гистологическом препарате лимфоузла (реже - других органов и тканей).

• Иммунофенотип опухолевых клеток: CD 15 и CD30 (при классической JIX) или СД20 и СД79а (при варианте с лимфоидным преобладанием).

Дифференциальная диагностика JIX у лиц молодого возраста проводится, прежде всего, с реактивной лимфаденопатией, развивающейся при инфекциях (инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз). У лиц более старшего возраста лимфатические узлы могут увеличиваться при локальных формах рака в области головы и шеи. Требуется биопсия любого лимфатического узла, диаметр которого превышает 1см, и который не регрессирует в ответ на антибактериальную терапию и сохраняется в течение 2 месяцев.

Увеличение лимфатических узлов средостения и ворот легких следует дифференцировать от саркоидоза, при котором почти всегда в процесс вовлекаются симметричные лимфатические узлы ворот легких, а также от первичного туберкулеза. Для последнего, как и для JIX, типично одностороннее увеличение лимфатических узлов ворот легких, сопровождающееся, однако, деструктивными инфекционными изменениями в легких. Лимфатические узлы средостения при этом обычно не увеличиваются. У лиц пожилого возраста при дифференциальной диагностике ЛХ следует учитывать возможность первичной опухоли легкого и средостения. За ЛХ можно принять реактивный медиастинит и увеличение лимфатических узлов ворот легких при гистоплазмозе, поскольку заболевание не сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Подобная ошибка часто бывает при обследовании больного, проживающего в регионе, эндемичном по гистоплазмозу. При гистоплазматическом медиастините в процесс часто вовлекается пищевод. Его можно заподозрить при указании в анамнезе на затрудненное глотание. Диагноз подтверждается изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании пищевода или обнаружении кальциноза лимфатических узлов. Лечение ЛХ.

Лечение ЛХ проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска. Наиболее значимыми факторами риска являются:

• Поражение 3-х и более лимфатических областей;

• СОЭ > 30 мм/ч при стадии В и СОЭ > 50 мм/ч при стадии А;

• экстранодулярное поражение;

• массивное поражение средостения: медиастинально-торакальный индекс (МТИ) > 0,33 или опухоль средостения > 7,5 см.

МТИ определяется как отношение поперечного размера средостения к поперечному

размеру грудной клетки на уровне 5-6 грудных позвонков по прямой рентгенограмме.

• массивное поражение селезенки: наличие 5 и более очагов, диффузная инфильтрация органа;

• наличие отдельных лимфоузлов диаметром >5 см.

Основным методом лечения JIX является комбинированная химиолучевая терапия. Количество курсов химиотерапии и суммарная доза облучения определяются клинической стадией заболевания и регрессией опухоли. Стандартными схемами полихимиотерапии J1X являются: ABVD и ВЕАСОРР (таблица 5).

Таблица 5 — Схемы полихимиотерапии при лимфоме Ходжкина

Схема ABVD

Схема ВЕАСОРР

Доксорубицин 25 мг/м в/в, дни 1-й и 14-й Блеомицин 10 мг/м2в/в, дни 1-й и 14-й Винбластин 6мг/м2в/в, дни 1-й и 14-й Дакарбазин 375 мг/м в/в, дни 1-й и 14-й Перерыв между курсами 2 недели. Начало следующего цикла на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.

Циклофосфамид 650 мг/м2в/в, в 1- й день Доксорубицин 25 мг/м2в/в, в 1-й день Этопозид 100 мг/м в/в, дни 1-й и 2-й, 3-й Прокарбазин 100 мг/м2внутрь, дни 1-7-й Преднизолон 40 мг/м2внутрь, дни 1-14-й Винкрисктин 1,4 мг/м в/в, в 8-й день Блеомицин 10 мг/м в/в, в 8-й день Данный режим химиотерапии рекомендуется проводить в сочетании с G-CSF с четвертого или восьмого дня курса. Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема преднизолона или на 22- день от начала предыдущего курса.

При I и II стадиях JIX без факторов риска проводится 2 курса, а при наличии хотя бы одного фактора риска - 4 курса ABVD с последующим (через 2-3 недели после завершения химиотерапии) облучением зон исходного поражения в суммарной очаговой дозе (СОД) — 30 Гр при полной регрессии опухоли и 36 Гр — при частичной регрессии. При III и IV стадиях проводится 6-8 курсов ABVD или ВЕАСОРР с лучевой терапией в вышеуказанном режиме.

В лечении первично-резистентных пациентов, при рецидиве заболевания, а также при отсутствии противопоказаний (возраст старше 60 лет, тяжелая соматическая патология), применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутологичной ТГСК, а при наличии HLA-совместимого донора - аллогенной ТГСК. При рецидиве JIX и при варианте с лимфоидным преобладанием с экспрессией CD20 рекомендуется применение ритуксимаба.

Симптоматическая терапия при ЛХ направлена на лечение инфекционных осложнения (вирусных, бактериальных, грибковых), возникающих на фоне имеющегося вторичного иммунодефицита и при развитии миелотоксического агранулоцитоза. Особенно часто у пациентов с ЛХ развивается опоясывающий герпес, требующий назначения внутривенно ацикловира. Нередко у пациентов с ЛХ диагностируется туберкулез. В данном случае проводится параллельная терапия туберкулостатиками. С целью коррекции гуморального иммунитета вводится ВВИГ (200 мг/кг однократно, при необходимости - повторные введения 1 раз в неделю). Анемия тяжелой степени и тромбоцитопения с развитием геморрагического синдрома корригируются заместительной терапией соответствующими компонентами крови (эритроцитарная и тромбоцитарная масса). Возможно также применения ЕРО при анемии, развившейся в ответ на проводимую

цитостатическую терапию. Лечение миелотоксического агранулоцитоза, осложняющего течение ЛХ, описано в главе 23.

Оценка эффективности терапии проводится после окончания курсов химиотерапии. По результатам КТ, рентгенографии, радиоизотопных методов исследования определяется наличие или отсутствие остаточной опухоли.

Частыми осложнениями комбинированной химиолучевой терапии является острый лучевой пульмонит и хронический рестриктивный фиброз. Самое тяжелое осложнение - развитие вторичных опухолей - встречается примерно у 11,5% пациентов. Среди них - солидные опухоли, в том числе рак щитовидной железы (7,5%), вторичные миелоидные лейкозы (2,2%), неходжкинские лимфомы (1,8%). Тем не менее, ЛХ является самой «доброкачественной» опухолью среди всех злокачественных опухолей. Пятилетняя выживаемость пациентов с I и II стадиями заболевания достигает 90-100%, при III и IV стадиях - 50-70%.