Картина периферической крови

• Одно-, двух- или трехростковая цитопения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

• Нейтропения, моноцитопения - характерные признаки ВКЛ.

• «Волосотоклеточные» лимфоциты (в количестве от 5% до 95%).

«Волосатоклеточные» лимфоциты - крупные (12-15 мкм) округлой или неправильной формы лимфоидные клетки с характерными выростами цитоплазмы. Цитоплазма светло-серая, неширокая. Перинуклеарное просветление отсутствует, ядро расположено чаще центрально, овальное, может быть зазубренное. Структура хроматина неплотная, стертая или тонко исчерченная, кружевная. Характерна яркая, диффузная цитохимическая реакция на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия.

Картина костного мозга

КМ может быть нормо-, гипо- или гиперклеточным. Отмечается диффузная инфильтрация «волосатоклеточными» лимфоцитами. С диагностической целью обязательно должна быть выполнена трепанобиопсия, так как при пунктировании КМ не всегда удается получить костномозговой аспират из-за выраженного фиброза.

Дополнительные методы исследования

Биохимический анализ крови. Специфических изменений нет. Иногда отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз и снижение количества альбумина.

Иммунофенотипирование. Опухолевые клетки экспрессируют общие В-клеточные антигены: CD 19, CD20, CD22 и CD79a (но не CD79b), а также поверхностные маркеры CDllc,CD103, CD25 (рецептор IL-2), которые обычно не идентифицируются на В- лимфоцитах.

Характерна выраженная экспрессия антигенов CDllc и CD25, CD24+/-, lgM+, а также FMC7+, CD 103+ и НС2+ (активационный антиген, ассоциированный с этим лейкозом). Последние два маркера представляют наибольшую ценность для дифференциальной диагностики ВКЛ от других зрело клеточных лимфатических опухолей. В отличие от ХЛЛ, экспрессия CD 10 и CD23 при ВКЛ отсутствует.

Цитогенетические исследования. Специфические цитогенетические аномалии, характерные только для ВКЛ, не описаны, однако часто обнаруживаются изменения в длинном плече 5-й хромосомы.

Дифференциальная диагностика ВКЛ должна проводиться с другими лимфопролиферативными заболеваниями. В пользу ВКЛ свидетельствует обнаружение волосатоклеточных лимфоцитов и их соответствующий иммунофенотип.

Лечение ВКЛ. Препаратом первого выбора - аналог пуриновых оснований кладрибин (2-хлордезоксиаденозин, 2-ХДА, леустатин, литак). Назначается кладрибин в дозе 0,14 мг/кг в сутки внутривенно путем непрерывной инфузии в течение 5-7 дней подряд. У 90-95% пациентов с ВКЛ можно получить ремиссию после проведения единственного курса терапии кладрибином, причем у 75-90% пациентов достигаются полные ремиссии. Полученные ремиссии оказываются длительными без применения терапии поддержки.

В качестве препарата второго выбора используется интерферон-а в дозе 3 млн МЕ/м подкожно 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев. При применение интерферона частичные ремиссии достигаются у 80% пациентов (уменьшается количество лейкемических клеток в крови и КМ, нормализуются показатели периферической крови), но полные ремиссии - менее чем у 10% больных. При рецидиве заболевания проводится два курса кладрибина или назначается другой препарат группы аналогов пуриновых оснований — пентастатин внутривенно в дозе 4 мг/м 1 раз в 2 недели, всего 4—12 введений.

Определенный эффект в лечении ВКЛ оказывает также применение ритуксимаба. Спленэктомия используется в качестве терапии резерва при неэффективности предшествующего лечения.

Симптоматическая терапия направлена на профилактику и лечение инфекционных осложнений, коррекцию анемии и тромбоцитопении.

Т-клеточный хронический лимфолейкоз. Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания происходят из лимфоидных клеток, общий предшественник которых на первых этапах дифференцировки мигрирует в тимус и там проходит ряд начальных этапов со­зревания. Т-ХЛЛ встречается редко — 1 случай на 1 млн населения и составляет не более 5% среди всех ЛПЗ.

Клиническая картина. Заболевание относится к высокозлокачественным.

Проявляется генерализованной лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией, поражением кожи (кожные инфильтраты без эритродермии), анемическим и геморрагическим синдромами. Геморрагический синдром носит характер микроциркуляторного типа кровоточивости, так как обусловлен тромбоцитопенией.

Диагностика. Абсолютный лимфоцитоз может быть очень высоким (более 100х10⁹/л). В крови и КМ лимфоциты среднего размера с круглыми или овальными неравномерными ядрами и нечетко видимыми в световом микроскопе нуклеолами. Цитоплазма базофильная, не содержащая азурофильных гранул. Цитохимически - интен­сивное окрашивание а-нафтилацетатэстеразой.

По иммунофенотипической характеристикеопухояевые клетки при T-XJIJ1 занимают промежуточное место между кортикальными тимоцитами и периферическими лимфоцитами: CD3⁺, CD8⁺,CD2⁺, CD4⁺, CD5⁺ и CD7⁺ с различным уровнем экспрессии Т- клеточных активационных маркеров.

При цитогенетическом исследовании в 80% случаев обнаруживается инверсия длинного плеча 14-й хромосомы (ql l,q32).

Лечение. Моноклональные антитела - CD52 (Кэмпас), пентастатин, комбинированная химиотерапия по СНОР-подобным программам, аллогенная ТГСК. Прогноз неблагоприятный, средняя выживаемость пациентов менее года.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - клональное заболевание лимфоидной ткани, характеризующееся присутствием в опухолевом субстрате гигантских многоядерных клеток (клетки Березовского-Штернберга или Рид-Штернберга) и их мононуклеарных аналогов - клеток Ходжкина. В настоящее время ЛХ относят к группе В-клеточных неоплазий.

Этиология ЛХ неизвестна. Самой подтвержденной на сегодняшний день теорией возникновения ЛХ является вирусная теория. У большинства пациентов в опухолевых клетках обнаруживают участки генома вируса Эпштейн-Барра (ВЭБ). Доказано, что риск возникновения ЛХ у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз и инфицированных ВЭБ, втрое выше по сравнению с неинфицированной популяцией.

Подтверждением существующей генетической теории этиопатогенеза заболевания является встречаемость нескольких случаев ЛХ в одной семье. Считается, что риск развития заболевания у близнеца в 7 раз выше, чем у других членов семьи или в популяции, а у монозиготных близнецов повышается в 99 раз. Результаты многих цитогенетических исследований обнаружили большое число неспецифических и неоднотипных нарушений, но отмечены и поломки в локусах протоонкогенов и генов апоптоза.

С точки зрения иммунной теории ЛХ представляется как аутоиммунный процесс, развившийся вследствие бластной трансформации лимфоидных клеток под влиянием длительного антигенного раздражения.

Ведущую роль в патогенезе ЛХ отводят клональной пролиферации генетически измененных зрелых В-лимфоцитов зародышевых центров фолликулов лимфоузлов, которая возникает в результате утраты ими способности к апоптозу. Выявлены мутации FAS в опухолевых клетках; гиперэкспрессия гена BCL-2, тормозящего апоптоз; мутации в гене р53, препятствующие функционированию кодируемого им белка как индуктора апоптоза; повышение экспрессии антиапоптозных белков (в частности, C-FLIP). Именно пролиферирующие В-лимфоциты в настоящее время рассматриваются как предшественники клеток Ходжкина и Березовского-Штернберга-Рид, по крайней мере, не менее, чем в 85-95% случаев заболевания. В то же время при некоторых вариантах ЛХ (в частности, нодулярном склерозе) обнаруживается экспрессия Т-клеточных антигенов и выявляется перестройка генов Т-клеточного рецептора.

Клетки Березовского-Штернберга обладают высокой секреторной активностью, вырабатывая такие биологически активные вещества как фактор роста фибробластов (обеспечивает коллагенообразование и развитие фиброза), ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ, ФНОа (миграция в очаг воспаления лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, их активация и повышение экспрессии рецепторов). Эти цитокины по аутокринному механизму индуцируют рост опухолевых клеток, а кроме этого способствуют накоплению в пораженной ткани большого количества реактивных клеток — эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, а также образованию участков фиброза и некроза. Среди реактивных клеток преобладают активированные CD4⁺ Т-лимфоциты (ТЬ2-типа). Цитокины, продуцируемые Т-клетками, в свою очередь способствуют росту и выживанию, устойчивости к апоптозу клеток Рид-Штернберга. Миграция клеток в очаг воспаления приводит к снижению в крови общего пула Т-лимфоцитов, что объясняет характерный для J1X иммунодефицит.

В зависимости от степени присутствия, количества, расположения опухолевых и неопухолевых клеток в ткани пораженного органа различают 5 основных гистологических вариантов заболевания (ВОЗ, 2008):

Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма (75% всех случаев). Характеризуется наличием в ткани большой массы широких пучков коллагеновых волокон, выявляются клетки Рид-Штернбергачасто с морфологией «лакунарных» клеток (см. ниже). Эта форма обычно диагностируется у молодых женщин, прогноз хороший.

Вариант богатый лимфоцитами — встречается редко. Характерно наличие в пораженном органе большого количества лимфоцитов, диагностические клетки Рид- Штернберга- встречаются редко. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет. Обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз.

Смешанно-клеточный вариант наблюдается примерно в 20% случаев JIX. В пораженной ткани отмечается одинаково большое количество лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов и клеток Рид-Штернберга. Как правило, встречается у больных старше 50 лет. Чувствительность к терапии хорошая.

Вариант с подавлением лимфоидной ткани — лимфоидное истощение встречается редко (1-2% случаев). В биоптате отмечается практически полное отсутствие лимфоцитов, преобладают клетки Березовского-Штернберга-Рид в виде пластов, отмечается диффузный фиброз, очаги некроза. Обычно этот вариант лимфомы мало чувствителен к терапии.

Вышеперечисленные 4 гистологических варианта объединяют понятием «классическая лимфома Ходжкина».

Пятый вариант - «лимфоидное преобладание» (синоним «нодулярная парагранулема») - отличается от классических вариантов более благоприятным клиническим течением. Опухолевые клетки в этом случае представляют собой вариант клеток Штернберга-Рида, названных «попкорн-клетки» или L&H (лимфоциты и/или гистиоциты).

Клинические проявления JIX. Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов. Чаще всего поражаются периферические лимфатические узлы: шейные - в 50-75% всех случаев, надключичные (25%) и подмышечные (13%). Пораженные лимфатические узлы имеют эластическую консистенцию, подвижные, безболезненные при пальпации, могут быть единичными или множественными в виде конгломерата. Кожа над пораженными лимфоузлами, как правило, не изменена, хотя описаны единичные случаи возникновения свищей. Размеры пораженных лимфоузлов могут варьировать от 0,8 до 5-8 см в диаметре. При первичном поражении центральных групп лимфатических узлов в 10 — 20% случаев затрагивается средостение, при этом клиника может быть обусловлена сдавлением и прорастанием лимфоузлов в соседние органы и ткани. Появляется сухой кашель, одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе. Возможно прорастание опухоли в перикард, легкое, бронхи с появлением неспецифического выпота в перикарде, плевральных полостях. Иногда поражение медиастинальных лимфатических узлов выявляется случайно при выполнении рентгенологического исследования органов грудной клетки. Поражение внутрибрюшинных, забрюшинных и паховых лимфоузлов встречается реже, протекает в основном бессимптомно и диагностируется при сонографии (УЗИ).

Одновременно с увеличением лимфатических узлов у части пациентов (30-40%) развиваются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, потливость (особенно по ночам), слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела, кожный зуд, головные боли, боли в костях (в т.ч. в области позвоночника) и суставах.

Повышение температуры тела является одним из ранних симптомов заболевания. В начале температура может быть субфебрильной и повышение ее чаще происходит по вечерам. По мере прогрессирования заболевания наблюдается подъем температуры до 39- 40 , по ночам отмечаются озноб и обильные поты.

Кожный зуд является необязательным симптомом J1X и может отсутствовать на протяжении всего течения заболевания, а иногда появляется задолго до поражения лимфатических узлов и длительно остается единственным симптомом заболевания. Зуд кожи может быть генерализованным или локальным (в области передней поверхности грудной клетки, волосистой части головы, нижних или верхних конечностях, на ладонях, подошвах).

Достаточно часто (в 65 — 86% случаев) в патологический процесс при ЛХ вовлекается селезенка, развивается спленомегалия. Первичное поражение легких отмечено в 25% случаев. Поражение костей наблюдается у 15 - 30% пациентов, при этом чаще страдает позвоночник (свыше 50% всех костных поражений), второе место занимают ребра, затем грудина и тазовые кости. При поражении позвонков боли носят иррадиирующий характер и могут усиливаться при надавливании на остистые отростки измененных позвонков. При поражениях нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. При прогрессировании процесса в результате компрессии твердой мозговой оболочки спинного мозга наступают парезы и паралич нижних конечностей с нарушением функции тазовых органов. Поражение печени при ЛХ выявляется в 5 - 10% случаев при первичной диагностике (по данным аутопсии - в 30-80%). Клинически пациенты отмечают тяжесть в правом подреберье, тошноту, изжогу.

Иногда при ЛХ наблюдается желтуха, которая может иметь три механизма происхождения: механический - при сдавливании желчных протоков увеличенными внутрибрюшными лимфоузлами; паренхиматозный — при первичном поражении печени и гемолитический - в результате аутоиммунного гемолиза. Крайне редко при ЛХ поражаются другие органы и ткани: кожа, нервная система, щитовидная железа, слизистая полости рта, глоточного кольца, сердечная мышца, органы мочеполовой системы, молочные железы. Присущий ЛХ иммунный дефект (нарушение функции Т-лимфоцитов), клинически проявляется повышенной частотой туберкулеза, грибковых и вирусных инфек­ций, прежде всего герпетических.

В зависимости от наличия признаков интоксикации и распространенности патологического процесса, согласно принятой в г. Анн-Арбор (США) в 1971 году клинической классификации выделяют 4 стадии и 2 подстадии ЛХ:

1. стадия. Поражение одной лимфатической области (I) или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента.

2. стадия. Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локальное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (НЕ).

3. стадия. Поражение лимфатических областей по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локальаным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (IIIE + S).

4. стадия. Множественное илидиссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов (костный мозг, печень, легкие, кожа и др.) с или без поражения лимфатических областей; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Каждая стадия подразделяется на подстадии А и Б в зависимости от отсутствия (А) и наличия (Б) общих симптомов интоксикации: потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, подъемы температуры тела выше 38°С в течение трех дней, профузная ночная потливость.

Диагностика ЛХ

Картина периферической крови

Специфических изменений со стороны показателей крови при JIX не наблюдается.

Однако возможны следующие варианты:

• Количество лейкоцитов может быть различным. В 50% случаев в начале заболевания отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. При вовлечении в процесс внутренних органов, часто развивается лейкопения с относительным нейтрофилезом и сдвигом влево. В остальных случаях количество лейкоцитов остается в пределах референтых значений.

• У 20% больных развивается эозинофилия (иногда до уровня 50% и более).

• На поздних стадиях заболевания отмечается относительная и/или абсолютная лимфопения.

• В 10-15% случаев наблюдается повышение числа тромбоцитов (до 600- 1000x10%).

• Анемия и тромбоцитопения наблюдаются редко, как правило, при продвинутых стадиях или при первичном поражении КМ.

• Характерно увеличение СОЭ (до 30—40 мм/ч, а в III и особенно IV стадии заболевания — до 70-80 мм/ч).Картина костного мозга

Исследование КМ (миелограмма и трепанобиопсия) является обязательным при инициальной диагностике JIX с целью уточнения степени распространенности патологического процесса При этомв миелограмме, как правило, нет существенных отклонений от нормы, но трепанобиопсия КМ может обнаружить характерную морфологическую картину JIX: лимфоцитарные пролифераты с клетками Березовского- Штернберга. Трепанобиопсию рекомендуется проводить из 2-4 точек.

Морфологическая картина пораженного лимфатического узла или органа является основой для постановки диагноза. С этой целью проводится открытая биопсия лимфатического узла или пункционная биопсия других пораженных органов и тканей. При наличии множественных поражений лимфатической системы для биопсии берется тот узел, который появился раньше других. При изолированном увеличении медиастинальных или внутрибрюшных лимфоузлов выполняется медиастиноскопия или лапароскопия. Поражение печени подтверждается пункционной биопсией.

Диагноз JIX считается доказанным при обнаружении в гистологическом препарате многоядерных клеток Березовского - Штернберга или одноядерных клетокХоджкина.