Патофизиологические механизмы развития сердечной недостаточности

Поражение миокарда (систолическая недостаточность)	Нарушение наполнения желудочков (диастолическая недостаточность)	Перегрузка объемом	Перегрузка давлением
1.ИБС постинфарктный кардиосклероз	1. Рестриктивная кардиомиопатия	1.Аортальная недостаточность	1. Аортальный стеноз
2.Дилатационная кардиопатия	2. Гипертоническое сердце (без дилатации левого желудочка)	2.Митральная недостаточность	2.Стеноз митрального клапана
3. Миокардит	3. Констриктивный (экссудативный перикардит	3.Недостаточность митрального клапана	3.Стеноз трикуспидаль-ного клапана
		4. Стеноз устья легочной артерии	4.Артериальная гипертензия

Жалобы: приступы удушья с затруднённым вдохом в ночное время, кашель с пенистой мокротой, кровохарканье.

Осмотр: вынужденное положение (ортопноэ), инспираторная одышка, удушье, бледность, цианоз и профузный пот.

Пальпация: ослабление голосового дрожания.

Пульс: частый и малый.

Перкуссия: укорочение перкуторного звука над лёгкими, смещение левой границы относительной тупости сердца влево.

Аускультация: легких-вначале жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, затем – клокочущее дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, сердца- акцент II тона во втором межреберье слева; глухость сердечных тонов; ритм галопа.

Клиника отека легких в зависимости от стадии процесса

Клинические признаки	С т а д и я
	альвеолярная	развернутая (синяя гипоксия)	серая гипоксия
1. Тахипноэ	20-22	23-40	30-50 поверхностное дыхание
2. Цианоз	акроцианоз	диффузный цианоз	серая гипоксия
3. ЧСС	80-90	91-120	>100, аритмия
4. Дыхание	ослаблено, перкуторный звук коробочный хрипов нет	обильные влажные хрипы в легких, выделение пены изо рта	шумное, клокочущее, розовая пена изо рта
5. Сознание	сохранено, беспокойство, страх	сохранено, психомоторное возбуждение	заторможено, м.б. кома
6. АД	N, умеренно повышено	N, умеренно повышено или снижено	снижено
7. Положение тела	двигательное беспокойство	вынужденное с приподнятой верхней половиной туловища	вынужденное пассивное с приподнятой верхней половиной туловища

Артериальное давление: может быть нормальным, повышенным или сниженным.

ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия и левого желудочка.

Лечение: ингаляции увлажненного кислорода, пропущенного через этиловый спирт, нитроглицерин под язык под контролем АД, в/в морфин 2-5 мг, фуросемид ( лазикс); при гипотонии – в/в прессорные амины; при гипертонии – вазодилятаторы; устранение аритмий.

Тактика лечения отека легких на догоспитальном этапе

Общие мероприятия	Медикаментозная терапия
1. Обеспечить постельный режим с приподнятой головой (полусидячее положение)	1. Нитроглицерин п/язык 1-2 таблетки через 10-15 минут
2. Жгуты (манжетка от сфигмомонометра) на три конечности (давление в манжетке д.б. > диастолического, но меньше систолического) на 15-20 минут	2. Введение наркотических анальгетиков (морфина) нейролептиков (дроперидола)
3. Аспирация пены и проведение оксигенотерапии с пеногасителями	3. Введение фуросемида 40-80 мг в/в при 40-90 мм рт. ст.
4. Снять ЭКГ	4. Введение глюкортикостероидов (преднизолон 60 мг)
5. Контроль АД, транспортировка в госпиталь при купировании отека легких в положении лежа санитарным транспортом с сопровождающим и проведением оксигенотерапии	5. Введение средств с инотропным действием (дополнительно) при АД< 90 мм рт. ст.

СИНДРОМ ОСТРОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

(Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), тяжёлый приступ бронхиальной астмы, инфаркт миокарда с вовлечением правого желудочка).

Патогенез: остро развивающийся застой в правых отделах сердца и большом круге кровообращения, обусловленный нарушением гемодинамики, падением сократительной способности правого желудочка.

Жалобы: одышка, холодный пот, боли в сердце, чувство тяжести в правом подреберье, отёки на ногах.

Осмотр: цианоз «холодный», иногда чугунного цвета; набухание шейных вен, отеки на ногах, асцит, гидроторакс, гидроперикард, анасарка, что не характерно для острой левожелудочковой недостаточности.

Пальпация: увеличение печени, отеки.

Пульс: частый, слабого наполнения и напряжения, малой величины.

Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо.

Аускультация: ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка, акцент II тона во втором межреберье слева.

Артериальное давление: снижено.

ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца.

Лечение: госпитализация в стационар; ингаляции увлажненным кислородом, в/в введение жидкости, добавляя добутамин; при инфаркте миокарда и ТЭЛА – тромболитики, антиангинальные средства.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Причины - падение насосной функции сердца. Протекает по стадиям (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х., 1935 г.):

I ст. - преходящая недостаточность кровообращения (НК) –при значительной нагрузке,

II ст. - II ст. А и II ст.В – НК в одном и двух кругах кровообращения при привычной нагрузке,

III ст. – тотальная НК в покое.

Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

СН I ФК – заболевание сердца без ограничения физической активности,

СН II ФК – с небольшим ограничением физической активности,

СН III ФК – значительные ограничения при небольшой нагрузке,

СН IV ФК – неспособность выполнять физическую нагрузку без неприятных ощущений.