Операции и манипуляции, при которых целесообразна антибиотикопрофилактика

Операции на сердце и сосудах	Аортокоронарное шунтирование, пересадка сердца
Ортопедические операции	Протезирование тазобедренного сустава
Акушерские и гинекологические операции	Кесарево сечение, гистерэктомия
Операции на желчевыводящих путях	Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит
Операции на ЖКТ	Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции
Урологические операции	Любые вмешательства
Профилактика нагноительных процессов	При укушенных ранах, глубоких, проникающих ранениях не позже 1–2 ч после травмы
Стоматологические манипуляции	Лечение глубокого кариеса, периодонтита, экстракция зуба, протезирование

Операциями с риском микробного загрязнения считаются те, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных, мочевыводящих путей или ЖКТ. Шок и (или) плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства увеличивают риск инфекционных осложнений.

Манипуляциями с риском микробного загрязнения считаются:

• стоматологические, носоглоточные и пищеводные лечебные и диагностические процедуры (при отсутствии аллергии к пенициллинам за 1 час до процедуры назначается 2 г амоксициллина перорально или внутривенно или 2 табл. амоксиклава 0,625 перорально);

• процедуры на мочеполовом тракте и ЖКТ (при отсутствии аллергии к пенициллинам за 0,5–1 час до процедуры назначается внутривенно один за другим 2 г амоксициллина + 1,5 мг/кг гентамицина; через 6 часов — 1 г амоксициллина перорально).

Применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Повторное интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков должны учитываться при профилактике. В послеоперационном периоде антибиотики назначаются в течение 48 часов, чтобы уменьшить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений и развитие антибиотикорезистентности у вызывающих их микроорганизмов.

Операциями с риском микробного загрязнения считаются те, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных, мочевыводящих путей или ЖКТ. Шок и (или) плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства увеличивают риск инфекционных осложнений.

Применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Повторное интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков должны учитываться при профилактике. После операции антибиотики назначаются в течение 48 ч, чтобы уменьшить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений и развитие антибиотикорезистентности у вызывающих их микроорганизмов.

Эмпирическое назначение антибиотиков. При выборе антибиотика всегда необходимо стремиться к бактериологическому подтверждению диагноза до начала лечения. Предварительные результаты бактериологического исследования обычно появляются через 12 ч. Однако на практике нередко возникают ситуации, когда необходимо назначить антибактериальную терапию до уточнения этиологии заболевания и определения чувствительности к антибиотикам.

В таких случаях используется принцип эмпирической, или стартовой антимикробной терапии. При эмпирической антибиотикотерапии назначаются препараты широкого спектра действия. При этом следует исключить варианты естественной резистентности возбудителя к антибиотикам:

• отсутствие у микроорганизма мишени для действия антибиотика (при микоплазмозах неэффективны любые -лактамы);

• ферментативную инактивацию антибиотика (при инфекциях, вызванных -лактамазопродуцирующими штаммами, следует использовать ингибиторзащищенные антибиотики).

Необходима унификация эмпирической антибиотикотерапии на основе выделения базовых препаратов, ограничение употребления и четкое эшелонирование препаратов резерва, широкое использование «ступенчатой» антибиотикотерапии.

Целесообразно применение формуляров эмпирической химиотерапии, которые готовятся на основании данных периодических скрининговых исследований антибиотикочувствительности наиболее актуальных возбудителей. Однако при внутрибольничных инфекциях имеет значение только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном учреждении.

В случае тяжелого течения инфекционных заболеваний при невозможности определения антибиотикочувтвительности применяются антибиотики резерва.

При эмпирическом назначении антибиотиков особенно актуален контроль эффективности используемых антибактериальных средств. Наряду с клиническим контролем динамики инфекционного процесса используются бактериологическое выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

Клинический принцип предполагает:

1. Точный клинический диагноз.

2. Учет возраста больного, сопутствующих заболеваний (для минимизации токсического действия назначаемого антибиотика), аллергологического анамнеза, преморбидного фона, состояния иммунитета, индивидуальных особенностей больного (новорожденные дети могут быть «невольными» реципиентами антибиотиков, назначаемых кормящей матери).

3. Устранение причин, мешающих лечению (дренаж абсцессов, удаление препятствий в мочевыводящих и дыхательных путях).

На практике главным является клинический контроль антибиотикотерапии, когда проводится мониторинг течения инфекционного заболевания. Основной критерий эффективности антибактериальной терапии и отмены антибиотиков — регресс клинических симптомов: уменьшение степени интоксикации с понижением температуры тела. Эффективность назначенного антибиотика оценивают в течение 3–4 дней. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменении не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.

При отсутствии клинического эффекта следует подумать, есть ли бактериальная инфекция, правильно ли поставлен диагноз и выбран препарат, не присоединилась ли суперинфекция, не сформировался ли абсцесс, не вызвана ли лихорадка самим антибиотиком?

Фармакологический принцип предполагает введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой и наиболее подходящими методами.

Разовая и суточная дозы антибиотика подбираются с учетом возраста и массы тела, локализации и степени тяжести инфекционного процесса.

Достижение терапевтической концентрации препарата в крови и тканях и поддержание ее на постоянном уровне во время всего курса лечения важно для элиминации возбудителя, снижения риска формирования резистентности у бактерий, полноценного излечения без рецидивов и осложнений.

Это обстоятельство определяет также кратность назначения антибиотиков: 4–6 раз в сутки. Удобным является использование современных прологированных препаратов с приемом 1–2 раза в сутки.

Следует помнить, что у новорожденных (из-за незрелости выделительной функции печени и почек) и при тяжелом течении инфекционных заболеваний (сопровождаются метаболическими нарушениями — гипоксией, ацидозом) кумуляция антибиотиков усиливается, поэтому кратность их назначения сокращается до 2 раз в сутки. Критерий правильного лечения — контроль за концентрацией антибиотика в плазме.

Эффективные концентрации антибиотика в очаге инфекции обеспечиваются не только его применением в необходимой дозе, но и способом введения. В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, например, внутривенно, а затем энтерально, а также сочетание местного и общего применения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

Продолжительность антибиотикотерапии определяют индивидуально, в зависимости от ее эффективности (оценивают по клиническим и лабораторным параметрам). Лечение антибиотиками необходимо продолжать до достижения стойкого терапевтического эффекта (очевидного выздоровления больного), затем еще 3 дня, чтобы избежать рецидива. Если антибиотик оказался эффективным в отношении этиологического агента, это становится явным через 5 дней после отмены (исключения: тифоидная лихорадка, туберкулез, инфекционный эндокардит, хламидиоз).

Смену антибиотика на другую группу проводят в случае отсутствия клинического эффекта при невозможности оценки антибиотикочувствительности возбудителя: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях — через 5–7 дней; при обострении хронических процессов — через 10–12 дней.

При выборе антибиотика учитывается процесс взаимодействия его с «мишенями», который подразделяется на 3 хронологические фазы: фармакоцевтическую, фармакокинетическую и фармакодинамическую.

В фармакоцевтической фазе происходит высвобождение активного действующего вещества, которое становится доступным для всасывания. В результате взаимодействия с ингредиентами пищи и пищеварительными соками часть антибиотиков может изменить активность:

• антибиотики тетрациклинового ряда связываются с кальцием молочных продуктов, поэтому при приеме тетрациклина их употребление следует ограничить;

• тетрациклины образуют хелаты с металлами, поэтому в присутствии в кишечнике кальция, магния, железа или пищи, богатой этими минералами, а также алюминийсодержащих антацидов, всасывание тетрациклинов может снижаться на 50 % и более;

• под влиянием пищи снижается всасывание пенициллинов, тетрациклинов, левомицетина, макролидов, рифамицинов; напротив, под влиянием кислого содержимого желудка повышается всасывание бензилпенициллина, макролидов, линкозамидов.

В фармакокинетической фазе (от момента появления лекарства в крови до его исчезновения из нее) наблюдается всасывание, распределение, метаболизм, экскреция препарата.

Предпосылкой для хорошего терапевтического действия является достаточное всасывание. При внутрисосудистом введении антибиотика происходит непосредственный контакт с циркулирующим в крови возбудителем, более быстрое проникновение в очаг инфекции. При подкожном или внутримышечном введении скорость всасывания антибиотика прямо пропорциона его растворимости в воде и липидах.

При парентеральном введении антибиотиков их биодоступность также зависит от скорости преодоления ГЭБ. Легко проникают в ЦНС эритромицин, левомицетин, рифампицин, пефлоксацин. Проницаемость ГЭБ для пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклина ограничена. Проницаемость ГЭБ увеличивается при развитии инфекционного процесса, а по мере выздоровления снижается, в связи с чем преждевременная отмена антибиотика может привести к рецидиву.

Учитывают также зоны максимального накопления и пути выведения антибиотика. Например, тетрациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, амино-гликозиды — для лечения гнойных остеомиелитов, левомицетин — для лечения местных гнойно-воспалительных процессов и кишечных инфекций.

Клиническая эффективность антибиотика во многом определяется его распределением в органах и тканях, способностью проникать через физиологические и патологические барьеры организма. Она может изменяться при печеночной недостаточности, при нарушении выделительной функции почек. Антибиотики могут быть инактивированы ферментными системами организма, связаны белками крови и тканей.

Концентрация антибиотиков может снижаться в очагах инфекции (синуситы, абсцессы) в силу снижения их проникновения через воспалительные барьеры. Поэтому более эффективным является введение данных препаратов непосредственно в очаг инфекции (например, в виде аэрозолей при заболеваниях органов дыхания). Плохое проникновение препарата в очаг инфекции может наблюдаться вследствие недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера (грануляционного вала, наличия фибринозных наложений, некроза тканей) вокруг очага инфекции.

В организме антибиотики подвергаются метаболизму, в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты. Поэтому целесообразно выбирать наиболее активный и наименее токсичный для больного антибиотик.

В фармакодинамической фазе (от нескольких часов до нескольких суток) происходит взаимодействие антибиотика с микроорганизмом. Фармакодинамика препарата зависит от возраста больного, веса, роста, функции почек, статуса питания, одновременного введения других препаратов.

Некоторые пищевые ингредиенты (жареное мясо, брюссельская капуста, алкоголь, продукты, содержащие много белка и мало углеводов) могут повышать скорость метаболизма антибиотиков, активируя печеночные ферменты. Напротив, при употреблении пищи, богатой углеводами и бедной белками, скорость метаболизма антибиотиков снижается.

При приеме антибиотиков возможно снижение эффективности пероральных контрацептивов из-за снижения реактивации конъюгированных стероидов, секретируемых желчью.

В целом, сила действия антибиотиков определяется:

• лекарственной формой, обеспечивающей необходимую концентрацию антибиотика в очаге инфекции и его доступность;

• оптимальной дозой;

• соблюдением временных интервалов введения антибиотика, что принципиально для поддержания постоянной концентрации антибиотика в макро-организме;

• ранним началом и достаточной продолжительностью курса лечения;

• целостностью антибиотика в очаге инфекции, что обусловлено скоростью его метаболизма и элиминации;

• взаимодействием антибиотиков с другими лекарственными препаратами при одновременном применении. Повышенный риск побочного действия комбинаций лекарств с антибиотиками существует для пожилых людей, а также для страдающих недостаточностью функции почек и печени.

Существует понятие «химиотерапевтическая резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется снижением реактивности организма больного. Антибиотики часто не оказывают окончательного санирующего эффекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения глюкокортикостероидов, цитостатиков, при сопутствующей лучевой болезни. Поэтому применение этиотропных средств обязательно должно сочетаться с активной патогенетической терапией, направленной на усиление защитных сил макроорганизма.

Эпидемиологический принцип направлен на предупреждение отбора резистентных к антибиотикам мутантов возбудителя.

Широкое и неадекватное использование антибиотиков, селекция резистентных штаммов и их эпидемическое распространение — главные причины роста резистентности возбудителей инфекционных заболеваний (табл. 54).

Формирование антибактериальной резистентности — естественная способность микроорганизмов. В природе они экскретируют антибиотикоподобные вещества в окружающую среду, чтобы получить преимущество в условиях естественного отбора. При этом сами микроорганизмы должны обладать защитными механизмами против собственного токсина. Таким образом, механизмы, позволяющие ликвидировать воздействие антибиотиков, появились в природе задолго до того, как они стали широко использоваться человеком. Поэтому полное предотвращение и элиминация резистентности к антибиотикам в принципе невозможны. С увеличением количества назначаемых пациентам антибиотиков возрастает селективное воздействие, оказываемое на бактерии.

Таблица 54

Бактерии, проявляющие резистентность к антибиотикам

Группа	Антибиотикорезистнентные представители группы
Грам+ кокки	Мультирезистентные Enterococcus Метициллинрезистентный S. aureus Пенициллинрезистентный S. pneumoniae Макролидрезистентный Streptococcus
Грам– кокки	Пенициллинрезистентная N. meningitidis Мультирезистентная N. gonorrhoeae
Грам– бациллы	Enterobacter с расширенным спектром β-лактамаз Мультирезистентная Salmonella Мультирезистентный Pseudomonas spp. Мультирезистентный Serratia Мультирезистентный Acinetobacter
Микобактерии	Мультирезистентная M. tuberculosus Мультирезистентная M. avium Мультирезистентная M. intracellulare

Стратегия борьбы с резистентностью должна быть направлена на сдерживание формирования и сосуществования резистентных микроорганизмов. Для этого необходимо следующее:

• запрещение применения в ветеринарной практике препаратов, которые используются для лечения человека;

• соблюдение санитарно-противоэпидемического режима для предупреждения распространения госпитальных инфекций;

• запрещение бесконтрольного применения антибиотиков и тем самым сведение до минимума селективного воздействия антибиотиков, связанного с их неправильным назначением;

• разработка принципиально новых антибиотиков;

• постоянный контроль на международном, национальном и региональном уровнях за использованием антибиотиков и формированием к ним бактериальной резистентности.

Экономический принцип определяет доступность препарата для пациента.