Грыжи белой линии живота

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков трех пар широких мышц живота.

Она тянется от мечевидного отростка до симфиза, более широкая над пупком. В белой линии имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы. Эти щели и являются местами выхода грыж.

Чаще грыжи бывают эпигастральные и околопупочные. Причиной образования грыж белой линии живота является ее расширение. У молодых мужчин обычно это носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей.

Вначале в дефект апоневроза выпячивается предбрюшинная клетчатка - так называемые предбрюшинные липомы, лишенные брюшинного покрова.

Нередко сдавление этих липом может симулировать заболевание внутренних органов. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса - формируется настоящий грыжевой мешок. Кроме эпигастральных грыж могут наблюдаться диастаз прямых мышц живота без наличия обычного грыжевого мешка.

Грыжи белой линии живота редко бывают большими, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных могут быть не видны. Пальпацию проводят в горизонтальном положении больного. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции. Если грыжа вправимая, можно пропальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. Нередко грыжи белой линии бывают множественными.

Эпигастральные грыжи могут давать клиническую симптоматику, напоминающую патологию внутренних органов брюшной полости - язвенную болезнь желудка и желчно-каменную болезнь. Поэтому все больные с эпигастральными грыжами перед операцией должны быть подвергнуты обследованию, исключающими патологию внутренних органов - ФГС, УЗИ и т.д.

Выбор способа лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Грыжи средних размеров оперируют по способу Сапежко или Мейо. При больших послеоперационных грыжах и диастазе прямых мышц живота выполняют пластику по Напалкову. При этом, после удаления грыжевого мешка, вскрываются влагалища обеих прямых мышц живота продольными разрезами. После этого раздельно ушивают задний и передний край влагалищ прямых мышц.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами.

Классификация

1. По величине:

а) малая - грыжевые ворота менее 5 см в максимальном размере,

б) средняя - до 10 см,

в) большая - до 20 см.,

г) гигантская - более 20 см.

2. По локализации.

3. По клиническим признакам - вправимая, невправимая, рецидивная, многократно рецидивная, ущемленная, с воспалением, с копростазом.

Причины образования послеоперационных грыж многочисленны. Одними из главных являются нагноение и эвентрация. К нагноению раны приводит: резкое снижение резистентности организма больного к инфекции, применение нерациональных и очень травматичных операционных доступов, проведение через рану тампонов и дренажей, плохой гемостаз, грубое травматичное оперирование, плохой уход за раной в послеоперационном периоде. Эвентрация развивается при наличии общих и местных факторов. К общим относятся: гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, истощение, старческий возраст. Местные факторы: парез кишечника, кашель, рвота, ранние физические нагрузки. Эвентрация бывает полной и подкожной.

При полной эвентрации, которая обычно наблюдается в первые 5 - 10 дней после операции, прорезаются все швы и внутренние органы выпадают в рану. Это является показанием для экстренной операции - ушиванию эвентрации. Обычно рана повторно ушивается через все слои и швы не снимаются до 14 суток. При подкожной эвентрации иногда она своевременно не диагностируется, или вследствие общего тяжелого состояния ушивание эвентрации считается нецелесообразным и больной ведется консервативно. В таком случае, в месте выпадения и фиксации внутренних органов формируется послеоперационная грыжа.

Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Обычно больные предъявляют жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, особенно при физической работе, кашле, натуживании. Часто в грыжевом содержимом развивается выраженный спаечный процесс, приводящий к деформации кишечных петель. Такие больные отмечают постоянные тягостные болезненные ощущения в области грыжевого выпячивания и других отделах живота. Постоянной жалобой больных с большими грыжами являются хронические запоры. Образование спаек в длительно существующей послеоперационной грыже постепенно приводит к ее невправимости, способствует ущемлению.

При осмотре больного обращают внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на передней брюшной стенке. После вправления грыжевого содержимого оценивают величину и форму грыжевых ворот, которых может быть несколько.

Оптимальным сроком проведения оперативного лечения послеоперационной грыжи считают 6-12 месяцев. Это время необходимо для полного стихания воспалительных явлений в рубце. Больные с большими и гигантскими грыжами должны носить бандаж, а в течение месяца перед операции - тугой бандаж до максимального вправления грыжевого содержимого. Кроме того, важно провести коррекцию нарушенных функций организма, пролечить сопутствующую соматическую патологию, санировать хронические очаги инфекции (зубы).

Основные принципы оперирования послеоперационных грыж:

1- оперативный доступ к грыжевым воротам с иссечением рубцовых тканей,

2- вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок,

3- иссечение грыжевого мешка,

4- мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот,

5- пластика брюшной стенки,

6- зашивание послеоперационной раны.

Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики брюшной стенки. Из аутопластических способов наибольшее распространение получила пластика по Сапежко - с формированием дубликатуры апоневроза. При невозможности создания дубликатуры без натяжения краев, дефект в апоневрозе ушивают край в край, дополнительно подкрепляя пластику проленовой сеткой, подшивая ее поверх или под апоневрозом.