Симптоматология и диагностика

Наиболее типичными жалобами больных являются боли и наличие выпячивания в области брюшной стенки. Боли вначале тупые, могут быть без четкой локализации, затем становятся локализованными и выраженными. Типичным является усиление болей при ходьбе, после физической нагрузки , поднятии тяжестей, натуживании. При вправимой грыже выпячивание изменяется в размерах в зависимости от положения тела больного, от состояния внутрибрюшного давления, кашля. При больших грыжах, особенно невправимых, иногда возникают жалобы на дизурические и диспепсические расстройства, запоры.

Осмотр больного необходимо осуществлять в вертикальном и горизонтальном положении, в покое и при натуживании. Характерным признаком является наличие выпячивания передней брюшной стенки в области грыжевых ворот. Форма и величина выпячивания разнообразны и зависят от локализации и стадии формирования грыжи.

Для грыж характерны три симптома:

Первый - изменение величины грыжевого выпячивания от положения тела - увеличение в вертикальном положении и уменьшение - в горизонтальном.

Второй - симптом "кашлевого толчка",

Третий - определение дефекта в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Обследование грыжи включает в себя - осмотр, пальпацию, перкуссию. При пальпации оценивается консистенция, характер поверхности, болезненность, отношение к окружающим тканям. Консистенция зависит от грыжевого содержимого - при наличии в мешке сальника консистенция мягкая, кишечной петли - мягко-эластическая, жидкости - тугоэластическая. После вправления грыжи исследуют грыжевые ворота - оценивают их форму и размеры, тонус мышц, взаимоотношение с окружающими тканями и с грыжевым содержимым. Если в грыжевом содержимом имеется полый орган, при перкуссии выслушивается тимпанит.

Принципы лечения

Основной метод лечения грыж - оперативный. Задачей операции является устранение грыжевого мешка и закрытие дефекта брюшной стенки.

Этапы операции грыжесечения:

1 - послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием,

2 - выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек,

3 - вскрытие грыжевого мешка, высвобождение из сращений грыжевого содержимого и вправление его в брюшную полость, прошивание и перевязка грыжевого мешка на уровне его шейки, отсечение и удаление грыжевого мешка.

4 - закрытие грыжевых ворот (пластика)

Существует два основных вида пластики грыжевых ворот. Первый - аутопластика, при котором дефект укрывается собственными тканями больного, перемещенными с соседних областей или свободным лоскутом (фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая, мышечная, аутодермальная). Второй вид - аллопластика, при котором грыжевые ворота укрывают лоскутом биологического или синтетического материала (проленовая, никелид-титановая сетка).

Паховая грыжа

Паховая грыжа - самая частая локализация наружных брюшных грыж. Гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Среди всех наружных грыж живота составляет 70-80%.

Классификация.

1. По происхождению - врожденные, приобретенные,

2. По типу - прямые, косые

3. По локализации - односторонние, двусторонние,

4. По течению - свободные (вправимые), осложненные.

5. По стадиям развития - начинающаяся, канальная, полная, пахово-мошоночная.

Во время внутриутробного развития яичко спускается в мошонку через паховый канал. Оно выпячивает впереди себя листок париетальной брюшины. К моменту рождения ребенка этот листок брюшины выше яичка обычно облитерируется. Если

этого не происходит, то брюшная полость сообщается с незаращенным отростком брюшины, который может быть грыжевым мешком врожденной паховой грыжи. У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.

Длина пахового канала 4-5 см, его передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя -поперечной фасцией, верхняя стенка - нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - паховой связкой. Внутреннее отверстие образовано уплотненными волокнами поперечной фасции и находится на задней стенке пахового канала. Наружное отверстие образовано двумя ножками апоневроза косой мышцы живота.

При косой грыже грыжевой мешок проходит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит в элементах семенного канатика, выходит через наружное отверстие, часто опускается в мошонку. Косые грыжи чаще встречаются у молодых, имеют продолговатую форму. При прямой грыже выпячивание проходит через заднюю стенку пахового канала, выпячивая или разрушая поперечную фасцию. Они чаще встречаются у пожилых больных, имеют округлую форму, нередко бывают двусторонними.

Осмотр больного с паховой грыжей проводят стоя и лежа. Для исследования пахового канала у мужчин инвагинируют кожную складку мошонки.

Вначале пальпируют лонный бугорок. В норме наружное отверстие пахового канала пропускает кончик пальца. Затем определяется симптом кашлевого толчка. При косой грыже выпячивание располагается кнаружи от семенного канатика, при прямой - кнутри. Иногда удается определить пульсацию надчревной артерии. При косой грыже пульсация ее определяется кнутри, при прямой грыже - кнаружи от грыжевого мешка.

При паховых скользящих грыжах, особенно прямых, в состав грыжевого мешка входит стенка органа, расположенного мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка ). Клинически, при натуживании или пальпации грыжевого выпячивания больные могут испытывать позывы к мочеиспусканию. Во время грыжесечения необходимо соблюдать особую осторожность. Чтобы не вскрыть полый орган, грыжевой мешок иссекают экономно, стараясь не затрагивать стенку этого органа.

О перативное лечение паховых грыж, в основном, производится под местной анестезией. При этом, вскрывается паховый канал, семенной канатик или круглая связка матки берется на держалку, окончательно устанавливается тип грыжи (прямая, косая ). При косой грыже вскрываются оболочки семенного канатика, из его элементов выделяется грыжевой мешок, производится его обработка. После этого восстанавливается целостность оболочек семенного канатика, а так же ушивают значительно растянутое внутреннее паховое кольцо ( способ Иоффе ). При прямой грыже грыжевой мешок исходит из задней стенки пахового канала. Обычно он бывает меньших размеров, но приводит к образованию больших дефектов в поперечной фасции. После обработки грыжевого мешка, его культю целесообразно переместить под поперечную мышцу ( способ Красинцева - Баркера ). Выбор способа пластики пахового канала зависит от многих факторов: пола и возраста больного, типа грыжи и местных анатомических особенностей - высоты пахового промежутка, прочности апоневроза наружной косой мышцы живота и т.д. У детей и женщин допустимо выполнение пластики передней стенки пахового канала (по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому, Кимбаровскиму).

У мужчин, особенно при прямой грыже необходимо выполнение пластики задней стенки пахового канала (по Бассини, Эндрюсу, Постемпскому - Перрасу).

В нашей клинике бывшим заведующим кафедрой В.И.Кузнецовым разработан оригинальный способ пластики задней стенки пахового канала, годный для использования при косых и прямых грыжах.

Пластика пахового канала по В.И.Кузнецову состоит из трех этапов:

1- ушивание внутреннего отверстия пахового канала,

2- укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц,

3- укрепление передней стенки пахового канала путем подшивания верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке поверх семенного канатика.

В сложных случаях - при больших грыжевых воротах и рецидивных грыжах, показано выполнение пластики с использованием аллотрансплантата - проленовой или танталовой сетки. Ее используют как для подкрепления обычной пластики местными тканями, так и для самостоятельного закрытия грыжевых ворот.