Определение содержания пролактина в сыворотке или плазме крови

Кровь для анализа забирается из локтевой вены с 8 до 12 часов утра натощак, в количестве от 2 до 5 мл. Следует исключить физические нагрузки, прием алкоголя, стрессовые ситуации как минимум за 1 час до взятия крови.

Анализ уровня пролактина в сыворотке или плазме осуществляется с помощью оборудования для иммуноферментного, радиоимунного или хемилюминисцентного анализа и соответствующих наборов реактивов (китов). Нормы содержания пролактина устанавливаются в соответствии с нормами фирм-производителей наборов реактивовов, метода определения и уточняются в каждой лаборатории.

Коррекция нейролептической ГП

Учитывая механизм развития нейролептической ГП, имеется возможность воздействия с помощью корректоров на различные звенья этой патогенической цепи. При выборе препарата для коррекции нейролептической ГП в психиатрической практике необходимо учитывать его фармакологические свойства: эффективность в отношении подавления секреции пролактина (выраженность пролактин-ингибирующего действия), селективность - преобладание центрального действия (воздействие на D₂-рецепторы лактотропных клеток), длительность действия, переносимость, удобство дозирования и ценовая доступность. С этой целью используются различные фармакологические препараты, которые по механизмам дофаминостимулирующего эффекта разделяются на ряд групп (предшественники дофамина, эрголиновые стимуляторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов и препараты, не относящиеся к производным спорыньи). Бромокриптин - производное алкалоидов спорыньи относится к стимуляторам центральных и переферических дофаминовых D₂-рецепторов и является препаратом первого выбора для коррекции ГП. Препарат уменьшает секрецию пролактина, а также повышенную секрецию соматотропного гормона, не влияя на нормальные уровни других гормонов гипофиза. Он характеризуется минимальной продолжительностью пролактин-ингибирующего действия, что позволяет выбрать оптимальный режим дозирования в каждом конкретном случае. Достинекс (каберголин) - допаминергическое производное эрголина, характеризуется выраженным и длительным пролактин-снижающим действием. Механизм действия связан с прямой стимуляцией допаминовых D₂-рецепторов лактотропных клеток гипофиза. Частота приёма достинекса в среднем составляет 1-2 раза в неделю, что наиболее удобно для пациентов, так как снижается суточная загруженность фармакологическими препаратами.

Помимо указанных препаратов в качестве корректоров используются и другие стимуляторы дофаминовых рецепторов [амантадин (ПК-мерц), парлодел, каберголин (агалатес)].

Показания для назначения корректирующей терапии

I. Наличие повышения уровня пролактина в крови, определяемое по нормативным значениям, принятым в лаборатории, проводящей исследование.

II. Наличие НЭД, сопровождающихся ГП:

1. Галакторея.

2. Нагрубание и болезненность молочных желёз.

3. Нарушения менструального цикла (НМЦ):

а) аменорея;

б) опсоменорея;

в) олигоменорея;

г) ановуляторные циклы;

д) гиперменорея;

е) гипоменорея.

3. Сексуальные дисфункции:

а) снижение либидо;

б) аноргазмия;

в) снижение эрекции;

г) нарушение эякуляции.

4. Гинекомастия.

Расширенные показания к применению корректирующей терапии

I. Адекватность проводимой антипсихотической противорецидивной терапии, обеспечивающая отсутствие экзацербации основного заболевания, социальная адаптация пациента и наличие комплайентности.

II. Корректирующая терапия назначается независимо от длительности наличия клинической симптоматики гиперпролактинемии и значений повышенного уровня пролактина.

III. Структура НЭД может включать клинические проявления, характерные как для синдрома гиперпролактинемии (галакторея, гинекомастия, нагрубание и болезненность молочных желез, НМЦ, сексуальные дисфункции), так и метаболические проявления в виде прибавки массы тела и нарушения пищевого поведения.

Противопоказания к использованию корректирующей терапии

• Тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний.

• Повышенная чувствительность к алкалоидам спорыньи.

• Беременность.

• Кормление грудью.

• Психотическое состояние пациента.

Тактика применения корректирующей терапии должна включать ряд моментов:

• Наличие уровня пролактина, превышающего нормативные показатели.

• Оценка структуры нейроэндокринных дисфункций.

• Назначение стандартной схемы терапии бромокриптином или дости-нексом в течение одного месяца (с постепенной титрацией доз).

• Контроль уровня пролактина в сыворотке крови через один месяц корректирующей терапии.

• Оценка динамики клинических показателей через один месяц корректирующей терапии.

• Последующее ведение больных до нормализации клинических и лабораторных показателей.

Алгоритм проведения корректирующей терапии бромокриптином нейролептической ГП

(см. табл. 4).

После проведения стандартной схемы лечения бромокриптином проводится оценка эффективности корректирующей терапии по следующим показателям:

1) Редукция клинико-эндокринной симптоматики.

2) Снижение уровня пролактина в плазме крови.

• К респондерам относятся больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина в плазме крови > 75% или его нормализацией.

• К частичным респондерам относятся больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина от 30 до 75%.

• К нонреспондерам относятся больные с незначительной редукцией клинической симптоматики или её отсутствием и снижением уровня пролактина < 30%, отсутствием динамики уровня пролактина или повышением содержания пролактина в крови.

Оценка эффективности проводится с целью выработки дальнейшей тактики ведения пациентов, основные моменты которой представлены в табл. 4.

Алгоритм проведения корректирующей терапии достинексом нейролептической ГП

(см. табл. 5).

Основные принципы профилактики и диагностики нейролептической гиперпролактинемии

Как показали результаты нашего исследования, важными факторами в развитии синдрома ГП у больных шизофренией являются тендерный, временной и фармакогенный фактор (препарат + доза препарата). Кроме того, формирование синдрома ГП у больных в процессе длительной противорецидивной терапии в ряде случаев зависит от характера предшествующей ПФТ и наличия НЭД в анамнезе. Общеизвестно, что при выборе терапевтической тактики психиатры зачастую опираются лишь на особенности клиники и течения шизофрении. Вместе с тем, при назначении антипсихотической терапии следует учитывать все вышеперечисленные факторы.

Алгоритм назначения и проведения нейролептической терапии в современных условиях требует учета профиля нейроэндокринных побочных эффектов, характерных для каждого из АА или, другими словами, его эндокринотропного, в данном случае - пролактогенного эффекта.

При наличии равновероятного выбора антипсихотика для купирования основной психопатологической симптоматики или проведения противорецидивной терапии с целью профилактики (минимизации) развития синдрома ГП не следует прибегать к назначению рисперидона и амисульприда у первичных больных параноидной шизофренией с непрерывным типом течения и длительностью заболевания менее 1 года. В этих случаях препаратами выбора являются оланзапин, клозапин и кветиапин. У больных с наличием предшествующей ПФТ риск развития синдрома ГП возрастает при терапии оланзапином, клозапином и кветиапином. В этих случаях с целью минимизации половых дисфункций у пациентов рекомендовано назначение рисперидона и амисульприда.

Следует учитывать и тот факт, что в случае формирования снижения либидо при терапии антипсихотиками рекомендовано снижение дозы с целью восстановления сексуальных функций пациентов.

В тех случаях, когда в анамнезе наблюдалась ГП, оптимальным является назначение антипсихотических препаратов, обладающих низким пролактогенным эффектом.

На современном этапе врач обязан соблюдать принцип информированного согласия пациентов на проведение терапии антипсихотиками. До начала лечения следует объективно информировать больного о спектре нежелательных явлений, т.е. побочных эндокринных эффектов, развивающихся при нейролептической терапии, методах их профилактики, диагностики и коррекции.

Важное значение имеет обучение больных доступным методам самоконтроля физического состояния. Так, при появлении НМЦ, снижении полового влечения, выделений из молочных желёз, гинекомастии, увеличения массы тела необходимо рекомендовать больному сообщить об этих симптомах лечащему врачу.

С учетом клинико-диагностических критериев НМЦ, входящих в структуру ГП и достаточно часто встречающихся, нами был разработан алгоритм тактики ведения пациентов с указанными расстройствами (таблица б).

Возможные осложнения при использовании корректоров и способы их устранения

При приёме бромокриптина

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, сухость во рту, запор, диарея, нарушения функции печени.

Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, сонливость, психомоторное возбуждение, дискинезия, снижение остроты зрения, галлюцинации.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, аритмия, в редких случаях при длительном применении - синдром Рейно.

Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, повышенная утомляемость, сонливость, сонливость депрессия, астения, парастезии, обморок.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко ортостатическая гипотензия, сердцебиение.

К профилактическим мерам возможных осложнений при коррекционной терапии можно отнести: регулярный контроль артериального давления, назначение противорвотных средств за 1 час до приема корректора, приём препарата после еды. В случаях длительной терапии у пациенток с регулярным менструальным циклом показано гинекологическое обследование 1 раз в год, а после наступления менопаузы - дважды в год (профилактика онкологических заболеваний).

С целью избежания возникновения побочных эффектов корректоров рекомендовано постепенное увеличение их дозировок, а при наличии побочных реакций - снижение дозировок.