Текст лекции Понятие о раневой инфекции.

            С момента применения огнестрельного оружия в боевых целях проблема инфекционных осложнений ран постоянно привлекает внимание военно-полевых хирургов.

            В годы Великой Отечественной войны различные инфекционные осложнения регистрировались у 6-8% раненых. В локальных конфликтах последних лет они выступают как причина смерти в 15% случаев на передовых этапах хирургической помощи и в 70% - специализированных госпиталях.

            Возрастает частота инфекционных осложнений в хирургии мирного времени.

            Хирургическую инфекцию следует определить как клинически выраженное динамическое взаимодействие между организмом и микробным возбудителем, получившим возможность развития в несвойственных для него местах обитания.

 

 

 

Патогенез раневого процесса и система гомеостаза.

            В этиологии и патогенезе хирургической инфекции решающее значение принадлежит количеству и характеру попадающей в рану микрофлоры (микробный фактор); анатомической локализации и степени разрушения тканей в зоне повреждения (местный фактор) противоинфекционной защищенности (общая резистентность).

            С эволюционно-биологической точки зрения процесс очищения ран от мертвого субстрата считается целесообразным с участием микробного агента, однако в клиническом плане он опасен, так как в "очистительном огне" инфекции организм рискует погубить самого себя. Местные условия в ране играют не меньшую, а даже большую роль в развитии инфекционного процесса, чем микробный. Отсюда, в частности, вытекает важная роль первичной хирургической обработки.

            Наличие некроза, ишемизированных тканей подавляет механизм противоинфекционной защиты и резко снижает критический уровень бактериальной обсемененности, ведущей к переходу простого бактериального загрязнения в инфекционный процесс.

 

Морфология огнестрельной раны.

            Отличия морфологии заживления огнестрельной раны определяются в основном:

            высокой кинетической энергией ранящего снаряда;

            сложностью формы раневого канала;

            обширностью зоны поражения ("молекулярное сотрясение");

            высокой степенью микробного загрязнения.

            Все эти особенности значительно снижают эффективность компенсаторно-приспособительных реакций, поэтому огнестрельная рана сопровождается значительно более выраженными, чем обычно, эффектами, прежде всего это касается резкого травматического отека, приводящего к закрытию раневого канала и сдавлению окружающих тканей, вследствие чего усиливаются их некробиотические изменения.

            Выраженный травматический отек, нарушения кровообращения, тканевая гипоксия большое количество мертвых тканей и инородных тел при непременной микробной обсемененности раны обуславливают более выраженную воспалительную реакцию и нередкое развитие различных форм раневой инфекции. Интенсивное нагноение в огнестрельной ране задерживает процесс ее очищения и формирования грануляций. Они становятся тусклыми вялыми, в их поверхностных слоях появляется некроз, а в толще кровоизлияния и микроабсцессы. Это может привести к формированию крупных абсцессов и флегмон, развитию анаэробной инфекции, затяжному течению раневого процесса нередко с переходом в гнойно-резорбтивную лихорадку, раневое истощение и сепсис. Может наблюдаться и ранний склероз грануляций, в свою очередь обуславливающий нарушение эпителизации. Для огнестрельной раны при естественном течении раневого процесса характерно заживление раны путем вторичного натяжения, которое вследствие большой массы нежизнеспосбных тканей и воспалительной реакции растягивается на более длительные сроки, чем при механической травме иного происхождения.