Патогенез огнестрельной раны

            Организм в ответ на ранение мобилизует общие и местные защитные силы, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. При раневом процессе наблюдается ряд закономерных клеточных и гуморальных изменений. Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, т.е. в зоне вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие микробного загрязнения является местом формирования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза – морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, с другой – действие защитных факторов организма. Поэтому характер и эффективность местных реакций определяется как степенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами второй зоны раневого канала.

В течение раневого процесса выделяют три стадии:

I – стадия воспаления:

1)      период сосудистых изменений;

2)      период очищения раны от некротических тканей, который длится 1-2 недели;

II – стадия регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

III – стадия реорганизации рубца и эпителизации.

Воспалительная фаза продолжается около 3-5 суток. Это фаза направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, продуктов их распада и подготовку поврежденных тканей к процессу заживления дефекта.

Первый период этой фазы отражает систему последовательных сосудистых реакций, характеризующих механизм острого воспаления. При этом важную роль играют вещества, катализирующие сосудистую реакцию:

1. Протеаза – плазмин, калликреин, глобулиновый фактор проницаемости;

2. Полипептиды – лейкотоксин, брадикинин, каллидин;

3. Амины – гистамин, серотонин.

Одновременно происходит местная геностатическая реакция, локализирующая воспалительную реакцию в пределах тканей, окружающих рану. Активное участие при этом принимают мастоциты, нейтрофилы, макрофаги.

Вторая фаза – пролиферативная фаза начинается с 3-4х суток после нанесения ранения. Она тем короче, чем меньше были повреждены при ранении клетки и ткани. По мере того, как фибрин подвергается местному фибринолизу, он замещается капиллярными и вновь образованными коллагеновыми волокнами. При этом бурно размножающийся эндотелий капилляров формирует петли капилляров, в которые проникают фибробласты, где они размножаются и продуцируют коллаген. Эта фаза заживления продолжается от 2-х до 4-х недель в зависимости от локализации и величины раны.

В заживающей ране формируются следующие слои грануляционной ткани:

1. Поверхностный слой – лейкоцитарно-некротический.

2. Слой капиллярных петель с гистиоцитами и полибластами.

3. Слой вертикальных сосудов с фибробластами.

4. Созревающий слой – вертикальные сосуды с фибробластами и коллагеновыми волокнами (примерное соотношение фибробластов и коллагена 4:1)

5. Слой горизонтальных сосудов – горизонтально расположенные сосуды по отношению к раневому каналу с фибробластами и коллагеном (соотношение которых 1:1).

6. Слой фиброзной ткани, среди которой имеются фибробласты и фиброциты (соотношение которых 1:6; 1:8).

Морфологическая последовательность развития фиброзной ткани (рубцовой) следующая:

1. Коллаген структуируется в волокна.

2. Волокна структуируются в пучки.

3. Пучки коллагеновых волокон гиалинизируются и превращаются в фиброзную ткань.

Так безо всякого перехода начинается третья фаза течения раневого процесса – фаза реорганизации и ремоделирование рубца.

 

Благодаря биологическим процессам в ране развивается травматический отек, что способствует спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищению раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков, инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны.

В результате процессов лизиса и переваривания нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстрат – гной. Биологическое и клиническое значение этих процессов состоит в удалении нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем вторичного очищения. Нагноение раны при хорошем дренировании – это клиническое проявление ее вторичного очищения, а не осложнение.

Виды заживления ран:

            1. Заживление первичным натяжением – это такой процесс, когда в ране отсутствуют нежизнеспособные ткани, т.е. рана является с малой зоной повреждения, количество микробных тел меньше 1х10⁵ – 1х10⁶ в 1см³ ткани, края раны плотно соприкасаются, а резистентность макроорганизма высокая. В этих условиях петли вновь образующихся капилляров в краях раны переплетаются между собой, а формирующийся один ряд грануляционной ткани обеспечивает быстрое и надежное заживление раны в течение 6-8 дней. 2. Вторичным натяжением (через нагноение) - это заживле-ние, при котором имеется дефект тканей, который в процессе нагноения и заживления выполняется грануляциями, а в последующем - рубцовой тканью. 3. Под струпом - это заживление, при котором формируется быстро подсыхающий фибриновый сгусток, закрывающий раневую поверхность, предотвращающий потерю жидкости и способствующий эпителизации. Этот струп (корочка) защищает рану от вторичной контаминации и неблагоприятных воздействий внешней среды.

Поскольку дефект тканей при этом небольшой, образующийся один слой грануляционной ткани восполняет его. Одновременно с образованием грануляций происходит размножение покровного эпителия и наступает эпителизация. Корочка при этом отпадает самостоятельно к 6-8 суткам, когда под ней уже образуется кожный, белесоватый рубец.

            Условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением : 1. плотное прилегание краев раны, 2. сохранение жизнеспособности тканей раны, хорошее кровоснабжение и нормальная трофика, 3. отсутствие инфекционных осложнений в ране и условий, приводящих к ним.

Условия, приводящие к заживлению раны вторичным натяжением: 1. расхождение краев раны, наличие дефекта тканей, 2. значительное натяжение краев раны, 3. наличие гематом, инородных тел и очагов некроза, 4. наличие в ране инфекционного процесса, 5. нарушение пластической и регенеративной способности тканей при некоторых общих заболеваниях (гипо- и авитаминозы, белковое голодание, диабет, анемия, туберкулез, сифилис и др.) Прочность рубцовой ткани по отношению к исходной прочности ткани:

-       на 3-4 день составляет около 10%;

-       на 5-6 день составляет около 30-40%

-       на 7-9 день составляет около 50-60%

-       на 14-15 день составляет около 80-85%