Инвагинация.
Инвагинация кишечника – это внедрение одного участка кишки в просвет другого. В области инвагината имеется три кишечных цилиндра: наружный (влагалище) и два внутренних – инвагинат. Вершину инвагината принято называть «головкой», которая соответствует переходу внутреннего цилиндра в средний. Увеличение протяженности инвагинируемой части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, «головка» инвагината остается неизменной. Продвижение инвагината сопровождается «затягиванием» и ущемлением брыжейки внедренной части кишки между внутренним и средним цилиндрами (обращенными друг к другу серозной оболочкой).
Инвагинация является наиболее частым видом острой кишечной непроходимости у детей и составляет 60-80% приобретенной кишечной непроходимости. По данным нашей клиники в 55,6%. Чаще всего она наблюдается в возрасте от 4 до 12 месяцев (около 80%), реже после года (18-19%) и еще реже у детей до 3 месяцев (1,3%). Данная патология значительно чаще наблюдается у мальчиков (примерно в 2 раза).
В настоящее время большинство детских хирургов считает, что в основе кишечного внедрения у грудных детей лежит временная возрастная дискоординация перистальтики циркулярных и продольных мышц стенки кишечника с образованием отдельных участков спазма, способствующих внедрению участка кишки. Факторы, которые способствуют развитию дискоординации перистальтики кишечника это изменение пищевого режима (введение прикорма, смена питания), кишечные заболевания, респираторные вирусные инфекции, аденопатии мезентериальных лимфатических узлов. Предрасполагающими условиями для возникновения кишечного внедрения у грудных детей являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой». Кроме того, инвагинацию могут вызывать органические причины: полипы, опухоль, дивертикул Меккеля. Причинная инвагинация встречается сравнительно редко, в 2-3% случаев, и у детей старшего возраста.
Классификация.
Инвагинация может возникнуть на любом отрезке кишечника.
Тонкокишечная инвагинация – внедрение тонкой кишки в тонкую.
Толстокишечная инвагинация – внедрение толстой кишки в толстую.
Подвздошно-ободочная инвагинация – внедрение подвздошной кишки в подвздошную, а затем через баугиниеву заслонку в слепую. При дальнейшем продвижении инвагината в ободочную слепая кишка и червеобразный отросток вовлекаются в инвагинат пассивно.
Слепо – ободочная инвагинация – внедрение начинается со дна слепой кишки. При дальнейшем продвижении инвагината в восходящую и ободочную кишку терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягивается между цилиндрами инвагината.
Частота перечисленных форм инвагинации бывает различной. Наиболее часто встречаются илеоцекальные формы внедрения (до 95%).
По клиническому течению инвагинация кишечника делится на острую (98,8%), рецидивирующую (0,7%) и хроническую (0,5%). Под острой инвагинацией понимают впервые возникшее внедрение кишок, имеющее острое начало и сопровождающееся яркими признаками кишечной непроходимости. Рецидивирующая инвагинация – повторно возникшее внедрение кишок, имеющее острое начало. Хроническая инвагинация – длительно существующее внедрение кишок со слабо выраженной клиникой кишечной непроходимости.
Клинические проявления острой формы илеоцекальной инвагинации характеризуются рядом патогномоничных симптомов. Заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья. Без каких-либо причин ребенок начинает кричать, резко беспокоиться, сучит ножками, появляется симптом "обезьянки" проявляющийся тем, что ребенок упирается ножками в грудь матери и ползет вверх, не прижимаясь, а отталкиваясь от нее. Он бледнеет, лицо принимает страдальческое выражение и покрывается холодным потом. Спустя 5-10 минут приступ проходит так же внезапно, как и начинается. Ребенок успокаивается, но через 5-20 минут приступ повторяется. Одновременно с болью или через небольшой промежуток времени с начала заболевания появляется рвота, которая в первые часы носит рефлекторный характер. Постепенно состояние ребенка прогрессивно ухудшается: он становится адинамичным, вялым, отказывается от пищи. Сила болевых приступов уменьшается.
В первые 1,5- 3 часа стул может быть самостоятельный, обычной окраски. После клизмы - каловые массы без примеси крови. Через 3-4 часа от начала первого приступа из прямой кишки появляются кровянистые выделения, иногда это окрашенная кровью слизь ("малиновое желе"). В 40% случаев кровь обнаруживается через 4 часа, в 70% - в первые 12 часов после начала заболевания, в 30% - во второй половине суток.
При обследовании ребенка патогномоничным симптомом, на котором основывается диагностика в ранней стадии, является наличие колбасовидной опухоли в брюшной полости, являющейся инвагинатом. При этом живот в ранние сроки заболевания всегда бывает мягким и безболезненным. Инвагинат удается пропальпировать без применения наркоза в 57-75% случаев. Наиболее часто он локализуется в правом подреберье.
В конце исследования необходимо провести ректальное исследование, которое позволит определить симптом кишечного кровотечения, если оно не появилось самостоятельно. Кровь не показывается наружу, надо пойти ей навстречу. А при низком расположении инвагината его можно почувствовать пальцем. Ценность ректального исследования определяется тем, что оно дает возможность выявить "прекраснейший, спасительный, существеннейший признак" - кишечное кровотечение. Если бы ректальное исследование было менее неприятно врачам, они делали бы его раньше и видели бы кровь на своих пальцах до того, как она показывается сама, и посылали бы своих маленьких пациентов на операцию тоже немного раньше, чем это они обычно делают (Г.Мондор,1937).
Для своевременной постановки диагноза большое значение необходимо придавать оценке анамнестических данных. Г.Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишечника "диагноз можно поставить по телефону". Это положение может быть приемлемо в случаях типичной клинической картины острой инвагинации, что и позволяет очень часто поставить диагноз на основании данных выясненных у родителей.
Кроме этого имеется и ряд дополнительных методов диагностики. К ним можно отнести ультразвуковое исследование брюшной полости, пальпацию живота при поверхностном фторотаново-закисном наркозе и ирригоскопию с барием. Эти методы дают возможность выявить наличие инвагината в брюшной полости.
Хирургам общего профиля вместо ирригоскопии мы рекомендуем выполнять клизму с барием посредством кружки Эсмарха, которую нужно поднимать над трахоскопом не выше 50 см. Барий должен быть теплым (28-30 градусов) и разведен на 1% растворе поваренной соли. Объем жидкости от 500 до 700 мл. При этом не бывает осложнений, а диагноз инвагинации становится очевидным даже при позднем поступлении детей в стационар (через 24-48 часов).
Противопоказанием для бариевой клизмы является наличие у ребенка перитонита.
При лечении инвагинации кишечника у детей общеприняты в настоящее время два способа: консервативный и оперативный. Мы не рекомендуем проводить консервативную дезинвагинацию в общехирургических стационарах. Все дети с установленным диагнозом инвагинации или подозрением на нее должны переводиться в специализированные детские хирургические стационары. Если это невозможно, то детского хирурга вызывают "на себя" по санитарной авиации.
Диагностическая программа.
1. При сборе анамнеза врач должен выяснить следующие вопросы
а) что беспокоит ребенка?
б) когда он заболел?
в) как началось заболевание?
г) как оно в дальнейшем развивалось?
д) были ли изменения в режиме питания? Известно, что у 75% детей заболевание можно связать с употреблением в пищу каких-то новых продуктов (соки, смеси и т.д.).
2. При пальпации живота усилия хирурга должны быть направлены на выявление инвагината. Если инвагинат не пальпируется это, еще не означает, что инвагинации у ребенка нет.
3. Обязательно провести ректальное исследование.
4. Выполнить бариевую клизму и сделать рентгенограмму.
5. При наличии у ребенка инвагинации он должен быть переведен в детский хирургический стационар.
Ошибки в диагностике и лечении инвагинации.
Наши наблюдения свидетельствуют, что за медицинской помощью родители обращаются в ранние сроки от начала заболевания, и только недооценка анамнеза и данных объективного осмотра, а так же недостаточное выявление клинических симптомов является причиной серьезных диагностических ошибок.
По данным М.Р.Рокицкого (1986) 88,8% от общего числа диагностических ошибок приходится на участковых педиатров, врачей "скорой помощи" и педиатров детских учреждений. Среди ошибочных диагнозов, установленных у детей с инвагинацией кишок, в 42% был выставлен диагноз "дизентерия", в 40% - "диспепсия" и "энтероколит". Как это ни парадоксально, но причиной ошибок чаще всего является важнейший признак инвагинации - выделение кровянистой слизи из анального отверстия. Неправильная оценка этого симптома при инвагинации связана с прочно сложившимся стереотипом в педиатрическом мышлении: кровянистый стул - дизентерия. Однако следует иметь в виду, что применительно к детям в возрасте от 4 до 12 месяцев с острыми приступообразными болями в животе появление "малинового желе" в подавляющем большинстве случаев равносильно диагнозу инвагинации.
Диагностические ошибки хирургов общего профиля в ЦРБ схожи с таковыми у врачей первого звена. Но в тоже время у них имеются и другие ошибки:
а) отказ от контрастного рентгенологического исследования в сомнительных случаях, что, в свою очередь, затягивает сроки лечения. А это влияет на результаты лечения. Так по данным литературы летальность при расправлении инвагинации в первые сутки может равняться 0 и возрастает до 30% при позднем поступлении детей в стационар.
б) хирургическое вмешательство без предоперационной подготовки.
в) использование неадекватного метода обезболивания и нерациональный выбор хирургической тактики.
г) недостаточно интенсивная терапия в послеоперационном периоде.