Уровень натрия в плазме крови легко измеряемый показатель водно-солевого обмена.

Гипернатриемия - увеличение концентрации натрия в сыворотке выше принятого за норму диапазона в 135 - 145 ммоль/л. Умеренная гипернатриемия (145-154 ммоль/л) нередко встречается у госпитальных больных , а тяжелая ( > 154 ммоль/л) - у менее чем 0.2% госпитализированых .

Гипернатриемия может возникнуть из-за:

• Водной недостаточности

• Недостаточности воды и натрия

• Чрезмерного потребления натрия или задержки его во внеклеточной жидкости

• Почечной недостаточности сопровождающейся неспособностью выделять натрий(очень редко).

Водная недостаточность. Водная недостаточность может быть результатом недостаточного потребления или чрезмерных потерь воды. Пониженное потребление воды в течение определенного времени на фоне постоянных нечувствительных потерь, приводит к снижению объемов вне и внутриклеточной жидкости. Несоответствие поступления воды продолжающимся потерям – причина гипернатриемии. Общее содержание натрия во внеклеточной жидкости при этом не изменяется. Это - наиболее частая причина гипернатриемии у пожилых людей с нарушением психики, тяжело больных, прикованных к постели, маленьких детей без соответствующего ухода или при нарушении глотания.

Причины больших потерь воды многообразны. Потеря воды, приводящая к гипернатриемии, может быть вызвана нарушением нормальных гомеостатических механизмов, регулирующих водный баланс. Следствием снижения секреции АДГ является снижение реабсорбции воды почечными канальцами. Это так называемый центральный не сахарный диабет, который сопровождается выраженной гипернатриемией. Подобного рода изменения наблюдаются и при снижении количества рецепторов или их чувствительности к АДГ в клетках канальцев - нефрогенный несахарный диабет.

Недостаточность воды и натрия. В ситуациях, когда и натрий и вода одновременно покидают внеклеточный компартмент, гипернатриемия развивается только в тех случаях, когда теряется больше воды, чем натрия. Примером может служить осмотический диурез, у больных сахарным диабетом (высокий уровень глюкозы в моче), при применении маннита или мочевины. Все это приводит к потере и воды и ионов натрия, однако при этом часто развивается гипернатриемия с уменьшением объема внеклеточной жидкости. Подобные же изменения могут быть при больших потерях жидкости связанных с обильным потоотделением, диареей, особенно у детей, рвотой, хотя чаще при этом возникает гипонатриемия чем гипернатриемии. Потери хлористого натрия часто компенсируются водой, что и приводит к гипонатриемии.

Увеличение содержания натрия во внеклеточной жидкости. Гипернатриемия может быть следствием повышенного содержания натрия во внеклеточной жидкости. Введение бикарбоната натрия, например, используется для коррекции ацидоза. Это следует делать с определенными предосторожностями и лишь в критических ситуациях, когда такая терапия необходима. Не всегда учитывается, что растворы бикарбоната могут содержать натрий в концентрации значительно большей физиологической (8.4 % раствор бикарбоната натрия - 1000 ммоль/л), и введение в слишком больших количеств такого раствора может приводить к гипернатриемии. Предпочтительнее менее концентрированные растворы (1.26 %, 150 ммоль/л) бикарбоната для этих целей.

Патофизиологической параллелью введению натрия может служить редкое состояние первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна), при котором происходит чрезмерная секреция альдостерона и следовательно задержка натрия почечными канальцами. Подобные изменения описаны у пациентов с синдромом Кушинга, у которых секретируются большие количества кортизола. Кортизол обладает слабым минералокортикоидным действием. Однако, у них, как и при синдроме Конна концентрация натрия редко повышается более 150 ммоль/л.

Причины гипернатриемии суммированы в таблице13-7.

Таблица 13-7. Причины гипернатриемии

Потеря чистой воды

Внепочечные потери

Недостаточное потребление воды (кома , старость) Послеоперационный период Потеря с кожи и слизистых Лихорадка, гипервентиляция, тиреотоксикоз

Почечные потери

Несахарный диабет (черепной, нефрогенный) Хроническая почечная недостаточность

Гипотоническая потеря воды

Внепочечные потери

Гастроинтестинальные (рвота, диарея) Кожа (чрезмерное потение)

Почечные потери

Осмотический диурез (глюкоза, мочевина, маннитол)

Солевая нагрузка

Переливание NaHCO3, гипертонических растворов Потребление соли ¦ Терапия стероидами

Измерение осмоляльности плазмы и мочи и оценка диуреза помогает в диагностике гипернатриемии, состояний с утратой воды. Если диурез низкий и осмоляльность мочи превышает 800 мосмоль/кг, то имеют место секреция АДГ и почечный ответ на нее. Наиболее вероятными причинами являются внепочечные потери воды (например диарея, рвота или испарение) или недостаточное поступление. Высокий диурез и высокая осмоляльность мочи предполагает осмотический диурез. Если осмоляльность мочи менее плазменной осмоляльности необходимо заподозрить снижение секреции АДГ или нарушение почечного ответа на АДГ ; в обеих случаях диурез высокий.

Гипонатриемия - значительное падение концентрации натрия в сыворотке ниже нормального диапазона 135-145 ммоль/л. Гипонатриемия может возникнуть из-за:

• Задержки воды. Большее чем в норме количество воды остается в водных компартментах и разбавляет компоненты внеклеточного пространства, вызывая гипонатриемию.

• Потерь натрия. Натрий - главный внеклеточный катион. Если потеря ионов натрия превышает потерю воды, может развиться гипонатриемия. Вероятность развития гипонатриемии значительно увеличивается, например в случае если теряемые организмом жидкости, содержащие натрий (например, при рвоте или из фистулы) заменяются простой водой.