Распределение воды связано с общим весом тела (овт).

В ода составляет до 75 % массы тела и у мужчин ее больше, чем у женщин. Возможно, это связано с тем, что у мужчин выше процент белков (мышцы), а у женщин выше процент липидов, обладающих гидрофобными свойствами. У статистически 'среднего' человека, весом 70 кг, общее количество воды 42 литра. Большая часть воды (около 40% массы тела) находится во внутриклеточном компартменте (внутриклеточная жидкость - ИЦЖ) (28 л), а внеклеточной воды наполовину меньше (внеклеточная жидкость- ЭЦЖ) -14 л. Внеклеточная жидкость, в свою очередь, разделяется на воду плазмы (3.5 л) и межклеточную (интерстициальная -ИЖ) жидкость (10.5 л). Межклеточная жидкость включает неорганизованную воду, которая относительно свободно перемещается в межклеточном пространстве (около 10% от массы тела – 7 л) и организованную воду, которая связана со структурами межклеточного пространства. Эта вода также составляет около 10% от общей массы (7 л). Половина свободной воды межклеточного пространства находится в сосудах.

Объем всей воды можно измерить, используя радиоактивные методы разведения с применением дейтерия или трития. Оба изотопа свободно пересекают мембраны и быстро смешиваются с атомами водорода воды.

Схематически баланс жидкости в организме может быть описан моделью водного резервуара, который имеет отдельные отсеки, входное и выходное отверстия (рис ). На вход резервуара подается жидкость, у здорового человека обычно таким входом является ротовая полость, а в клинике жидкость может поступать путем внутривенного введения, в то время как выход представлен обычно мочевыделительной системой. Некоторое количество воды теряется путем испарения с поверхности кожи (perspiratio insensibiles) или при дыхании.

Рис 13-1. Модель водного резервуара. Баланс между поступлением и выделением воды поддерживает стабильность уровня общей воды и ее распределение между внутри и внеклеточным пространствами.

Количество воды в организме тщательно регулируется

Нормальные ежедневные колебания общей воды небольшие (<0,2%) в связи с жесткой регуляцией баланса между потреблением, которое контролируется механизмом жажды и выделением воды, регулируемым главным образом гормонами почек и гипофиза.

Главными источниками воды являются питьевая вода, вода плотных составных частей пищи и вода, образующаяся в процессе метаболизма. Внутривенное введение жидкости является еще одним частым источником воды у госпитализированных больных. Фактические и потенциальные потери воды классически подразделяются на определяемые и неопределяемые. Неопределяемые потери воды связаны с функциями кожи и легких, а определяемые в основном почками и ЖКТ.

Табл. 13-2 Пример ежедневного водного баланса человека  в норме

 

Поступление воды мл/сут			Потери воды мл/сут
Источник	Обязательное	Избирательное	источник	Обязательное	Избирательное
Питьевая	400	1000	Моча	500	1000
Пища	700		Кожа	500
Метаболизм	400		Дыхание	400
			Стул	100
Итого	1500	1000		1500	1000

Таблица отражает дневной водный баланс взрослого человека массой 70 кг. Следует заметить, что источники потенциальных потерь не показаны в этом примере. В частности, большие объемы воды (см табл. ) секретируются в кишечник в составе слюны, желудочного сока и кишечных секретов, хотя только около 100 мл жидкости выделяется кишечником. Это указывает на возможность значительных потерь жидкости при патологических состояниях желудочно-кишечного тракта.

Табл. 13-3. Электролитный состав и объем секретов желудочно-кишечного тракта у нормального взрослого человека

Секрет	Объем (мл/сут)	Концентрация электролита (ммоль/л)
		Na+	K+	Cl-	HCO3-
Желудочный сок	2500	8-120	1-30	8-100	0-20
Желчь	700-1000	134-156	4-6	83-110	38
Панкреатический сок	>1000	113-153	2-7	54-95	110
Кишечный сок	3000	72-120	3.5-7	69-127	30
Илеостомия	100-4000	112-142	4.5-14	43-122	30
Цекостомия	100-300	480-116	11-28	35-70	15
Кал	100	<10	<10	<15	< I5

При оценке потребности в воде следует учитывать:

1. Нормальные поддерживающие потребности.

2. Ненормальные потери в результате основной патологии.

3. Необходимую коррекцию уже существующего дефицита.

Нормальные поддерживающие потребности. Независимо от патологического процесса вода и электролиты теряются почками и путем испарения с кожи и при дыхании.

Как видно из таблицы нормотермический 70-кг человек с нормальным уровнем метаболизма теряет 2500 мл воды в день. Делая поправку на 400 мл воды, образующейся в процессах метаболизма, гипотетические потребности такого человека будут составлять 2000 мл воды в день. Из этого вытекает, что суточная потребность в воде составляет 30-35 мл воды на кг.

Ненормальные потери. Такие потери встречаются часто в хирургической клинике. Они могут быть определяемыми и неопределяемыми, а так же скрытыми и явными. Особое место занимают потери через кишечник, например, назогастральное отсасывание, диарея или рвота, поступление жидкости в просвет кишечника при кишечной непроходимости. Для восполнение таких потерь пользуются 0,9% растовром NaCl, содержащим 13-26 ммоль/л калия в виде KCl. В случае больших потерь (>1000 мл/сутки) следует провести биохимический анализ образца жидкости для рационального замещения электролитов.

Повышенные неопределяемые потери кожей и легкими встречаются при лихорадке или гипервентиляции. Обычные неопределяемые потери составляют 0,5 мл/ кг/ ч и увеличиваются на 12% при повышении температуры тела на каждый градус °С.

Выделение жидкости в месте операционной травмы также наблюдается в клинике хирургических болезней. Обычно объем теряемой жидкости при этом пропорционален травме. Эта жидкость часто определяется как потеря в "третье пространство" которую трудно измерить. Секвестрированная жидкость реабсорбируется через 48-72 часа.

Существующие дефициты обычно встречаются у больных перед операцией и связаны в первую очередь с потерями жидкости кишечником. Коррекция таких потерь затруднена из-за сложностей точного измерения их величины. Дефицит жидкости и электролитов затрагивает чаще всего объем внеклеточного пространства, однако при потерях гипотонических жидкостей происходит перераспределение воды и переход ее из внутриклеточного во внеклеточное пространство для уравновешивания осмотических сил.