Тема 2.12. Заболевания органов дыхания.
Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок) — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, MycobacteriumHYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis" HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis"tuberculosis (палочка Коха). Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже затрагивая другие органы и системы. MycobacteriumHYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis" HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis"tuberculosis передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму.
Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз — заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В 1819 году французский врач Рене HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B0%D1%8D%D0%BD%D0%BD%D0%B5%D0%BA,_%D0%A0%D0%B5%D0%BD%D0%B5"Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза. В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха (БК). Он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В 1882—1884 годах Франц HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A6%D0%B8%D0%BB%D1%8C,_%D0%A4%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%86"Циль и Фридрих HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D1%81%D0%B5%D0%BD,_%D0%A4%D1%80%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%B8%D1%85"Нельсен (Германия) предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза. В 1890 году Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина.
Большое значение имеет первичная локализация инфекционного очага. Различают следующие пути передачи туберкулёза:
Воздушно-капельный. Туберкулёзные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного активным туберкулёзом. При вдыхании эти капельки с микобактериями попадают в лёгкие здорового человека. Это самый распространённый путь заражения.
Алиментарный. Проникновение происходит через пищеварительный тракт. Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении.
Контактный. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых. При этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слёзного мешочка. Заражение туберкулёзом через кожу встречается редко.
Внутриутробное заражение туберкулёзом. Возможность заражения туберкулёзом плода в период внутриутробной жизни установлена у группы детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулёзом плаценты, или при инфицировании повреждённой плаценты во время родов больной туберкулёзом матерью. Такой путь заражения туберкулёзом встречается крайне редко.
Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:
первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангит, лимфаденит средостения)
туберкулёзный бронхоаденит, изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:
латентный туберкулёз
диссеминированный туберкулёз;
милиарный туберкулёз;
очаговый (ограниченный) туберкулёз;
инфильтративный туберкулёз;
казеозная пневмония;
туберкулёма;
кавернозный туберкулёз;
фиброзно-кавернозный туберкулёз;
цирротическийHYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A6%D0%B8%D1%80%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%91%D0%B7" туберкулёз.
Гораздо реже встречаются туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.
Внелёгочный туберкулёз
Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе человека. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:
Туберкулёз органов пищеварительной системы — чаще всего поражаются дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка;
Туберкулёз органов мочеполовой системы — поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;
Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек — поражение спинного и головного мозга, твёрдой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);
Туберкулёз костей и суставов — чаще всего поражаются кости позвоночника;
Туберкулёз кожи;
Туберкулёз глаз.
Основные клинические проявления
Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.
В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов лимфаденопатия — увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов — «холодное» воспаление.
В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия, умеренная лейкопения. Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции — последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг.
Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.
Профилактика
Проба Манту
Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3—7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.
С помощью пробы Манту выявляют детей с высоким риском заболевания туберкулезом. Точность пробы - 90 %, она практически безвредна и применяется у нас с 1965 года.
В кожу на внутренней поверхности предплечья вводят туберкулин - выжимку из среды, на которой в лаборатории рос возбудитель болезни. Результат оценивается через 72 часа. Как правило, на месте укола появляются покраснение и отек (утолщение кожной складки). Размер отека измеряют, накладывая на него перпендикулярно руке прозрачную линейку.
Сама по себе положительная реакция ни о чем плохом не говорит.
Ее оценивают только в сравнении с предыдущей пробой. Опасность представляют следующие случаи:
появление положительной реакции после отрицательной или сомнительной;
увеличение отека на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой;
отек 17 мм и более;
отек 12 мм и более, сохраняющийся через четыре года после прививки БЦЖ.
Пробу Манту ставят ежегодно всем здоровым детям старше одного года. Помешать могут лишь обострения эпилепсии, кожных, инфекционных и аллергических заболеваний - после них надо выждать хотя бы месяц.
Также по результатам пробы Манту отбирают детей для повторной вакцинации против туберкулеза. Она проводится в 6 - 7 и в 14 - 15 лет детям с отрицательной реакцией.
Вы и сами можете определить результат пробы Манту:
Отрицательная - нет ни покраснения, ни отека
Сомнительная - покраснение или отек от 2 до 4 мм
Слабоположительная - отек от 5 до 9 мм
Средней интенсивности - отек от 10 до 14 мм
Выраженная - отек 15 мм и более
Лица с сомнительной и положительной реакцией на ДИАСКИНТЕСТ® обследуются на туберкулез. У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® может быть отрицательной. В отличие от реакции замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.
С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях, всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным «группам риска»).
Лечение
Противотуберкулезные препараты:
1 ряд: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин,этамбутол.
2 ряд: этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, амикацин, рифабутин, ципрофлоксацмн, офлоксацин.
Препараты высокой эффективности: изониазид, рифампицин.
Средней эффективности: стрептомицин, канамицин, флоримицин, цикорсерин, этамбутол, этионамид,пиразинамид.
Низкой эффективности: пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), тиоацетазон.