
- •I. Паспортные данные
- •3. Вскармливание ребенка
- •4. Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка
- •5. Сведения о профилактических прививках
- •6. Перенесенные заболевания
- •7. Жилищно-бытовые условия
- •8. Сведения о семье больного ребенка
- •Генеалогическое древо
- •III.Объективное исследование (во время курации)
- •Дыхательная система
- •Система пищеварения
- •IV. Данные лабораторных и инструментальных исследований
- •Графическое изображение симптомов болезни и лечения. (температурный лист) температурный лист
- •V.Дневники
- •VI.Дифференциальный диагноз
- •VII.Диагноз и его обоснование (окончательный диагноз)
- •VIII.Лечение и его обоснование
- •IX.Литературные сведения по настоящему заболеванию
- •X.Эпикриз
IV. Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови(30.01.2013)
Показатель |
Содержание |
WBC |
14,6* 109 /л |
RBC |
4*1012/л |
HGB |
112 г/л |
PLT |
385*109/л |
СОЭ |
44 мм/ч |
Эозинофилы |
1% |
Палочкоядерные |
6% |
Сегментоядерные |
10% |
Лимфоциты |
65% |
Моноциты |
6% |
Заключение: ускорение СОЭ до 44 мм/ч, лейкоцитоз-свидетельствуют о воспалительном процессе в организме.
Общий анализ мочи( 30.01.2013г.)
Прозрачность - прозрачная
Реакция - кислая
Цвет - светло желтый
Удельный вес - 1010
Белок - отрицательный
Сахар - отрицательный
Эпителий – 0-1-2-4 в п/зр
Лейкоциты – 6-12-22 в п/зр
Заключение: отмечается повышенное содержание лейкоцитов, что свидетельствует об инфекции мочевыводящей системы.
Кал на яйца глист и простейших(30.01.2013г.)
При исследовании кала на яйца глист и простейших патологии не обнаружено.
Соскоб на яйца глист(30.01.2013г.)
Яйца глист не обнаружены.
Рентген органов грудной клетки от 27.04.2012г.:
Заключение: Усилен лёгочный рисунок в прикорневых отделах. Корни несколько уплотнены, не расширены. Синусы свободны. Небольшая эмфизема. Тимус – увеличен (физиологическая норма).
ЭКГ(31.01.2013)
Синусовый ритм
ЧСС – 107-120 уд/мин
ЭОС – Нормальное положение.
Заключение: Патологических изменений не выявлено.
УЗИ почек (4.02.2013)
Левая: Правая:
положение: обычное обычное
размеры: 85*27 мм 83*26 мм
толщина паренхимы: 12,9 мм 12,8 мм
структура: однородная однородная
эхогенность: обычная обычная
лоханка: 2,1 мм 3,3 мм
конкременты: нет нет
Дополнительно по органам: объём мочевого пузыря 32,6 мочеточники не расширены.
Заключение: без патологии.
Графическое изображение симптомов болезни и лечения. (температурный лист) температурный лист
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
День пребывания в стационаре |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||
П |
АД |
Т град. |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
140 |
200 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
120 |
175 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
100 |
150 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
90 |
125 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
80 |
100 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
70 |
75 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
60 |
50 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Вес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Выпито жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Суточное количество мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Ванна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|