Дыхательная система

Форма грудной клетки - нормостеническая. Тип дыхания-брюшной.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. ЧДД- 19 в минуту

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхательная недостаточность отсутствует.

Объективно отмечается влажный продуктивный кашель.

При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание немного усиленно справа. Отёки отсутствуют.

При сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука справа в области 8-9 лёгочных сегментов. Коробочный звук справа и межлопаточной области.

При относительной перкусии: Стояния верхушек не определяется вследствие возраста.

Нижние границы

Линия	Справа	Слева
Среднеключичная	VI	–
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в местах притупления, в области притупления, также выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца патологических пульсаций не выявлено.

При пальпации области сердца пальпируется верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнутри от средней ключичной линии, площадью 1*1 см, умеренной силы.

Перкуссия. Границы сердца:

Относительная граница сердца:

- Правая –правый край грудины.

- Верхняя – 3 ребро.

- Левая – 5 межреберье слева по срединно-ключичной линии.

Абсолютная граница сердца:

- Правая – левый край грудины.

- Верхняя – 4 ребро.

- Левая – кнутри от среднеключичной линии.

При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные. Дополнительных и патологических шумов не выявлено.

Пульс- 110 в минуту, ЧСС- 115 в минуту, АД - 95/55 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная.

Своды зева умеренно гиперемированы, миндалины не выходят за границы дужек.

Язык розового цвета, обложен белым налетом, влажный.

Количество зубов- 24. Прорезывание зубов началось в возрасте 7 месяцев с нижних средних резцов.

Живот не увеличен, симметричен, активно участвует в акте дыхания. Визуально перистальтические движения не видны.

При ориентировочной поверхностной пальпации живота болезненности не отмечалось.

При глубокой пальпации болезненности не выявлено.

При перкуссии живота над всей его областью определяется тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются перистальтические движения кишечника.

Печень: не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частота- 5-6 раз в сутки. Диурез обычный.

В положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.

Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности в области мочевого пузыря отсутствует.

Половая система развита по женскому типу.

Нервная система и органы чувств

В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Сон глубокий.

Дермографизм – белый

Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая. Аккомодация и конвергенция не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(диагностическая сводка)

Диагноз: Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение.

Диагноз был поставлен на основании:

Жалоб больного: повышение температуры до фибрильных цифр, непродуктивный кашель;

Анамнеза: Со слов матери девочка больна с 16.01.2013 г., когда была впервые отмечена повышенная температура тела до фибрильных цифр. Получила симптоматическую терапию (ибупрофен), в ходе которой температура снизилась до нормальных цифр, однако кашель сохранился. По итогам рентгенограммы 29.01.2013 органов грудной полости – пневмония, поступает на обследование и лечение.

Данных объективного осмотра: Язык влажный, обложен белым налётом. При перкуссии притупление перкуторного звука справа в области 8-9 лёгочных сегментов, коробочный оттенок звука справа в межлопаточной области. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в местах притупления, также выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.