Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет
им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Росздрава)
Кафедра факультетской педиатрии.
Зав.кафедрой:
д. м. н., проф. Горемыкин В.И.
Преподаватель:
к. м. н., асс. Елизарова С.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: Дьячкова Алина Александровна
Возраст: 5 лет ( 30.12.2007г.)
Основной клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение.
Сопутствующий диагноз: инфекция мочевыводящих путей.
Фоновые заболевания: Нервно-артритический диатез. Перинатальная патология ЦНС-энцефалопатия.
Куратор: студентка 4 курса
5 группы
педиатрического факультета
Нестерова Д. И.
Сроки курации:
9.02.2013-13.02.2013
2013
I. Паспортные данные
Ф.И.О. Дьячкова Алина Александровна
Возраст: 5 лет
Дата рождения: 30.12.2007 г.
Место жительства: Саратовская область, Базарно-Карбулакский район, ул. Ленина, д.107
Дата и время поступления в клинику: 29.01.2013 в 11:15
Каким учреждением направлен: 5 ДИБ , д/п №8
Диагноз направившего врача: Внебольничная правостороння очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение. Инфекция мочевыводящих путей.
Диагноз клинический:
Основной: Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение.
Сопутствующий диагноз: Инфекция мочевыводящих путей.
Фоновое заболевание: Нервно-артритический диатез.
II. АНАМНЕЗ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы на повышение температуры до фибрильных цифр, кашель
СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери девочка больна с 16.01.2013 г., когда была впервые отмечена повышенная температура тела до фибрильных цифр. Получила симптоматическую терапию (ибупрофен), в ходе которой температура снизилась до нормальных цифр, однако кашель сохранился. По итогам рентгенограммы 29.01.2013 органов грудной полости - пневмония поступает на обследование и лечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без особенностей. Роды срочные, самостоятельные.
Течение родов: I период 4-5 часов; II период 40 мин.; III период 15 мин.
Оценка новорождённого по системе Апгар составляла 8-9 баллов.
Заключение: видимых предпосылок для развития данного заболевания нет.
2. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ
Ребенок доношен(40 недель). Масса при рождении - 3900 г, длина - 52 см, закричал сразу после рождения, самостоятельно. Первое прикладывание к груди осуществилось сразу после рождения. Ребенок сосал активно. Заболеваний периода новорожденности не отмечалось.
Пупочная ранка зажила быстро. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки, состояние пупочной ранки удовлетворительное, эпителизировалось на 7 сутки.
На 5 сутки был выписан из роддома, на следующий день был произведен первый патронаж врачом и медицинской сестрой на дому.
Заключение: ребенок при рождении соответствовал нормативным показателям, патологии не выявлено.
3. Вскармливание ребенка
Ребёнок от момента рождения находился на естественном вскармливании. Прикорм со слов матери был введен в 5 месяцев. Первым блюдом прикорма было овощное пюре, вторым блюдом в 6 месяцев была рисовая каша. Полное отнятие от груди произошло в возрасте 8 месяцев.
В настоящее время кормление регулярное. Соблюдается ночной перерыв. Количество кормлений 4.
Питание ребенка:
Завтрак: каша рисовая с яблоками – 200г.
бутерброд с сыром – 55г.
молоко – 200г.
Обед: рассольник со сметаной – 115г.
рыба отварная с макаронами – 260г.
сок яблочный – 200г.
Хлеб – 30г.
Полдник: творожная масса – 80г.
апельсин – 100г.
морковный сок – 200г.
Ужин: мясо с картофельным пюре – 300г.
хлеб – 30г.
кефир – 200г.
Заключение: из сведений о вскармливании ребенка на первом году жизни можно сделать вывод, что были допущены ошибки: раннее отнятие от груди, рекомендовано кормить ребёнка грудью до 1 года. Прикорм в свою очередь был введён в срок и было выбрано верное первое блюда прикорма.