25. Классификация дизартрий.

В современной логопедии одним из наиболее распространенных нарушений речи является дизартрия. Данное речевое расстройство наиболее часто встречается в детском возрасте. Появление дизартрии ученые связывают с наличием пренатальной, натальной и постнатальной патологий.

Л.С. Волкова определяет дизартрию, как нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Дизартрия-с греческого означает расстройство членораздельной речи-произношения(dis-нарушение признака или функции, arthroo-расчленяю).

А) Классификация дизартрий с учётом принципа локализации Бульбарная дизартрия. «Характер поражения мозга. Эта форма дизартрии развивается в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических стволов IX, X, XII черепно-мозговых нервов, относящихся к бульбарному отделу мозга». [5]

При бульбарной дизартрии имеет место периферический парез (паралич). Е.Н. Винарская считает, что при данном виде паралича (пареза) нервные импульсы не поступают в мышцу, нарушаются обменные процессы в ней, возникает атрофия мышц, тонус её снижается, наступает атония, исчезают сухожильные и кожные рефлексы, наступает арефлексия.

Таким образом, проявлениями при вялом (периферическом) параличе будут: атрофия, атония и арефлексия.

О.Г. Приходько предполагает, что наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблюдается при двустороннем поражении ядер, корешков или периферических нервов. Односторонние (безразлично, левые или правые) поражения тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии, но менее тяжёлых, чем при двусторонних поражениях.

Вследствие наличия паралича мышц глотки и нёбной занавески все звуки речи приобретают носовой оттенок. Паретическое состояние мышц языка препятствует возможности создания полной преграды на пути выдыхаемой воздушной струи. При этом круглая форма щели, свойственная основным русским щелевым звукам (язык в форме желобка), тоже оказывается чрезмерно сложной, и круглощелевые русские звуки превращаются в плоскощелевые.

Сочетание трех факторов – оглушение звонких согласных, превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круглой щели в плоскую – приводит к тому, что все переднеязычные согласные сводится к единому глухому плоскощелевому звуку.

Заменителем всех заднеязычных звуков становится щелевой звук с малоопределенным местом образования.

Гласные конвергируют к звуку типа безударного русского «А» или «Ы» со стиранием в устной речи больного противопоставленности гласных по ряду, подъему и огубленности ( наибольшую индивидуальность обычно сохраняет гласный А). Кроме того, гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или фарингального типа.

В связной устной речи отмеченные изменения звуков достигают максимальной степени выраженности.

Упрощение в силу вялого паралича звукового многообразия здоровой речи до нескольких наименее дифференцированных, точных и интенсивных артикуляций представляет собой, с неврологической точки зрения, симптом выпадения.

Е.Н. Винарская [5]считает, что в процессе приспособительной речевой деятельности симптомы выпадения комбинируются с симптомами саморегуляторных функциональных перестроек целостной речевой системы.

Таким образом, при бульбарной форме дизартрии имеет место наличие вялого (периферического) паралича, атонии, атрофии и арефлексии. Данные симптомы проявляются не только в нарушении общей моторики, но и в мелкой (в снижении точности и объема движений пальцев рук и органов артикуляции). Это отражается на артикуляции звуков речи: оглушение гласных и звонких согласных, упрощение согласных. Данные явления особенно ярко проявляются в собственной речи больного: смазанность речи и нечеткость делает практически невозможным ее понимание окружающими что может в конечном итоге привести к речевому негативизму.

Псевдобульбарная дизартрия.

«Поражение центральных двигательных нейронов в любом участке пирамидного пути клинически вызывает центральный паралич. При данном виде паралича возникает повышение тонуса мышц – их спастичность ( центральный паралич – это спастический паралич). Наряду с гипертонией мышц развивается гиперрефлексия – сухожильные рефлексы повышаются, и появляются патологические рефлексы.» [5, с48]

Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии присутствует центральный (спастический) паралич.

При центральном спастическом параличе страдают прежде всего произвольные движения, а непроизвольные могут сохраняться.

Е.Н. Винарская, О.Г. Приходько, Е.Ф. Архипова считают одним из главных проявлений данного вида паралича в отсутствии атрофии мышц языка. Язык обычно подтянут кзади, спинка его закруглена и закрывает собой вход в глотку; Обычно больные в состоянии высунуть язык из полости рта, но амплитуда этого движения бывает уменьшенной

Из вышеизложенного следует, что при данном виде дизартрии характерна патологическая поза языка (оттянут кзади), снижение объема произвольных движений.

Так же выявляются особенности мелодико – интонационной стороны речи: слабый, глухой и затухающий голос.

Особенности звукопроизношения: смычные звуки часто артикулируются как щелевые, а щелевые звуки со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Мягкие звуки устойчивее в речи больных, чем их твердые пары, так как они не требуют произвольного прогиба спинки языка вниз.

Спастический характер пареза при псевдобульбарной дизартрии проявляется в избирательности артикуляторных нарушений. Во всех случаях дизартрии страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки: Р,Л,Ш,Ж,Ц,Ч.

Резко меняется при центральном парезе или параличе языко – глоточного, блуждающего и подъязычного нервов резонаторные свойства глотки и ротовой полости.

Кроме того, следует отметить, что при псевдобульбарной дизартрии гипертония мышц сочетается с их гиперрефлексией. У больных обнаруживается повышение глоточного, небного и нижнечелюстного рефлексов. Часты симптомы орального автоматизма и сложные автоматизмы типа насильственного смеха и плача.

Из выше изложенного следует, что данная форма дизартрии характеризуется наличием центрального (спастического) паралича, гипертонии, гиперрефлексии и гипертрофии. Это ярко проявляется в нарушении звукопроизношения: чаще страдают наиболее сложные и дифференцированные по своим артикуляционным укладам звуки, что в первую очередь связано с патологической позой языка. При псевдобульбарной форме дизартрии страдают произвольные движения, при относительно сохранных непроизвольных. Данные признаки особенно ярко проявляются в свободной речи, что связано со спастичностью мышц артикуляционного аппарата и с уменьшением объема движений.

Экстрапирамидная дизартрия.

«Эта форма дизартрии обуславливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое, чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамические, красная, черная субстанция, а также нарушением их связи с другими структурами мозга».[5, с.70]

При данном виде дизартрии возникают расстройства мышечного тонуса и тонической позной активности, врожденных автоматизмов, в том числе различных мышечных синергий; появляются гипо – и гиперкинезы ( хореоатетозы, тремор, миоклонии).

Е.М.Мастюковой, О.Г.Приходько, Е.Н. Винарской, И.И. Ипполитовой выявлены расстройства темпа речи: то его ускорение, то замедление, нередко неравномерное во времени; внезапные и постепенно развивающиеся остановки речевой продукции; разнообразные стереотипии и персеверации ( отдельных звуков, слогов в слове). Изменяется голос: он может быть слабым, глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью. Таким образом, выявляются значительные нарушения мелодики речи.

В тяжелых формах экстрапирамидной дизартрии речь больных становилась невнятной, смазанной, страдала сегментная организация речевого высказывания, когда отдельные фонемы, слоги и слова становятся для слушателя неразличимыми.

Неврологически у всех больных выявлен треморно – атаксический синдром в виде кинетического тремора, исчезающего полностью в покое, иногда в виде гипотонии и расстройств произвольных движений. У некоторых больных артикуляция была расстроена больше речевого дыхания, у других – наоборот.

Таким образом, связное плавное произнесение согласных и гласных слога нарушено. Речевые шумы, характерные для согласных, не переходят плавно в структуры, характерные для гласных, а продолжаются до тех пор, пока не иссякнет речевой выдох. Тогда вслед за паузой и независимо от предшествующего согласного произносится на новом речевом выдохе гласный. В результате единство слога распадается на два отдельных компонента: согласный и гласный.

Диспросодические черты речи – ее напряженность, замедленность, нарушение плавности – действительно взаимосвязаны с особенностями артикуляции звуков. Однако сами расстройства артикуляции возникают вторично.

Нарушение временной организации слога, естественно, ведет к недостаточности более протяженных просодических единиц – ритмической структуры слов и динамической организации целостных логически завершенных высказываний.

Ученые объясняют патогенез экстрапирамидной дизартрии как результат распада врожденных подкорковых синергий, посредством которых фонемные программы речи реализуются в плавно разворачивающихся высказываниях.

Таким образом, экстрапирамидная дизартрия характеризуется дистонией, наличием гиперкинезов мышц артикуляционного аппарата, при попытке начать речь. Нарушением мелодико – интонационной стороны речи. Главной отличительной чертой данной формы дизартрии является то, что изолированно звуки родного языка могут произноситься правильно, но при произнесении слогов (слов и другого более сложного речевого материала) наблюдаются гиперкинезы, поэтому речь непонятна, смазана.

Мозжечковая дизартрия.

«Характерным симптомом очаговых поражений мозжечка и его проводящих систем считается нарушение плавности речи – ее так называемая скандированность. Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненормативной ритмикой речи».[5, с.79]

Среди симптомов данной формы дизартрии отмечается напряженность речи, которая констатируется на слух и проявляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряженной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомоторными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и начинают от нее воздерживаться. Характерным примером дискоординации, ведущей к напряженности речи, может служить удлинение времени произнесения слогов при неизменной или даже возросшей степени их редукции.

Таким образом, главный симптом данной формы дизартрии является напряженность речи; увеличение громкости высказывания с последующим снижением.

Закономерны монотония речи, незначительность громкостных колебаний голоса (произношение или равномерно громкое, или равномерно тихое).

Характерным симптомом мозжечковой дизартрии является нарушение плавности речи (в литературе обозначается термином «скандированность»).

Е.Н. Винарская, О.Г. Приходько, Е.Ф. Архипова считают, что речь больных является метрически организованной, а гиперметричное выделение элементов не имеет мерного характера и осуществляется разнообразным набором средств (длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра, комбинацией нескольких средств). Гиперметрично могут воспроизводиться все просодические параметры, а иногда только некоторые.

Таким образом, главной чертой данной формы дизартрии является диспросодия, что проявляется в ненормативной ритмикой речи. Все это делает речь невнятной и недостаточно членораздельной – дизартричной. Более ярко это проявляется, при волнении (темп речи увеличивается, снижается ее понимание).

Корковая дизартрия.

В литературе встречается термин «корковая дизартрия». Существование подобной формы речевой патологии признается не всеми авторами.

Е.Н. Винарская и А.М. Пулатов указывают, что при корковой дизартрии артикуляция звуков изменяется или искажается в связи с обилием синкинезий в речевых движениях, трудностями напряжения и расслабления органов артикуляции, трудностями удержания органа в достигнутом положении, трудностями переключения со слога на слог и пр. [5,6] Подчеркнуто наличие у больных диспросодических расстройств.

При любой клинической форме апраксии у больного нарушается огромное количество двигательных актов. Но при этом понимание сути и смысла возникшей двигательной задачи и критика безуспешности ее решения у больных сохраняются.

Е.Н. Винарская, Е.Ф. Архипова, Л.В. Лопатина выделяют следующие характеристики корковых дизартрий: 1) Артикуляторная апраксия представляет собой избирательное расстройство топологического уровня организации речевых движений. В качестве моторного расстройства речи артикуляторную апраксию можно определить как апраксическую дизартрию. 2) При артикуляторной апраксии распадаются специфические классы навыковых движений, приобретенных под влиянием социальной речевой среды. Отсюда следует, что артикуляторная апраксия является синдромом очаговых поражений доминантного полушария (в большинстве случаев левого). 3) Можно предполагать наличие по крайней мере двух клинических форм апраксической дизартрии: при одной из них распадаются кинестетические топологические схемы артикуляции, при другой – нарушается топологическая последовательность артикуляторных движений. Первая наблюдается у больных с кинестетической апраксией, а вторая – у больных с кинетической апраксией.

Таким образом, можно заключить, что при любой форме дизартрии в первую очередь, вследствие органического поражения мозга нарушается иннервация мышц периферического речевого аппарата (артикуляционная, мимическая моторика) этот процесс влияет на формирование и закрепление неправильного звукопроизношения, нарушение просодической стороны речи. Кроме этого, наблюдается общая и мелкая неловкость, скованность движений. Ограничивается объем, подвижность кинестетический и кинетический контроль при выполнении артикуляционных и мимических проб.

Б) Классификация дизартрий с учетом синдромологического подхода.

На основе клинико – фонетического анализа произносительных расстройств речи И.И. Панченко и Л.А. Щербакова[22] выделяют несколько форм дизартрического нарушения:

Спастико – паретическая форма дизартрии встречается при детских церебральных параличах. Спастический парез связан с выпадением или ослаблением иннерваций различных черепно – мозговых нервов, причем поражение может носить общий или избирательный характер, что и формирует различную степень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Спастический парез проявляется различно: одни больные не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, другие – выполнить ее, третьи – быстро переключиться от одной позиции к другой. У ряда больных парез приводит к увеличению латентного периода при включении в движение, к слюнотечению в различной степени.

Осуществление процесса приема пищи при спастическом парезе обычно мало нарушено. Процесс откусывания, жевания, глотания имеется, но все эти движения выражены слабо, сам акт еды замедлен, но координирован.

Характер произносительной стороны речи: голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, нет темпоритмических перебоев, необходимых для живой интонации, темп замедленный, речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Разборчивость речи стоит в прямой зависимости от силы голоса.

Амплитуда артикуляционных движений всегда снижена.

Гиперкинетическая форма дизартрии названа по ведущему гиперкинетическому синдрому. Явлений спастического паралича не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно – дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинеза – его степенью и формой. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Проявление гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по – разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи, а иногда речь вообще не может осуществиться. При данной форме дизартрии может быть нарушено кинестетическое чувство в артикуляционной сфере, выражающееся в диспраксических расстройствах. Гиперкинез может проявляться как на фоне покоя, так и при произвольных произносительных попытках.

При гиперкинетической форме дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированны.

Произносительная сторона речи: голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе, модуляционные возможности в ограниченных пределах возможны. Выразительная окраска речи зависит от характера синергии фонаторной и дыхательной мускулатур.

Спастико – ригидная форма дизартрии характеризуется появлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельности по типу экстрапирамидного расстройства. Клинически это выражается в повышении позных реакций, мышечного тонуса, все мышцы сокращены.

При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, так как повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Постоянны жевательно – сосущие глотательные движения.

Дети с данной формой дизартрии могут сидеть только в фиксированном стуле, себя совершенно не обслуживают, у них резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях.

Процесс приема пищи характеризуется особенностью – жевание большей частью заменяется сосанием.

При этой форме дизартрии у детей резко выражены рефлексы орального автоматизма. Во время артикуляционной деятельности сама амплитуда движений постепенно снижается, доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после вдоха и паузы ребенок продолжает говорить, до нового спазма.

Произносительная сторона речи: голос глухой, напряженный, амплитуда голосовых модуляций снижается до нуля, сила голоса ослаблена, темп быстрый, речь резко отрывиста.

Атаксическая форма дизартрии

Она проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях артикуляционных движений. Данные расстройства артикуляционных движений проявляются в том, что ребенок не может точно выполнить артикуляционное движение, он теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность попадания в место смыкания.

Такое многообразие речедвигательной патологии свидетельствует о распространенности поражений мозга у детей.

В) Классификация с учетом степени понятности речи окружающим.

1. Легкая степень – нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом, в процессе обследования ребенка.

2. Средняя степень – нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна окружающим.

3. Тяжелая степень – речь понятна близким ребенка, частично окружающим.

4. Анартрия ( грубое нарушение речи) – отсутствие речи или речь почти не понятна близким ребенка.

Корковая дизартрия представляет большие трудности для выделения и распознавания. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как, прежде всего, нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание. Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесений, но с трудом автоматизируются в речи.