Керівництво Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування непритомності.

Визначення непритомності

Непритомність - транзиторна втрата свідомості (ТВС) внаслідок тимчасової глобальної церебральної гіпоперфузії з швидким початком, короткочасним перебігом і мимовільним повним відновленням. Це визначення непритомності відрізняється від інших раніше опублікованих, так як включає причину несвідомого стану, тобто транзиторну глобальну церебральну гіпоперфузію. Без цього доповнення визначення непритомності було б набагато ширше і включало б такі розлади, як епілептичні напади і струс мозку, тобто охоплювало всі порушення, що характеризуються самостійно купірується втратою свідомості (ПС), незалежно від механізму її розвитку. (Рис).

При деяких формах непритомність може мати продромальний період, що характеризується появою різних симптомів, наприклад запаморочення, нудоти, пітливості, загальної слабкості, порушення зору. Але все ж у багатьох випадках ПС виникає без будь-яких попередніх сімптомов.Длітельность ПС оцінити складно. Як правило ПС короткочасна: повна ПС при непритомності длтітся не більше 20 с. Тим не менше в деяких випадках непритомність може тривати довше, аж до декількох хвилин. У таких випадках провести диференціальну діагностику між непритомністю і іншими причинами ПС важко. По закінченні непритомності належну поведінку та орієнтація, як правило, негайно відновлюються. Вважається, що ретроградна амнезія не типова для непритомності. Проте в даний час показано, що вона зустрічається набагато частіше, ніж вважалося раніше, особливо серед літніх людей. Іноді після закінчення періоду відновлення хворий може відчувати загальну слабкість.

Класифікація непритомності.

З причини розвитку ТПС підрозділяється на травматичну і нетравматичну. Як правило, до ПС призводить струс мозку. Наявність травми в анамнезі хворого рідко утрудняє постановку такого діагнозу. Нетравматичне ТПС підрозділяється на непритомність, епілептичні напади, психогенний псевдообморок та інші рідкісні причини.

Таблиця 1. Стани, які помилково діагностують як непритомність.

Розлади з частковою або повною ВС, не викликаної глобальною церебральною гіпоперфузією:.

Эпілепсія Метаболічні розлади, включаючи гіпоглікемію, гіпоксію, гіпервентиляцію з гіперкапнією Інтоксикація Вертебробазилярна ТІА

Стани без порушення свідомості:

Катаплексія Дроп-атаки («синдром падаючої краплі») Падіння Функціональный (психогенный) псевдообморок ТІА каротидного происхождения

До останніх відносяться або ті, які зустрічаються рідко (наприклад катаплексія), або ті, які нагадують інші форми ТПС лише при рідкісних обставинах (наприклад надмірна денна сонливість).

Певні розлади можуть нагадувати непритомність (табл. 1). У деяких випадках дійсно відбувається ВС, але механізмом її розвитку не є глобальна церебральна гіпоперфузія. Прикладами є епілепсія, деякі метаболічні порушення (включаючи гіпоксію і гіпоглікемію), інтоксикація, вертебробазилярна транзиторна ішемічна атака (ТІА). При інших розладах ВС удавана; це має місце при катаплексіі, дроп-атаках, падінні, психогенні псевдообмороке і ТІА каротидного походження. У цих випадках диференціальна діагностика непритомності, як правило, очевидна, хоча іноді можуть виникати труднощі через недостатнє зібраного анамнезу захворювання.

У таблиці 2 наведена патофізіологічна класифікація основних причин непритомності з особливою увагою на великі групи захворювань зі схожою маніфестацією.

Таблиця 2. Класифікація непритомності.

Рефлекторна (нейрогенна) непритомність Вазовагальна: – викликана емоційним напруженням: страх, біль і т.д.; – викликана ортостатичною напругою. Ситуаційна: – кашель, чхання; – гастроінтестинальна стимуляція (ковтання, дефекація, вісцеральна біль); – після сечовипускання; – після прийому їжі; – інші (наприклад, сміх, гра на духових інструментах, підйом вантажів). Сінокаротідна несвідомість. Атипові форми (без явних провокуючих факторів і / або з атиповими проявами)

Непритомність внаслідок ортостатичної гіпотензії Первинна вегетативна недостатність: – чиста вегетативна недостатність, множинна системна атрофія, хвороба Паркінсона з вегетативною недостатністю, деменція з тільцями Леві. Вторинна вегетативна недостатність: – цукровий діабет, амілоїдоз, уремія, ушкодження спинного мозку. Ортостатична гіпотензія, спричинена препаратами, такими як: – алкоголь, вазодилататори, діуретики, фенотіазини, антидепресанти. Зменшення об'єму циркулюючої крові: – кровотеча, діарея, блювання та ін.

Кардіогенна (кардіоваскулярна) непритомність Аритмия как первичная причина: Брадикардія -дисфункція синусового вузла (у тому числі синдром брадикардії / тахікардії); - порушення АВ-прохідності; - порушення роботи імплантованих пристроїв. Тахікардія - суправентрикулярна; - шлуночкова (ідіопатична, вторинна внаслідок структурних захворювань серця або каналопатій). Лікарсько-індукована брадикардія та тахіаритмія Структурні захворювання Кардіальні - захворювання клапанів серця, гострий інфаркт міокарда, ішемія, гіпертрофічна кардіоміопатія і ін. Інші - емболія легеневої артерії, легенева гіпертензія, гостра розшарування аорти та ін.

Як було сказано раніше, в основі непритомності лежить зменшення глобального церебрального кровотоа, що є наслідком зниження системного артеріального тиску (АТ) в результаті дії різних патофізіологічних механізмів. Було показано, що раптове припинення мозкового кровотоку на 6-8 с достатньо для того, щоб викликати повну ПС. Результати спостережень із застосуванням тілт-тесту свідчать про те, що зниження систолічного АТ ˂ 60 мм рт. ст. пов'язане з розвитком непритомності. Відомо, що системний артеріальний тиск визначається серцевим викидом і загальним переферического судинним опором; зниження кожного з них може викликати непритомність. Як правило, присутня комбінація обох компонентів підтримання системного АТ, незважаючи на те що один з них може значно превалювати.