Практичні рекомендації по догоспітальному та ранньому госпітальному лікуванню хворих з синдромами гострої серцевої недостатності

Передмова

Рекомендації по догоспітальному та ранньому госпітальному (перші 6-12 годин після надходження в стаціонар) лікування хворих з синдромами гострої серцевої недостатності є неповними. Керівництва Американської колегії кардіологів / Американської асоціації кардіологів та Європейського товариства кардіологів включають лікування хворих з гострою серцевою недостатністю, однак так і не був опублікований консенсус по раннього лікування в першу чергу тому, що було проведено мало досліджень раннього лікування. У даній статті зібрані практичні рекомендації по догоспітальному та ранньому госпітальному лікуванню хворих з синдромами гострої серцевої недостатності, розроблені за результатами зборів експертів в області кардіології, медицини катастроф та медицини інтенсивної терапії з Європи та Сполучених Штатів.

Рекомендації основані на унікальній клінічної класифікації, в якій враховуються початкове систолічний артеріальний тиск та інші симптоми:

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску> 140 мм рт. ст.;

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску 100_140 мм рт. ст.;

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску <100 мм рт. ст.;

- Диспное та / або застій при систолічному артеріальному тиску з ознаками гострого коронарного синдрому;

- Ізольована правошлуночкова недостатність.

Ці практичні рекомендації не призначені для заміни існуючих керівництв. Швидше, вони повинні послужити інструментом для полегшення реалізації керівництв при наявності даних і надати пропоновані підходи до лікування при відсутності формальних настанов та остаточних доказів.

Введення

Синдром гострої серцевої недостатності (CГСНа) визначається як поступове або швидке зміна ознак і симптомів серцевої недостатності, що викликає необхідність невідкладної терапії. Цей синдром є комплексним, поліетіологічним і охоплює кілька нозологій [1].

Великі клінічні дослідження хронічної серцевої недостатності дозволили визначити способи лікування, що поліпшують результат хвороби. При правильному застосуванні цих видів терапії можна знизити смертність та захворюваність. В результаті були розроблені практичні керівництва та показники ефективності лікування хронічної серцевої недостатності.

Навпаки, існує дуже мало ефективних методів лікування CГСН, що обумовлюють поліпшення результату хвороби. Ця проблема може бути частково викликана тим фактом, що за останні два десятиліття було проведено всього кілька великих рандомізованих досліджень CГСН. Більшість досліджень CГСН обмежувалися невеликою кількістю пацієнтів або участю одного центру. Проведені дослідження з достатньою статистичною потужністю показали нейтральне або негативний вплив на результат хвороби. Винятком стало REVIVE II, в якому показано поліпшення клінічного стану пацієнтів, рандомізовано отримували левосимендан [2_5]. Іншим потенційним поясненням відсутності клінічного результату є те, що лікування CГСН могло починатися надто пізно, в результаті ставало неефективним. Наприклад, у дослідженні OPTIME_CHF пацієнтів могли рандомізувати протягом 48 годин після надходження в стаціонар [2].

Тільки недавно почали з'являтися керівництва з лікування CГСН [6, 7]. Однак у них не міститься інформації щодо раннього лікування, яке визначається як догоспітальний етап і перші 6-12 год після надходження в стаціонар [6, 7].

Комітети по складанню керівництв часто неохоче надають специфічні і практичні рекомендації щодо раннього лікування через недостатню кількість великих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень у цій сфері. Керівництва Американської асоціації з серцевої недостатності та Європейського товариства кардіологів (розроблені Європейським товариством інтенсивної терапії) містять окремі рекомендації по гострої серцевої недостатності, проте багато з них віднесені до рівня доказовості C, що говорить про злиднях даних існуючих клінічних досліджень, які б підтверджували рекомендації [6 , 7]. Експерти з кардіології, медицині катастроф та інтенсивної терапії з країн Європи та Сполучених Штатів Америки зібралися в червні 2006 р. для розробки практичних рекомендацій по догоспітальному та раннього лікування CГСН. Міждисциплінарність і міжнародний характер цієї групи підвищує можливість застосування цих рекомендацій. Тепер вже існують дані, що підтверджують гіпотезу про те, що раннє і агресивне лікування в перші 6-12 год після прояву може дати більш сприятливі результати. Тому ми вирішили, що докладні практичні рекомендації щодо лікування пацієнта на цьому ранньому етапі будуть корисні для практикуючих лікарів. Ці практичні рекомендації не призначені для заміни існуючих керівництв. Швидше, вони повинні послужити інструментом для полегшення реалізації керівництв при наявності даних і надати пропоновані підходи до лікування у вигляді рекомендацій групи експертів при відсутності формальних настанов та остаточних доказів.

Обгрунтування раннього лікування

Рекомендації групи:

Всім хворим CГСН необхідно забезпечити адекватне цільове лікування, яке слід розпочати якомога швидше. У деяких випадках це може відбутися або вдома, або в машині швидкої допомоги. Протипоказань для цієї концепції не існує.

Дані реєстру ADHERE показують, що лікування CГСН часто починається більш ніж через 8 годин після прояви. Середній час до внутрішньовенного введення діуретиків становить 8,1 год, а до внутрішньовенної вазоактивний терапії - 22,8 год [8, 9]. Патопсихологічні механізми, пов'язані з CГСН, включаючи активовані нейрогормони, підвищений тиск наповнення або ішемію, можуть мати негативний вплив на результат хвороби [10]. Ранній початок відповідної терапії може бути способом протидії цим негативним ефектам, перш ніж відбудеться незворотнє ураження.

Кількість рандомізованих контрольованих випробувань, в яких порівнювалася б раннє і відкладене початок терапії при CГСН, є недостатнім. Однак у деяких пацієнтів із загрозливим життя станом (набряк легенів або кардіогенний шок) необхідність негайного лікування очевидна. Крім того, ретроспективний аналіз баз даних регістра CГСН і досліджень, проведених по іншим гострим станам, говорять про те, що ранній початок лікування може бути пов'язано з поліпшенням результату хвороби.

Ретроспективний аналіз ADHERE дозволив оцінити зв'язок між наслідками хвороби і часом початку вазоактивний терапії [11, 12]. Автори спостерігали практично рівномірний розподіл пацієнтів, які отримували вазоактивні засоби у відділенні невідкладної допомоги (n = 4096), в порівнянні зі стаціонарним відділенням (n = 3499). Середній час до початку вазоактивний терапії у відділенні невідкладної терапії становило 1-2 год порівняно з 20_22 год, коли вона проводилася після госпіталізації. Раннє введення препарату у відділенні невідкладної терапії було пов'язано з більш коротким середнім часом перебування в стаціонарі (4,5 дня в порівнянні з 7 днями, p <0,0001) і більш низьким показником госпітальної летальності (4,3% в порівнянні з 10, %, p <0,0001) [11].

Nguyen і співавт. [13] провели проспективне дослідження впливу втручань у відділенні невідкладної терапії на фізіологічні показники 81 пацієнта, стан яких було важким, що вимагала госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Дані цього дослідження показали, що втручання у відділенні невідкладної терапії може вплинути на прогресування критичних станів. Аналогічні дослідження за участю хворих з важкою формою сепсису або септичним шоком також показали поліпшення результатів хвороби при ранній цільової терапії [14].

Ці та інші дані говорять про те, що ранній початок лікування CГСН може бути ключовим чинником у підвищенні результатів хвороби серед критично хворих пацієнтів. [14, 15]. Для повного вивчення цієї гіпотези потрібні рандомізовані контрольовані випробування.