Амоксициллин

Производное ампициллина с улучшенной фармакокинетикой (Табл. 26.2). Наиболее часто применяемый в мировой практике пероральный антибиотик. По спектру активности близок ампициллину, лучше действует на пневмококк и Helicobacter pylori.

Фармакокинетика. При приеме внутрь всасывается быстрее и в 2-2,5 раза лучше, чем ампициллин. Биодоступность (до 95%) не зависит от пищи. Создает более высокие и более стабильные концентрации в крови и бронхолегочном секрете. Активно секретируется с желудочным соком и создает в нем высокую концентрацию. В нижних отделах ЖКТ концентрации препарата низкие (не применяется при кишечных инфекциях). Экскретируется с мочой. T_1/2 1-1,3 ч.

Нежелательные реакции. См. ампициллин. Диарея возникает значительно реже.

Показания к применению. См. ампициллин, эрадикация H. pylori, клещевой боррелиоз, профилактика бактериального эндокардита и сибирской язвы. В стоматологии широко применяется при одонтогенных и пародонтальных инфекциях, верхне-челюстном одонтогенном синусите.

Таблица 26.2. Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина

	Ампициллин	Амоксициллин
Активность против:
пневмококка	++	+++
H. pylori	+	+++
Путь введения	Внутрь, в/м, в/в	Внутрь
Всасывание в ЖКТ	40%	75-95%
Влияние пищи на биодоступность	 в 2 раза	Не влияет
Уровень в мокроте	Низкий, нестабильный	Высокий, стабильный
Нежелательные реакции	Диарея (часто)	Диарея (редко)

Антисинегнойные пенициллины

Главной особенностью карбоксипенициллинов (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллинов (азлоциллин, пиперациллин) долгое время была активность против P. aeruginosa. В их спектр активности также входят энтеробактерии: кишечная палочка, протей и др., грам(+) кокки. Все антисинегнойные пенициллины разрушаются -лактамазами, в том числе стафилококковыми. Применяются только парентерально.

В настоящее время в связи с высоким уровнем вторичной резистентности P. aeruginosa эти препараты утратили свое значение. В стоматологической практике практически не используются.

Нежелательные реакции. См. бензилпенициллин. Могут вызывать нарушение агрегации тромбоцитов и электролитные сдвиги (гипернатриемию, гипокалиемию).

Ингибиторозащищенные пенициллины

Основным механизмом резистентности бактерий к -лактамам является выработка ими -лактамаз, которые разрушают -лактамное кольцо. Этот защитный механизм является одним из ведущих для грам(+) кокков, грам(-) бактерий (E. coli, Klebsiella spp.), анаэробов (B. fragilis и др.). Клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам, тазобактам ингибируют -лактамазы. На их основе созданы комбинированные препараты, получившие название ингибиторозащищенных пенициллинов.

Амоксициллин/клавуланат

Состоит из амоксициллина и клавуланата калия. Соотношение компонентов в препаратах для приема внутрь составляет 2:1, 4:1 и 8:1, для парентерального введения – 5:1.

Спектр активности. Действует на все микроорганизмы, чувствительные к амоксициллину, а также на грам() флору, которая продуцирует -лактамазы (H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiella и др.) и практически все анаэробы, включая B. fragilis.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается при приеме внутрь, пища практически не влияет на биодоступность. Хорошо распределяется в организме и создает высокие концентрации в тканях и секретах, включая легкие, среднее ухо, синусы. Выводятся почками. T_1/2 - 1,2 ч.

Нежелательные реакции. См. амоксициллин. За счет присутствия клавуланата возможно появление диспепсических расстройств, повышение активности трансаминаз.

Показания к применению. См. амоксициллин. Кроме этого: нозокомиальная пневмония, интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, желчевыводящих и мочевыводящих путей, сепсис, периоперационная антибиотикопрофилактика.

В стоматологии используется при инфекциях челюстно-лицевой области и шеи (гнилостно-некротическая флегмона лица и шеи, флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи), при осложнениях одонтогенных инфекций.

АМПИЦИЛЛИН/СУЛЬБАКТАМ

Состоит из ампициллина и сульбактама в соотношении 2:1. Практически не отличается по антимикробному спектру от амоксициллина/клавуланата, имея аналогичные показания.

ПИПЕРАЦИЛЛИН/ТАЗОБАКТАМ

Состоит из пиперациллина и тазобактама в соотношении 8:1. Активен против P. aeruginosa, многих нозокомиальных штаммов энтеробактерий, анаэробов. Вводится только в/в. Применяется при нозокомиальных инфекциях.

Комбинированные пенициллины

АМПИЦИЛЛИН/ОКСАЦИЛЛИН

Комбинация ампициллина и оксациллина в соотношениях 1:1 (для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения). Устаревший препарат.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Достоинством цефалоспоринов является бактерицидное действие, низкая токсичность. В зависимости от спектра активности цефалоспорины разделяются на четыре поколения (табл. 26.3)

Таблица 26.3. Классификация цефалоспоринов

	ПОКОЛЕНИЯ
	I	II	III	IV
Парентеральные	Цефазолин	Цефуроксим	Цефотаксим	Цефепим
			Цефтриаксон
			Цефтазидим
			Цефоперазон
			Цефоперазон/сульбактам
Пероральные	Цефалексин	Цефуроксим аксетил	Цефиксим
		Цефаклор	Цефтибутен

Таблица 26.4. Сравнительный спектр активности цефалоспоринов

	КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ АКТИВНОСТЬ
	I	II	III	IV
Возбудители
Streptococcus spp.	++	++	+++	+++
S. pneumoniae	+	+	+++	+++
Staphylococcus spp. (PRSA)	+++	+++	++	+++
H. influenzae	-	++	+++	+++
M. catarrhalis	-	++	+++	+++
E. coli	+	++	+++	+++
P. mirabilis	+	++	+++	+++
Klebsiella spp.	-	+	+++	+++
Shigella spp., Salmonella spp.	- -	+ +	+++ +++	+++ +++
Pseudomonas aeruginosa*	-	-	++	++
Анаэробы	-	-	-	-

* Активен цефтазидим, цефоперазон, цефепим

Нежелательные реакции. В целом цефалоспорины хорошо переносятся. Иногда могут наблюдаться аллергические реакции – крапивница, кореподобная сыпь, лихорадка и др. Риск их развития, особенно на цефалоспорины I поколения, повышен у пациентов с аллергией на пенициллины. Перекрестная аллергия встречается в 5-10% случаев. При наличии в анамнезе аллергических реакций немедленного типа (крапивница, анафилактический шок и др.) на пенициллины цефалоспорины I поколения применять не следует. В сомнительных случаях можно начинать лечение с приема пробной дозы перорального препарата. Могут отмечаться лейкопения, повышение активности трансаминаз, симптомы со стороны ЖКТ (боли, тошнота, рвота, диарея).