1.6 Биоэтические аспекты в наркологии

Проблемы медицинской этики и деонтологии в сфере наркологии в Украине практически не разрабатываются, причем это также связано со специфическим отношениям к наркологическим пациентам, существующим как среди обывателей, так и среди профессиональных наркологов. Немногие работы по биоэтике и медицинской деонтологии, которые имеются в отечественной литературе, ориентированы на больных различного клинического профиля, но совершенно не замечают наркологических больных. Полагаем, что это есть результат не столько стигматизации, поскольку общество терпимо (по крайней мере, к больным алкоголизмом), сколько завуалированный отказ наркологическим пациентам в праве считаться медицинскими пациентами. Понятно, что в этом случае ставится под сомнение сам факт возможности обсуждения медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологического профиля, которым фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений.

«Алкоголик» и «наркоман» формально признаются больными, но в то же время они как бы и не больные, поскольку, с точки зрения обывателя, они сами виноваты в своей болезни, ведь прием психоактивных веществ осуществляется ими добровольно. Если же к этому соображению добавить то, что от приема психоактивных веществ они «получают удовольствие», то действительно начинает казаться, что они должны и отвечать за свою вину, одни нести на себе весь груз последствий своего поведения. Отсюда «алкоголик» или «наркоман» если и признается больным, то уж, по крайней мере, не таким, как другие «законные» больные, а как условно больные или больные какого-то второго сорта и применение к ним общемедицинских этических норм выглядит неадекватным или нецелесообразным. Что же касается лиц, имеющих иные нехимические виды патологических зависимостей (гемблинг – зависимость от азартных игр, компьютерная или Интернет-зависимость, нервная булимия и др.), то вопрос решается еще более сложно, нередко авторы из числа социологов или социальных психологов категорически отказываются признать таких людей страдающими клиническими расстройствами, но говорят только о проблемах личностной ответственности и необходимости использования немедицинских моделей помощи.

В обществе в отношении наркологических больных и лиц с зависимостями сформирован этический нигилизм, в этом случае любая этическая норма берется под сомнение, приобретает относительный характер в применении к этой группе пациентов, а вместо профессиональной этической нормы во главу угла ставится понятие целесообразности. Трактовка последнего может быть весьма волюнтаристической, и, как правило, интересы пациента вторичны, поскольку он сам признается виновником собственного состояния и потому недостойным жалости и снисхождения. Но если мы вспомним, что многие другие болезни также являются в значительной мере результатом патогенного поведения человека, будь то его неосторожность или рискованность, легкомыслие или сознательный отказ следовать рекомендациям о здоровом образе жизни? Соответственно, и большинство заболевших в той или иной степени определенно «виноваты» в своей болезни. Равным образом нарушения лечебного режима не является прерогативой только наркологических пациентов. По поводу аргумента удовольствия от болезни нельзя не вспомнить частые случаи рентных установок многих больных самого широкого нозологического спектра, хорошо известных работникам МСЭК.

Однако представление о наркологических больных, как «ненастоящих», больных второго сорта продолжает сохраняться и распространено не только в обывательской среде, но и среди психиатров-наркологов. Рейтинг наркологов, как врачей, пользующих второсортный контингент больных, в обществе довольно низок. Связано это также и с частыми неуспехами в их работе, поскольку высоко эффективных методов избавления человека от пагубных пристрастий пока нет. Кроме того, из-за социального неблагополучия пользуемого наркологами контингента сложился определенный стереотип представлений о наркологической службе как предназначенной не столько для лечения больных и реинтеграции их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции. Таким образом, можно утверждать, что здесь тоже имеет место навязывание врачам несвойственной им функции социального контроля, как это немногим ранее было широко распространено (а в нашей стране привычно и сейчас) в психиатрии.

Позиция слуги общественных интересов, а не интересов больного пагубно влияет на выполнение собственно лечебных функций врачами и профильными учреждениями, приводя к снижению требований к себе, к привычно пессимистической оценке перспектив лечения. Установка: «не вылечим, но хотя бы изолируем на время, поможем семье» ведет к терапевтическому нигилизму, низкой эффективности лечения и накоплению наркологических проблем среди населения. Возникает замкнутый круг. Поэтому с полной уверенностью можно утверждать, что изменение этической позиции по отношению к наркологическим пациентам может быть существенным резервом повышения эффективности наркологической помощи.

Если рассмотреть феномен явного или плохо скрываемого отказа от признания алкоголизма и наркомании болезнями в прямом смысле этого слова подробнее, то именно он объясняет привычное состояние наркологической помощи в нашей стране до недавнего времени. Основным звеном ее были наркологические отделения при промышленных предприятиях и лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) системы МВД, где совершенно откровенно проводился принцип перевоспитания обязательным (принудительным) трудом, но никак не лечения. Наркологический больной уравнивался тем самым не с соматическим или психически больным, а с правонарушителем. Действительно, режим пребывания пациента в ЛТП был близок к режиму исправительно-трудовых учреждений, а правовой статус лиц, находящихся в ЛТП, был во многом схож со статусом правонарушителя, а возможно и хуже, так как наркологические больные не могли даже обжаловать решение суда о направлении их в ЛТП и сроках пребывания там; постановление суда не могло быть опротестовано даже в порядке прокурорского надзора.

Многие годы «Основами законодательства СССР о здравоохранении» (1969) алкоголизм и наркомании признавались, наряду с карантинными инфекциями, лепрой и некоторыми другими заболеваниями, - представляющими опасность для окружающих. При этом провозглашалось, что законодательством СССР и союзных республик могут устанавливаться случаи и порядок принудительной госпитализации и лечения лиц, страдающих этими заболеваниями. В развитие этих положений статья 58 Закона РСФСР «О здравоохранении» (1971) предусматривала обязательный диспансерный учет и обязательное лечение больных наркоманиями и алкоголизмом, а также их принудительное лечение в ЛТП. Кроме того, Инструкция Минздрава СССР «О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан» (1979) предусматривала, что обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну могла распространяться на больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями только в тех случаях, когда больные критически относятся к своему состоянию, имеют твердые установки на лечение и аккуратно выполняют все врачебные назначения. Естественно, что при невыполнении больными этих условий врачи освобождались от обязанности хранить врачебную тайну. Больные наркологического профиля не имели права на получение листка временной нетрудоспособности по основному заболеванию. Что касается инвалидности по основному заболеванию, то получение ее для наркологического больного и по сей день остается практически нереальным. Финансирование и материальное обеспечение наркологической службы осуществлялось по остаточному принципу, за исключением, может быть, коротких периодов антиалкогольных кампаний.

Нормативная политика государства в основном была ориентирована на ограждение общества от этих больных. Борьба с алкоголизмом и наркоманиями, по сути, принимала форму борьбы с больными алкоголизмом и наркоманиями. Правовое положение наркологических больных в сфере оказания им медицинской помощи характеризовалось практически одними обязанностями, начиная с обязанности терпеть пренебрежение персонала общемедицинских учреждений, находиться на учете в наркологическом диспансере, терпеть унижение каждого публичного вызова к врачу-наркологу и кончая беспрекословным согласием с навязанной им формой лечения. Такое положение дел определяло массовые нарушения этических норм по отношению к этим больным, что нередко пытались оправдать криминализованностью и антисоциальностью самого контингента. Но если таким образом оправдывать нарушение этических принципов, то предела нарушениям не будет и сама врачебная этика становится виртуальной.

При сопоставлении с опытом зарубежных стран, где наркологические службы находятся на ином уровне развития, можно увидеть, что каждая страна и общество проходят несколько стадий отношения к наркологическим пациентам. Первый этап - морализаторский, где вопрос лечения еще не стоит. Далее, по мере осознания болезненной природы стойких химических зависимостей, возникает противоречивое отношение, когда по крайней мере часть специалистов признает данных пациентов больными, но такая точка зрения встречает противодействие в обществе. На смену амбивалентному отношению необходимо приходит собственно медицинский подход к лечению, который, впрочем, совершенно не отрицает роли социальных и психологических факторов в генезе зависимости.

Шагом вперед явился Закон Украины «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», действующий с 1992 г. Он предусматривает обширный перечень прав психически больных, соблюдение которых гарантировано правом гражданина на обжалование действий по оказанию ему психиатрической помощи непосредственно в суде и прокуратуре. И хотя в Законе не говорится отдельно о наркологических больных и наркологической помощи, на больных наркологического профиля распространяются все его положения о правах больных с психическими расстройствами, и врачи психиатры-наркологи должны с этим считаться.