Непрямые фибринолитики (тромболитики)

Особенностью этих препаратов является их высокое сродство к фибрину и при этом незначительное повышение общей фибринолитической активности крови. В последние годы получены хорошие клинические данные при лечении этими препаратами инфаркта миокарда, тромбоза легочной артерии, периферических сосудов.

Тканевой активатор плазминогена. ТАП получают биотехнологическим рекомбинантным путем, управляя синтезом ДНК-РНК определенного штамма кишечной палочки. Он относится к сериновым протеазам. В отсутствие фибрина, например в циркулирующей плазме, ТАП практически не взаимодействует с плазминогеном. В присутствии плазмина процесс активации плазминогена возрастает на 20-30%, индуцируя превращение плазминогена в плазмин, что, в результате, приводит к расщеплению фибринового сгустка. Вероятно фибрин является кофактором активации плазминогена ТАП. Очевидно, что процесс расщепления фибрина происходит на тромбе и внутри его без системного фибринолиза, как при применении стрептокиназы и урокиназы, что определяет меньшее количество геморрагических осложнений ТАП.

На основе ТАП созданы препараты эминаза, активаза, альтеплаза, ретеплаза. Препараты имеют короткий период полувыведения 3,5-4,5 минут метаболизируются в основном в печени и быстро удаляются из кровотока.

Применяют препараты в первую очередь при инфаркте миокарда. В течение 12 часов после появления симтоматики альтеплазу вводят по схеме: 10 мг в виде болюса внутривенно за 1-2 минуты; 50 мг в виде внутривенной инфузии за первый час, с последующим введением по 10 мг за каждые 30 мин до общей дозы 100 мг.

Для больных с инфарктом миокарда до 6 часов от начала симптомов используется ускоренная схема (90 минут) введения препарата из расчета 0,75 мг/кг массы тела.

Одновременно с введением ТАП или препаратов созданных на его основе рекомендовано назначить как можно раньше от момента появления симптоматики и продолжать прием в течение нескольких месяцев в дозе 160-300 мг/сут.

Гепарин вводят перед началом тромболитической терапии внутривенно, болюсом 5000 МЕ, затем переходят на поддерживающую инфузию 1000 МЕ/ч, под контролем времени свертываемости крови (это значение должно быть в 1,5-2 раза выше исходных показателей). Однако следует помнить, что такие сочетания повышают вероятность возникновения кровотечений.

Основное побочное действие ТАП- геморрагии. Благодаря короткому периоду полураспада и минимальному влиянию на свертывающую систему крови, заместитетльная терапия коагуляционными факторами не требуется. Достаточно прекращения введения тромболитика, отмены антиокоагулянта и сдавления кровоточащего сосуда. Однако при возникновении тяжелого кровотечения рекомендовано назначение свежезамороженной плазмы или свежей цельной крови. Иногда возникают нарушения сердечного ритма, требующие применения антиаритмических средств.К абсолютным противопоказаниям к тромболитической терапии относятся кровотечения из внутренних органов, кровоизлияние в мозг в предыдующие 2 месяца и острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения.

Относительными противопоказаниями служат хирургические вмешательства, биопсия органов, язвенная болезнь, тяжелая травма и гипертензия.