Показания к применению и дозировка антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия широко используются для лечения и профилактики тромбообразования. Поскольку они имеют большой латентный период действия, то, в отличие от гепарина, не применяются для быстрого снижения свертываемости крови. Применяют антикоагулянты по следующим показаниям: для предупреждения тромбообразования при инфаркте миокарда и стенокардии; для лечения цереброваскулярных синдромов, лечения и профилактики тромбофлебитов; профилактики тромбообразования при ревматических пороках сердца, осложенных нарушениями ритма; для предупреждения тромбообразования при облитерирующем эндартериите и т.д.

Лечение начинают с высокоэффективных “ударных” доз, которые вызывают резкое угнетение синтеза факторов свертывания крови и ускоряют развитие гипопротромбинемии. После снижения уровня протромбина до 40-50% лечение продолжают малыми дозами. Ориентировочные начальные и поддерживающие дозы антикоагулянтов представлены в таблице. Естественно, что диапазон доз может варьировать при лечении определенных заболеваний у конкретных больных.

Суточная доза первых дней лечения и последующие поддерживающие дозы определяются не только активностью и фармакинетическими свойствами препарата, они во многом зависят от характера заболевания и индивидуальной чувствительности больного. При назначении антикоагулянтов непрямого действия чрезвычайно важным является соблюдение следующих принципов антикоагулянтной терапии:

- раннее начало лечения антикоагулянтами;

- назначение их в оптимальных дозах. При субдозировке возможно возникновение тромбоэмболии венозных и артериальных сосудов и, в частности, легочных;

- необходим постоянный контроль за свертываемостью крови, который осуществляется по изменениям параметров тромбоэластограммы, протромбинового времени или протромбинового индекса. Дозы антикоагулянтов подбирают таким образом, чтобы индекс протромбина снизился до 40-60% и длительно удерживался на этом уровне;

- при отмене антикоагулянтов непрямого действия постепенно уменьшают их дозы и увеличивают интервалы между приемами. Внезапная отмена препарата может вызвать резкое и быстрое компенсаторное повышение концнтрации протромбина и других факторов свертывания крови и вызвать тромбоэмболические осложнения;

- целесообразно комбинировать антикоагулянты непрямого действия с гепарином.

Таблица

Дозировка антикоагулянтов непрямого действия

Препараты	Начальная доза (мг/сут)	Поддерживающая доза (мг/сут)
Варфарин	10	5-7
Фенилин	100-200	25-200
Неодикумарин	600-900	200-300
Фепромарон	30-50	5-10

Факторы и фармакологические вещества, изменяющие эффект антикоагулянтов непрямого действия

Можно выделить два основных способа взаимодействия антикоагулянтов с другими лекарственными средствами и факторами: 1) изменение фармакокинетики антикоагулянтов; 2) изменение продукции, дейтсвия и метаболизма факторов свертывания крови.

Таблица 2

Фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия

пероральных антикоагулянтов

Повышение протромбинового Времени		Снижение протромбинового времени
Фармакокинетические	Фармакодинамические		Фармакокинетические	Фармакодинамические
Амиодарон	Препараты		Барбитураты	Препараты
Циметидин	Аспирин (высокие дозы)		Холестирамин	Диуретики
Дисульфирам			Рифампин	Витамин К
Метронидазол1	Цефалоспорины (третье поколение)			Факторы организма
Миконазол1				Наследственная Резистентность Гипотироидизм
Финилбутазон1	Гепарин
Сульфинпиразон1	Факторы организма
Триметопримсуль- фатоксазол	Заболевания печени Гипертироидизм